王 威，夏 輝

武漢市第一醫(yī)院肝膽外科，武漢 430022

脾臟是人體最大的免疫器官，其實(shí)質(zhì)主要包括白髓、紅髓與邊緣區(qū)三個(gè)部分，分別是機(jī)體發(fā)生特異性免疫反應(yīng)、免疫細(xì)胞產(chǎn)生吞噬作用、脾內(nèi)捕獲與識(shí)別抗原并誘發(fā)免疫應(yīng)答的主要場(chǎng)所。由于脾臟血管網(wǎng)絡(luò)走行復(fù)雜，但其生物結(jié)構(gòu)質(zhì)地較為脆弱，在外力作用下極易損傷甚至破裂，如不及時(shí)救治可能發(fā)生出血性休克而致死[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，創(chuàng)傷性脾破裂占腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的26%～40%，且近年來(lái)有逐步上升趨勢(shì)[2-3]。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，脾臟屬于非必須生命器官，故對(duì)創(chuàng)傷性脾破裂可考慮手術(shù)切除脾臟。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)脾臟具有造血、儲(chǔ)血及濾血等作用，在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤及抗感染等生理功能中發(fā)揮著重要作用，脾臟切除不僅創(chuàng)傷大，且將導(dǎo)致術(shù)后免疫功能急劇下降，增加全脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染(overwhelming post-splenectomy infection，OPSI)等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，目前多主張對(duì)一般情況良好、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者謹(jǐn)慎采取保脾術(shù)治療，但由于脾臟血運(yùn)豐富，即便是保脾術(shù)也具有較高的出血及OPSI風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后免疫功能康復(fù)甚至危及生命[5]。射頻消融術(shù)是一種物理凝固技術(shù)，可通過(guò)熱效應(yīng)固化組織而發(fā)揮止血目的，近年來(lái)其在外科領(lǐng)域取得了較大進(jìn)展[6]。本研究2017年1月—2020年6月嘗試在創(chuàng)傷性脾破裂患者的保脾術(shù)中應(yīng)用射頻消融技術(shù)，獲得良好效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲，能夠耐受麻醉及手術(shù)；(2)具有明確腹部創(chuàng)傷史，經(jīng)超聲和(或)CT檢查證實(shí)為創(chuàng)傷性脾破裂；(3)閉合性腹部創(chuàng)傷；(4)受傷至手術(shù)時(shí)間≤72h；(5)經(jīng)對(duì)癥治療后生命體征平穩(wěn)，能夠耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重合并傷，如多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑亍⒓顾钃p傷；(2)合并其他腹腔臟器損傷、病理性脾臟而接受手術(shù)治療及非創(chuàng)傷原因所致脾破裂；(3)遲發(fā)性脾破裂；(4)嚴(yán)重脾損傷，需行脾臟切除術(shù)；(5)合并嚴(yán)重腹腔感染；(6)合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎等器質(zhì)性疾病、血液系統(tǒng)疾??；(7)既往腹部手術(shù)史；(8)長(zhǎng)期使用免疫抑制劑。

本組80例患者，男性58例，女性22例；年齡22～49歲， 平均39.4歲；致傷原因：道路交通傷31例，高處墜落傷30例，擊打傷19例。按術(shù)式不同分為兩組：44例行射頻消融輔助保脾術(shù)治療為射頻組，36例行傳統(tǒng)保脾術(shù)為傳統(tǒng)組。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、脾破裂CT分級(jí)[7]、致傷原因等方面經(jīng)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

術(shù)前均給予常規(guī)急救治療，穩(wěn)定生命體征。完善血常規(guī)、腹部超聲及CT等檢查，并探查腹腔情況，確定患者的脾損傷程度并明確是否具有保脾條件。常規(guī)胃腸減壓，建立有效靜脈通道，氣管插管全身麻醉，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。

