李艷芳, 陳 蔚, 周曉香, 王雪姣, 鮑 青

武漢市第一醫(yī)院， 湖北 武漢 430022

腦卒中患者多病情危重并伴有吞咽功能障礙、意識障礙及咳嗽放射消失或減弱等，因此發(fā)生誤吸的可能性極高，一旦誤吸發(fā)生極有可能引發(fā)吸入性肺炎，需要延長住院時間并增加患者的死亡率[1]。誤吸評價標準不一，危險因素較多且高危因素不易去除，另外隱性誤吸較難發(fā)現(xiàn)，故而誤吸的診斷和預(yù)防對改善患者生活質(zhì)量尤為重要。數(shù)字化吞咽造影錄像是通過逐幀分析吞咽造影錄像，可以完整地觀察和記錄整個吞咽過程并發(fā)現(xiàn)吞咽功能障礙的各個異常表現(xiàn)，進而確診吞咽，已成為作為診斷吞咽功能的標準方法，對于評價患者吞咽功能及預(yù)防隱性誤吸具有重要作用[2，3]。本研究探討了腦卒中患者發(fā)生誤吸的危險因素及采用吞咽造影錄像檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)評估患者的吞咽功能，旨在為臨床缺血性腦卒中后吞咽障礙患者誤吸的預(yù)防和吞咽功能的評估提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院確診的卒中后發(fā)生誤吸的患者90例作為誤吸組，同期腦卒中后未發(fā)生誤吸的患者90例作為對照組，患者資料收集時間為2018年1月至2020年1月。納入標準：符合腦卒中診斷標準[4]；患者年齡范圍19～79歲；入院后經(jīng)CT、MRI檢查確診；患者的誤吸經(jīng)纖維鼻咽喉內(nèi)窺鏡檢查確診；本研究方案不涉及泄露患者隱私，符合醫(yī)學倫理委員會的要求。排除標準：因咽喉等消化器官器質(zhì)性病變引起的吞咽功能障礙患者；深度昏迷的患者；其他系統(tǒng)重大疾病或造影檢查禁忌證患者。誤吸組：年齡53～79歲，平均年齡(68.6±6.2)歲；男48例、女42例。對照組:年齡55～79歲，平均年齡(69.2±5.0)歲；男53例、女37例。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

收集兩組研究對象的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并疾病情況、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分[5]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[6]、腦卒中類型、出血量、梗死病灶體積、腦卒中部位分布。

通過VFSS方法檢測誤吸組和對照組的吞咽功能相關(guān)參數(shù)[7]。采用硫酸鋇懸液(60%)作為造影劑進行VFSS：取286 mL水加入硫酸鋇200 g混勻后，加入適當?shù)脑龀韯┲瞥上×髻|(zhì)、濃流質(zhì)和糊狀質(zhì)，患者分別依次進食，觀察患者咽部、口部、食管變化及吞咽過程功能變化。獲得膠囊在口腔期的運送時間(OTT)、吞咽功能啟動時間(STT)、環(huán)咽肌開放時間(UOT)、舌骨向上位移(HSM)、膠囊與水通過環(huán)咽肌的時間間隔(DT)，用于本此研究的分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

采用單因素方法分析卒中患者發(fā)生誤吸的危險因素，結(jié)果顯示誤吸組患者的NIHSS評分、既往卒中病史率、卒中部位情況與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的年齡、BMI、GCS評分、性別、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、缺血性腦卒中、出血性腦卒中、腦出血量、腦梗死病灶體積比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 單因素分析結(jié)果

2.2 多因素分析結(jié)果

以患者是否發(fā)生誤吸作為因變量，以NIHSS評分、既往卒中病史率、卒中部位情況作為自變量建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：卒中患者NIHSS評分較高、既往伴有卒中病史、卒中部位為腦干是患者發(fā)生誤吸的獨立危險因素(P<0.05)(表2)。

表2 多因素分析結(jié)果

2.3 VFSS進行吞咽功能評價

誤吸組患者的OTT、STT測定值均顯著高于對照組且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；誤吸組患者的DT測定值顯著低于對照組且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 VFSS進行吞咽功能評價

