張 思，王鳳蘭，韓 斐

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700）

北宋錢乙，字仲陽，被后世尊稱為“兒科之圣”。其一生著作等身，流傳至今的僅《小兒藥證直訣》一書，由其弟子閻孝忠整理而成，該書理論結(jié)合臨床，較為全面的揭示了錢乙的學(xué)術(shù)思想及用藥特點。錢乙首創(chuàng)“五臟辨證體系”[1]，重視調(diào)護脾胃，后代醫(yī)家深受其影響，如張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》中直接沿用瀉青丸、導(dǎo)赤散、地黃丸、瀉白散等，并列為五臟補瀉的標(biāo)準(zhǔn)方劑[2]。李東垣《脾胃論》之精髓“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”與《小兒藥證直訣·卷上·腹中有癖》所載“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”無大異耳[3]。錢乙之辨證、處方、用藥思想更是直接影響后代另一兒科大家——萬全。明代萬全，號密齋，系世醫(yī)，善治兒科，著有《幼科發(fā)揮》。該書理法方藥及醫(yī)案俱全，為萬氏家族三世醫(yī)家臨床經(jīng)驗的總結(jié)。萬全繼承錢乙五臟辨證學(xué)說，發(fā)揮其“全而未壯”“肺怯”“脾怯”等理論[4]，提出“小兒五臟有余不足之說”，認(rèn)為“肝有余，脾常不足，腎常虛，心常有余，肺常不足”，使小兒五臟證治理論趨于系統(tǒng)化及臻于完善[5]。

通過總結(jié)整理對比中醫(yī)兒科醫(yī)家用藥規(guī)律，進而深入探討中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)思想傳承脈絡(luò)對指導(dǎo)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)具有十分重要的意義。故本文借助中醫(yī)傳承輔助平臺軟件對《小兒藥證直訣》與《幼科發(fā)揮》所載內(nèi)服方劑進行挖掘，分析錢乙與萬全用藥規(guī)律的差異，進而探析錢乙與萬全二位醫(yī)家對兒科學(xué)術(shù)精粹的繼承與發(fā)揮，并為指導(dǎo)臨床治療兒科疾病提供一些思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 研究對象為《小兒藥證直訣》[6]卷下所載113首內(nèi)服方劑，含中藥183種?！队卓瓢l(fā)揮》[7]各卷所載有方名、具體藥物及煎服方法的內(nèi)服方劑140首，含中藥209種。二書均使用人民衛(wèi)生出版社的梅花版。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范 為便于統(tǒng)計，所涉及的中藥參照2020年版《中華人民共和國藥典》[8]統(tǒng)一規(guī)范名稱，如山萸肉規(guī)范為山茱萸，黍粘子規(guī)范為牛蒡子；同一中藥按不同的炮制方法分開命名，如巴豆與巴豆霜，天南星、制天南星與膽南星，大黃與熟大黃。

1.3 數(shù)據(jù)分析 本文共納入方劑253首，將《小兒藥證直訣》與《幼科發(fā)揮》的方劑分開錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5”。錄入完成后，請其他研究人員復(fù)核，確保數(shù)據(jù)的完整與準(zhǔn)確。應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺對納入的方劑進行中藥頻數(shù)、歸經(jīng)、四氣統(tǒng)計，藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和藥物聚類分析，分別得出《小兒藥證直訣》與《幼科發(fā)揮》的用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 中藥頻數(shù)分析 將《小兒藥證直訣》（以下簡稱《直訣》）與《幼科發(fā)揮》（以下簡稱《發(fā)揮》）中方劑的中藥按出現(xiàn)頻數(shù)從高至低排列，其中《直訣》使用頻數(shù)較高的中藥為麝香、朱砂、黃連、炙甘草、輕粉等，《發(fā)揮》中使用頻數(shù)較高的中藥為茯苓、人參、甘草、黃連、炙甘草等。提取出現(xiàn)頻數(shù)居前15位的中藥，并進行對比。（見表1）