射頻組行射頻消融輔助下保脾術(shù)，射頻消融儀為美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)的cool tip RF system。患者取頭高腳低30°、右側(cè)傾斜30°體位，以充分暴露脾臟。經(jīng)臍緣上及左中腹建立1～2cm切口，建立CO2氣腹(12～14mmHg)，分別置入10mm穿刺套管；再經(jīng)劍突下與左腋前線肋緣建立戳孔分別置入5mm穿刺套管。腹腔鏡下探查腹腔情況，將腹腔內(nèi)積血清除。顯露破損部位，采用多極射頻消融儀淺插或靠近裂口0.5cm部位進(jìn)行射頻止血，必要時(shí)可在創(chuàng)面射頻止血后以刀片修整創(chuàng)面后，再垂直插入創(chuàng)面內(nèi)實(shí)施射頻消融。Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷者，不予阻斷脾蒂血管，直接在脾臟裂口處插入射頻電極進(jìn)行消融處理，插入深度超過(guò)裂口深度0.5cm，確認(rèn)無(wú)滲血后拔除電極，裂口覆蓋大網(wǎng)膜片修復(fù)；Ⅲ、Ⅳ級(jí)損傷者，如無(wú)大面積組織失活，則于受損周?chē)Ｆ⒔M織垂直插入消融電極1～4cm進(jìn)行射頻消融，插針間隔控制為1～2cm，產(chǎn)生一條完整的凝固缺血帶，經(jīng)此缺血帶以剪刀離斷或切開(kāi)以部分切除脾臟，將切除組織移出。放松脾臟，充分止血并確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)后，沖洗術(shù)區(qū)與腹腔，再次探查確認(rèn)無(wú)其他臟器損傷，行脾部分切除者留置引流管，關(guān)閉腹腔。

傳統(tǒng)組不予射頻消融，腹部戳孔及探查方式等操作同射頻組，腹腔鏡下探查破損情況及解剖關(guān)系后，僅根據(jù)脾臟損傷程度給予保脾術(shù)治療，脾損傷分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)者，先進(jìn)行胰腺上緣解剖，充分顯露脾動(dòng)脈并予臨時(shí)阻斷，于采用止血材料給予黏合、壓迫或縫合修補(bǔ)，縫合至脾臟裂口基底部，采用大網(wǎng)膜作為縫墊，注意避免過(guò)度牽拉；脾損傷Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者給予脾部分切除，先于胰腺上緣解剖，充分顯露脾動(dòng)脈主干后予以結(jié)扎，再游離脾周韌帶以充分顯露脾門(mén)，采用直線切割閉合器自脾蒂離斷后將脾臟部分切除。生理鹽水沖洗術(shù)腔，檢查確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)后，留置引流管，逐層關(guān)閉切口。兩組術(shù)后常規(guī)給予抗生素抗感染治療2d，積極糾正休克，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，此后逐步恢復(fù)普食。

3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24h引流量、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及保脾成功率；統(tǒng)計(jì)住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、術(shù)后出血、血栓形成等；分別于術(shù)前及術(shù)后3、7、14、30d，晨取空腹靜脈血采用全自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)；術(shù)前及術(shù)后30 d血液標(biāo)本采用放射免疫分析法檢測(cè)血清Tuftsin因子，采用血清蛋白醋酸纖維膜電泳法檢測(cè)血清免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgG、IgM，由固定檢驗(yàn)人員嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。正常參考值范圍：IgA為0.71～3.35g/L，IgG為7.6～16.6g/L，IgM為 0.48～2.12g/L。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Excel 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。研究資料中的計(jì)量數(shù)據(jù)，均通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)。兩組間的比較為成組t檢驗(yàn)或校正t’檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為t)，組內(nèi)前后比較為配對(duì)t檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為t)。重復(fù)觀測(cè)資料行重復(fù)測(cè)量方差分析(統(tǒng)計(jì)量為F)+兩兩組間比較LSD-t檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為L(zhǎng)SD-t)+兩兩時(shí)間比較差值t檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為t)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述，兩組比較為卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為χ2)或精確概率檢驗(yàn)(無(wú)統(tǒng)計(jì)量)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，均為雙側(cè)檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量分析的多次比較按Bonferroni校正法進(jìn)行檢驗(yàn)水準(zhǔn)調(diào)整，α’=0.05/n，n為多次比較的次數(shù)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