3 討論

腦卒中發(fā)病率、致殘率及死亡率均較高，腦卒中患者出現(xiàn)誤吸的概率約為50%[8]，影響患者的呼吸功能，進而引起呼吸循環(huán)衰竭、吸入性肺炎甚至死亡，其中，吸入性肺炎具有30%～60%的死亡率[9]，因此，腦卒中后并發(fā)誤吸嚴重威脅到患者的身體健康和生命安全。

本研究采用單因素方法分析卒中患者發(fā)生誤吸的危險因素，結(jié)果顯示，誤吸組患者的NIHSS評分、既往卒中病史率、卒中部位情況與對照組存在顯著差異。進一步以患者是否發(fā)生誤吸作為因變量，以NIHSS評分、既往卒中病史率、卒中部位情況作為自變量建立Logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)卒中患者NIHSS評分較高、既往伴有卒中病史、卒中部位為腦干是患者發(fā)生誤吸的獨立危險因素。

NIHSS評分是評估腦卒中患者意識障礙的重要標準，NIHSS評分越高說明患者意識障礙越嚴重，患者身體越虛弱，吞咽、嘔吐及咳嗽反射等反應(yīng)下降顯著，因而進食時極易發(fā)生誤吸。本研究結(jié)果提示腦卒中病史是引起腦卒中后誤吸的獨立危險因素，相關(guān)文獻[10]顯示，卒中病史患者再次卒中出現(xiàn)誤吸的發(fā)生率約為僅首次卒中出現(xiàn)誤吸發(fā)生率的3倍，該結(jié)果也與本研究結(jié)果一致。臨床上，一般卒中患者吞咽功能和誤吸后多數(shù)可在數(shù)周內(nèi)機體自行恢復(fù)，有研究[11]顯示，急性腦卒中后吞咽功能障礙的發(fā)生率可從發(fā)病當天的50%降低為30天后的15%，因此認為卒中后對吞咽功能的影響可能是短時間的，而筆者認為，腦卒中對吞咽功能可能是遠期的，這可能是因為卒中后患者吞咽功能出現(xiàn)潛在代償能力損傷導致，也為后續(xù)卒中后吞咽功能障礙相關(guān)機制的研究提供了基礎(chǔ)。卒中部位是影響吞咽功能障礙的重要因素，針對卒中部位研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)大腦卒中患者誤吸的發(fā)生率較高，其他相關(guān)研究[12]也具有類似結(jié)果，這一結(jié)果可能與延髓麻痹理論有關(guān)，提示誤吸和卒中部位的關(guān)系還有待進一步研究分析。

VFSS是臨床評價吞咽障礙的標準方法，通過分析吞咽過程中口腔的咀嚼運動、喉部的關(guān)閉、上抬，可觀察患者鋇劑包被食團通過咽喉活動及吞咽后口腔、會厭及梨狀隱窩的清除能力，進而綜合評估口咽部功能[13]。本研究結(jié)果顯示，誤吸組患者的OTT、STT測定值均高于對照組，而DT測定值低于對照組且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。鋇劑包被的食團由于黏稠度不同，吞咽功能障礙患者可能出現(xiàn)高黏稠的食物存在口腔運送障礙或無法推送至咽部服下，口咽運送能力下降，吞咽時間和運輸時間均會顯著延長。

本研究運用吞咽造影錄像檢查評價腦卒中患者吞咽不同黏稠程度的物質(zhì)能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能夠經(jīng)口進食的腦卒中患者在服用黏稠物質(zhì)時仍存在安全性隱患，因此，為加強對疾病的預(yù)防和管理，保護受試者安全，避免上述情況影響患者服藥的依從性，在未來的臨床工作中可考慮增加患者吞服食物能力的篩查，其中吞咽造影錄像檢查可作為評估患者吞咽能力的重要方法，這也是本研究的主要意義和創(chuàng)新點。

綜上，神經(jīng)功能缺損嚴重、腦干卒中、既往具有腦卒中病史是腦卒中患者發(fā)生誤吸的危險因素，采用VFSS對于檢測診斷卒中患者吞咽功能障礙有具有較高的臨床價值。