表1 中藥頻數(shù)分析結(jié)果

2.2 中藥四氣歸經(jīng)分析 對《直訣》中183味藥與《發(fā)揮》中209味藥進行歸經(jīng)與四氣的頻數(shù)統(tǒng)計，將藥物歸經(jīng)頻數(shù)由大到小排列發(fā)現(xiàn)二書使用藥物歸經(jīng)最多的均為脾胃，其次為肺（大腸）、肝（膽）、心（小腸）、腎（膀胱）、心包（三焦）。藥物四氣均以寒、溫、平為主。（見表2～3）

表2 中藥歸經(jīng)對比

表3 中藥四氣對比

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則對納入的方劑進行統(tǒng)計分析，為保障數(shù)據(jù)的盡可能完整且符合臨床實際，設(shè)置《直訣》所錄方劑的支持度個數(shù)為5，置信度為0.6，《發(fā)揮》所錄方劑的支持度個數(shù)為10，置信度為0.6。支持度個數(shù)指各藥對或藥組出現(xiàn)的頻度，置信度指箭頭前藥物出現(xiàn)的情況下，箭頭后藥物出現(xiàn)的概率。得出組方規(guī)律中的藥物模式，按出現(xiàn)頻度由高至低排列，選取前20位藥物模式進行對比。（見表4）在此基礎(chǔ)上進行規(guī)則分析，得出置信度在0.6以上的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則并由高至低排列，同樣選取前20位關(guān)聯(lián)規(guī)則進行對比。（見表5）

表4 組方規(guī)律中的藥物模式對比

表5 組方規(guī)律中的關(guān)聯(lián)規(guī)則對比

2.4 用藥組合規(guī)律的網(wǎng)絡(luò)圖 為了更加直觀的展示中藥間的相互配伍關(guān)系，在藥物模式與關(guān)聯(lián)規(guī)則的基礎(chǔ)上生成藥物組合規(guī)律的網(wǎng)絡(luò)展示圖。（見圖1）

圖1 基于用藥組合規(guī)律的網(wǎng)絡(luò)展示圖

2.5 藥物聚類分析 基于熵聚類的藥物核心組合，對不同參數(shù)下的結(jié)果進行分析，最終確定《直訣》中方劑的相關(guān)度為6，懲罰度為2，《發(fā)揮》中方劑的相關(guān)度為8，懲罰度為2。提取系統(tǒng)熵聚類演化出的潛在核心用藥組合，并進行對比?！吨痹E》共演化出14組核心組合，《發(fā)揮》共演化出22組核心組合。（見表6）

表6 基于熵聚類的藥物核心組合對比

2.6 病證分類對比 為了進一步探究錢乙與萬全用藥特點異同的可能原因，對《直訣》與《發(fā)揮》中所論病證以五臟辨證為綱進行歸納、對比（《直訣》中初生病與《發(fā)揮》中胎疾未描述在內(nèi)）。（見表7）

表7 《小兒藥證直訣》與《幼科發(fā)揮》所論病證對比

3 討論

《四庫全書總目提要》言：“小兒經(jīng)方，千古罕見，自乙始別為專門，其書亦為幼科之鼻祖?！盵9]《小兒藥證直訣》是我國現(xiàn)存最早的兒科專著，在中醫(yī)兒科發(fā)展史上占有重要地位。其全書共3卷，上卷脈證治法，論及小兒生理病理，五臟辨病論治，以癥狀或病機為名列舉常見小兒病證80余例；中卷記載曾經(jīng)所治疾病，為錢乙所治危重疑難病案23例；下卷諸方，共122首，其方名、組成、用量、煎法、服法俱全。書中錢乙將小兒生理歸納為“五臟六腑成而未全，全而未壯”，病理上指出“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”，為后世中醫(yī)兒科學(xué)的理論奠定基礎(chǔ)。