射頻組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24h引流量、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于傳統(tǒng)組，保脾成功率高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2 兩組術(shù)后輸血率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后均無(wú)腹腔內(nèi)感染、腹腔積液、胰漏及胃漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)切口感染及切口脂肪液化。CT復(fù)查顯示殘脾無(wú)缺血性壞死，射頻組未見(jiàn)脾熱、脾靜脈血栓形成、脾窩積液及脾動(dòng)-靜脈瘺，傳統(tǒng)組2例脾靜脈血栓形成。射頻組術(shù)后輸血率及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后輸血率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 兩組患者手術(shù)前后PLT比較

術(shù)前，兩組PLT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3d兩組均顯著升高，術(shù)后7d達(dá)峰，此后逐步下降，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后PLT比較

4 兩組手術(shù)前后免疫球蛋白及Tuftsin因子水平比較

兩組患者術(shù)前IgA、IgG、IgM及Tuftsin因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，射頻組下降不明顯(P>0.05)，傳統(tǒng)組較術(shù)前顯著降低(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)前后免疫球蛋白及Tuftsin因子水平比較

討 論

脾臟含淋巴組織約為全身淋巴組織總量的25%，不僅有豐富的淋巴、巨噬細(xì)胞，且具有豐富的血管網(wǎng)絡(luò)，具備儲(chǔ)存血液與血液慮過(guò)等功能，在機(jī)體應(yīng)激情況下可迅速為外周器官供血，有“人體血庫(kù)”之稱(chēng)，但在遭受外力時(shí)極易破裂出血[8]。創(chuàng)傷性脾破裂是腹部創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的實(shí)質(zhì)性臟器損傷，由于具有突發(fā)性，且病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多，救治難度較大，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。輕度脾破裂多考慮非手術(shù)治療，但對(duì)傷情嚴(yán)重的脾破裂，手術(shù)仍是挽救患者生命的首選治療手段[10]。全脾切除術(shù)曾是臨床治療創(chuàng)傷性脾破裂的唯一外科治療手段，但全脾切除術(shù)后可能引起諸多并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)出血、OPSI等[11]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，全脾切除術(shù)后OPSI發(fā)生率1.45%～4.4%，而一旦發(fā)生OPSI病死率可高達(dá)50%～80%[12-13]。另有研究顯示，切除脾臟后血栓事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將明顯升高，胃底食管曲張靜脈破裂出血患者切除脾臟后門(mén)靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)31%，約為保脾患者的3.1倍[14]。隨著人們對(duì)脾臟功能重要性及全脾切除術(shù)后并發(fā)癥或危害等研究的深入，創(chuàng)傷性脾破裂的外科治療策略已經(jīng)逐步轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多外科醫(yī)師主張對(duì)合適的創(chuàng)傷性脾破裂患者采取保脾術(shù)治療，但目前仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15]。因此，如何正確選擇創(chuàng)傷性脾破裂的治療方案已成為臨床醫(yī)師亟待解決的問(wèn)題。

選擇性保脾是當(dāng)前創(chuàng)傷性脾破裂外科治療的共識(shí)，強(qiáng)調(diào)在確保患者生命安全的前提下，對(duì)一般狀態(tài)較好、年輕患者優(yōu)先考慮保脾治療手段，并預(yù)防延遲性脾破裂。目前，臨床常用保脾技術(shù)較為多樣，如使用生物膠黏合或縫合修補(bǔ)、選擇性脾動(dòng)脈栓塞或脾部分切除等，術(shù)者可根據(jù)患者的脾損傷程度開(kāi)展一種或多種保脾手段，但術(shù)中如何徹底處理脾臟破口或創(chuàng)面再出血仍是臨床治療的難題[16]。尤其是對(duì)Ⅲ、Ⅳ級(jí)脾損傷患者，常規(guī)行脾部分切除前需先處理脾門(mén)血管，再以鉗夾法將脾臟夾斷，而脾臟解剖結(jié)構(gòu)特殊，其血供豐富且存在廣泛側(cè)支循環(huán)，脾破裂后腹腔內(nèi)積血較多，術(shù)中止血困難，可能因視野不清、辨別脾門(mén)血管困難等增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，患者常因血管破裂大出血導(dǎo)致保脾失敗[17]。射頻消融術(shù)屬于物理凝固止血技術(shù)，其射頻功率可達(dá)250W，將電極針插入組織后即刻產(chǎn)生熱凝固性效應(yīng)，可使局部1.5cm范圍內(nèi)臟器實(shí)質(zhì)組織凝固性壞死，從而達(dá)到徹底止血的效果[18]。目前，有研究將射頻消融術(shù)應(yīng)用于肝葉切除、脾部分切除術(shù)中，證實(shí)其可有效減少出血并發(fā)癥[19-20]。

