席建芬, 郭 莉, 賈曉靜

張家口市第一醫(yī)院， 河北 張家口 075000

冠狀動脈粥樣斑塊隨著不斷進(jìn)展會形成管腔狹窄，同時可以引發(fā)斑塊破裂，造成管腔急性完全或非完全閉塞，容易破裂的斑塊稱為易損斑塊，冠心病發(fā)病率在我國顯著升高，因此早期診斷并敢于對降低患者發(fā)病率、致殘率及致死率意義重大[1]。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一直致力于早期識別易損斑塊，目的是預(yù)防心血管事件發(fā)生，血管內(nèi)超聲是無創(chuàng)性的超聲技術(shù)和有創(chuàng)性的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合，使用末端連接有超聲探針的特殊導(dǎo)管進(jìn)行的醫(yī)學(xué)成像技術(shù)，近年來用于評價冠脈內(nèi)易損斑塊，較傳統(tǒng)超聲可以準(zhǔn)確并定量對斑塊成分進(jìn)行分析，對于診斷易損斑塊的價值較大，有報道指出血管內(nèi)超聲分析斑塊特點同虛擬組織學(xué)和尸檢病理組織學(xué)結(jié)果一致[2]。本研究進(jìn)一步印證血管內(nèi)超聲在冠狀動脈粥樣硬化性斑塊及斑塊內(nèi)滋養(yǎng)血管的判斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月在我院治療的冠心病患者90例為研究對象。其中，男性53例，女性37例；年齡39～72歲，平均年齡(57.10±8.82)歲；其中急性冠脈綜合征(ACS)患者38例和穩(wěn)定型心絞痛(SAP)患者52例，分別檢出102個和116個斑塊。本次患者知情同意并獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)冠狀動脈造影(CAG)確診；單支血管病變；在我院行IVUS檢查；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心臟手術(shù)史者；有瓣膜性心臟病、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者。兩組患者的性別、年齡、吸煙情況，以及患有高血壓、高脂血癥、糖尿病占

比等比較，無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 兩組臨床一般資料比較

1.2 檢查方法

采用X線血管造影系統(tǒng)(INNOVA 2100，GE.USA)進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲成像，進(jìn)行冠狀動脈超聲檢查和斑塊分析。參數(shù)設(shè)置：探頭頻率為30 MHz，抗凝后將2.9 F IVUS導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)引鋼絲至冠脈病變血管遠(yuǎn)端，獲取灰階與虛擬組織圖像。由分析人員對錄像資料進(jìn)行分析，對冠狀動脈病變血管與斑塊形態(tài)特點、近遠(yuǎn)端血管分析。斑塊的性質(zhì)根據(jù)虛擬組織學(xué)分析軟件確定。IVUS-VH組織：紅色：壞死組織及脂質(zhì)核心(脂質(zhì)/壞死組織)；白色：鈣化組織；深綠色：纖維化組織；黃綠色：纖維化脂質(zhì)。

檢測冠心病患者血清脂蛋白相關(guān)的磷脂酶A2(Lp-PLA2)。抽取空腹肘靜脈血3 mL，4 ℃、2500 r/min 離心10 min，上層血漿保存在-80 ℃冰凍待測，所有樣本的檢測均使用同一批次Lp-PLA2 ELISA試劑盒完成(USCN LIFE Co. USA，貨號：E0867h)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組IVUS參數(shù)等比較

ACS組血管重塑指數(shù)、斑塊偏心指數(shù)、壞死組織面積及易損斑塊總發(fā)生率明顯高于SAP組(P<0.05)，而鈣化組織面積、纖維組織面積和脂質(zhì)/壞死組織面積明顯低于SAP組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組IVUS參數(shù)等比較

2.2 ACS組和SAP組血清Lp-PLA2水平比較

ACS組患者血清Lp-PLA2明顯高于SAP組患者(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清Lp-PLA2水平比較

2.3 血清Lp-PLA2與IVUS參數(shù)相關(guān)性

冠心病患者血清Lp-PLA2與IVUS參數(shù)血管重塑指數(shù)、脂質(zhì)/壞死組織面積呈顯著正相關(guān)(r=0.474和0.443，P<0.05)。見表4。

表4 血清Lp-PLA2與IVUS參數(shù)相關(guān)性

2.4 ACS組和SAP組斑塊內(nèi)滋養(yǎng)血管比較

ACS組最小管腔截面處、近端截面處和遠(yuǎn)端截面處滋養(yǎng)血管數(shù)明顯多于SAP組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組斑塊內(nèi)滋養(yǎng)血管比較