本研究中，射頻組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較傳統(tǒng)組明顯縮短，術(shù)中出血量及術(shù)后24h引流量較傳統(tǒng)組明顯降低(P<0.05)，保脾成功率達(dá)97.73%，較傳統(tǒng)組的83.33%明顯提高(P<0.05)。與此同時(shí)，射頻組的輸血率僅為6.82%，較傳統(tǒng)組的25.00%明顯降低，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦較傳統(tǒng)組降低(4.54%vs.22.22%)。分析其原因?yàn)槌Ｒ?guī)保脾術(shù)在脾臟縫合時(shí)需注意縫合寬度、深度以及打結(jié)力度，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)撕裂或切割傷所致新發(fā)出血，對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求較高，且術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)較高。而術(shù)中利用射頻消融輔助可直接進(jìn)行創(chuàng)面完全止血，幾乎可避免術(shù)后再出血。同時(shí)，使用射頻消融直接固化創(chuàng)面，無(wú)需離斷脾臟周?chē)g帶，并可減少對(duì)脾臟的反復(fù)牽拉、擠壓，簡(jiǎn)化了斷脾過(guò)程，可降低保脾術(shù)難度，節(jié)約手術(shù)時(shí)間并減少手術(shù)創(chuàng)傷。監(jiān)測(cè)PLT顯示，兩組術(shù)后PLT水平均較術(shù)前升高，術(shù)后7d時(shí)達(dá)到峰值，考慮與脾損傷或脾部分切除后其側(cè)支循環(huán)受損，血液儲(chǔ)存、濾過(guò)功能下降有關(guān)，但術(shù)后14、30d時(shí)PLT逐步恢復(fù)，且兩組間比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與肖琳等[21]報(bào)道相符。提示射頻消融輔助保脾術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂并不增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體免疫功能具有一定的干擾，而脾臟作為人體最大的免疫器官，其損傷勢(shì)必影響機(jī)體免疫功能。同時(shí)，脾臟屬于富血流臟器，其血循環(huán)量約占體循環(huán)血量的1/4，直接參與機(jī)體細(xì)胞免疫，并可通過(guò)調(diào)節(jié)免疫球蛋白的表達(dá)而參與體液免疫[22]。Tuftsin 因子是由脾臟生成的一種生物活性肽激素，可誘導(dǎo)促吞噬激素的生成而增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，且具有抗感染作用，被認(rèn)為是反映脾臟功能狀態(tài)的特異性指標(biāo)[23]。本研究中，兩組術(shù)后IgA、IgG、IgM及Tuftsin因子水平均有不同程度的下降，但射頻組仍顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。證實(shí)射頻消融術(shù)輔助保脾術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂可能更有利于保護(hù)患者的免疫功能，這與其脾臟功能保護(hù)更佳有關(guān)，免疫功能的維持更有利于預(yù)防感染相關(guān)并發(fā)癥。本研究中，兩組均未發(fā)生OPSI，但射頻組肺部感染率仍有降低趨勢(shì)，可能是由于射頻消融術(shù)的應(yīng)用降低了保脾術(shù)的難度，止血徹底，盡可能地保留了脾臟組織及其功能，術(shù)后康復(fù)更快，故術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。但本研究中，射頻組的治療費(fèi)用較傳統(tǒng)組高了0.6萬(wàn)元左右，考慮為射頻消融術(shù)具有特殊設(shè)備要求，故可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，其在基層醫(yī)療單位的推廣可能仍有局限。

綜上所述，對(duì)生命體征穩(wěn)定且符合指征的創(chuàng)傷性脾破裂患者采用射頻消融術(shù)輔助保脾術(shù)治療效果確切，較常規(guī)保脾術(shù)可獲得良好的術(shù)中及術(shù)后止血效果，有效減少手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)PLT無(wú)明顯干擾，且可能更有利于保護(hù)脾功能及免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本較小且非前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，其具體應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步深入研究。