3 討論

冠心病近年來發(fā)病率顯著升高，也是人類健康的主要殺手，早期診斷并指導(dǎo)預(yù)防、開展治療對改善患者預(yù)后意義重大。冠心病發(fā)生的獨立危險因素之一是動脈粥樣硬化，血管內(nèi)纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增殖后可以對脂質(zhì)進(jìn)行吞噬形成泡沫細(xì)胞，脂肪條紋出現(xiàn)纖維化改變，斑塊形成并不斷朝向動脈內(nèi)膜管壁擴(kuò)張[3,4]。冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢査，仍然存在出現(xiàn)并發(fā)癥的危險，同時陰性檢測率比例較高，冠心病患者一般為彌漫性病變，作為參考的正常血管本身可能已經(jīng)發(fā)生動脈粥樣硬化改變，因此將其作為衡量管腔狹窄程度的尺度可靠程度不高[5,6]。目前認(rèn)為在心血管事件發(fā)生之前發(fā)現(xiàn)易損斑塊，采取有效干預(yù)方案對減少急性冠脈綜合征發(fā)生、改善患者預(yù)后意義重大。

本研究采用IVUS對ACS和SAP患者之間的差異性進(jìn)行分析，該方法通過對斑塊性質(zhì)、分布,纖維帽厚度、形態(tài)、大小的分析可以了解發(fā)生破裂的斑塊血管壁結(jié)構(gòu)，臨床按照IVUS回聲強(qiáng)度和斑塊占血管內(nèi)膜腔范圍分為向心性和偏心性斑塊，偏心性斑塊發(fā)生比例多，主要與易損斑塊形成相關(guān)[7-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，ACS組血管重塑指數(shù)、斑塊偏心指數(shù)、壞死組織面積及易損斑塊總發(fā)生率明顯高于SAP組，而鈣化組織面積、纖維組織面積和脂質(zhì)/壞死組織面積明顯低于SAP組，提示采用血管內(nèi)超聲對急性冠脈綜合征和穩(wěn)定型心絞痛在超聲參數(shù)上存在差異，ACS發(fā)生以血管重塑指數(shù)、斑塊偏心指數(shù)、壞死組織面積及易損斑塊發(fā)生更為常見。ACS患者斑塊成分多數(shù)為脂質(zhì)、壞死組織，斑塊已經(jīng)出現(xiàn)破裂或纖維帽薄形成破裂，SAP患者斑塊則纖維化組織常見，斑塊纖維帽較厚不易出現(xiàn)破裂[10]，這同本研究結(jié)果一致。有研究發(fā)現(xiàn)，突發(fā)ACS及心源性猝死的患者中超過50%的冠脈病變程度僅處于臨界病變范圍內(nèi)，提示斑塊成分同穩(wěn)定性關(guān)系密切，狹窄程度則對于病情嚴(yán)重性不具有關(guān)聯(lián)[11]。

有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)，病理學(xué)研究對于正性重構(gòu)病變患者中斑塊不定性的脂質(zhì)成分和炎癥細(xì)胞較多的患者形成冠脈綜合征可能性顯著升高。因此CAG和IVUS聯(lián)合使用具有互補作用，應(yīng)共同應(yīng)用于冠脈病變診療中發(fā)揮最大效用[13]。本研究通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，冠心病患者血清Lp-PLA2與IVUS參數(shù)血管重塑指數(shù)、脂質(zhì)/壞死組織面積呈顯著正相關(guān)，提示冠心病患者Lp-PLA2濃度越高，在IVUS上血管重塑指數(shù)、脂質(zhì)/壞死組織面積越高。Lp-PLA2是一種水解酶，由單核-巨噬細(xì)胞、T-淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞合成，可以水解血小板活化因子使之失去活性，形成促炎因子，進(jìn)一步通過刺激黏附因子與細(xì)胞因子形成造成單核細(xì)胞由管腔向內(nèi)膜聚集，衍生為巨噬細(xì)胞進(jìn)而轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，最終形成粥樣硬化斑塊，斑塊一旦破裂就會導(dǎo)致血栓形成、心血管事件發(fā)生，Lp-PLA2在動脈粥樣硬化的形成和心血管事件發(fā)生中扮演了重要角色[14]。

本研究中，ACS組最小管腔截面處、近端截面處和遠(yuǎn)端截面處滋養(yǎng)血管數(shù)明顯多于SAP組，提示IVUS利用板塊內(nèi)滋養(yǎng)血管有助于對急性冠脈綜合征和穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)行鑒別，動物實驗發(fā)現(xiàn)，滋養(yǎng)血管同粥樣硬化斑塊演變和易損性有關(guān)，斑塊內(nèi)滋養(yǎng)血管未分化成熟時會導(dǎo)致斑塊發(fā)生內(nèi)出血，增加斑塊易損性，而且，有滋養(yǎng)血管的斑塊的纖維帽更薄且脂質(zhì)壞死核體積更大[15]。

綜上，本研究通過IVUS對冠心病動脈粥樣硬化斑塊情況分析發(fā)現(xiàn)，SAP患者血管病變常見穩(wěn)定型斑塊，負(fù)性重塑發(fā)生較多，而ACS患者以易損斑塊為主，正性重塑更多，通過IVUS有助于臨床區(qū)分急性冠脈綜合征和穩(wěn)定型心絞痛。IVUS顯示ACS患者易損斑塊及滋養(yǎng)血管數(shù)明顯高于SAP患者，IVUS部分參數(shù)與患者血清Lp-PLA2有相關(guān)性。但是本研究納入病例少，且對斑塊情況的多重影響因素未能深入分析，還需今后進(jìn)一步分析和論證。