萬全三世家傳小兒科，臨床經(jīng)驗頗為豐富，取書名《幼科發(fā)揮》，即發(fā)揮其個人對兒科疾病見解之意。全書共分為4卷，首先總述兒科疾病理論、診法及小兒初生病，然后以五臟為綱，分論主病、兼證、所生病，每證兼有方劑，每病并附有醫(yī)案。其五臟辨證繼承錢乙，遣方用藥遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之法，理論思想深受李東垣“脾胃內(nèi)傷，百病由生”、朱丹溪“陽常有余，陰常不足”影響，是中醫(yī)兒科學(xué)承前啟后之作[10]。

統(tǒng)計結(jié)果分析，《直訣》113個方劑183味藥中，使用頻數(shù)≥10次的藥物12味，累計使用174次。萬全《發(fā)揮》140個方劑209味藥中，使用頻數(shù)≥10次的藥物28位，累計使用568次。通過對使用頻數(shù)居前15位的中藥進行歸類、分析、比較得出，《直訣》中常用開竅藥、重鎮(zhèn)安神藥、清熱息風(fēng)藥，其藥性辛香走竄，峻猛燥烈，常用于治療驚風(fēng)、蟲厥、癇證等危急重癥，可知錢乙時代已建立較完善的小兒急危重癥治療系統(tǒng)[11]。《發(fā)揮》主要為補氣藥、健脾藥、理氣消積藥，相較于錢乙，萬全喜用性味相對平和之品，認(rèn)為：“以硇砂治積，輕粉治痰，以砒治瘧，以硫治寒，皆是大毒之藥，小兒之腸胃嬌脆，安能當(dāng)此毒也?！贝送?，黃連在二書中的使用頻數(shù)均位居前列，其清熱燥濕、瀉火解毒，善清心、胃之火?！侗静輦渌帯穂12]謂：“黃連，入心瀉火…定驚”?，F(xiàn)代藥理研究也表明黃連具有抗炎、解熱、中樞抑制作用[13]。錢乙認(rèn)為“心主驚”，創(chuàng)一味黃連瀉心湯主治心氣實證；萬全補充“心常有余”，在書中謂“心主驚……實則瀉心湯，瀉心湯治驚熱”，可見其理論的繼承與發(fā)揮。此外，關(guān)于消積藥的使用，錢乙善用辛寒、有毒之輕粉祛痰消積，逐水通便，而萬全多用藥效相對和緩之大黃、青皮、枳實。可見其二者用藥的區(qū)別。

關(guān)于中藥四氣歸經(jīng)對比的分析。二書中藥物四氣均以寒、溫、平為主，其中《直訣》使用藥物以寒性最多（198次），而《發(fā)揮》以溫性最多（451次）。錢乙強調(diào)小兒體稟純陽，患病后易從陽化熱，所見陽證、熱證較多，善用甘寒柔潤養(yǎng)陰之品，并由此發(fā)展形成兒科寒涼學(xué)說[14]。萬全重視調(diào)理脾胃，認(rèn)為“調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也”，強調(diào)“脾常不足”，脾胃病虛多實少，常用甘溫益氣健脾之品以調(diào)護脾胃。中藥歸經(jīng)的統(tǒng)計結(jié)果顯示，不論是錢乙還是萬全，其用藥歸經(jīng)均以脾、胃經(jīng)最多，從側(cè)面可看出調(diào)理脾胃在兒科疾病治療中的重要性。錢乙對小兒脾胃病理特點及脾胃在發(fā)病中的重要作用做出了精要概括，提出“脾主困”“脾胃虛弱，四肢不舉，諸邪遂生”的觀點[15]。萬全繼承發(fā)揮錢乙的五臟辨證體系，尤善治脾胃，其在《幼科發(fā)揮》中補充到“脾主困，謂疲憊也，非嗜臥也”，在錢氏異功散的基礎(chǔ)上，增設(shè)調(diào)元湯、小建中湯以益脾土、扶元氣，可見其對錢氏理論及用藥的發(fā)揮。

組方規(guī)律的對比分析。通過藥物模式的對比可看出錢乙善將鎮(zhèn)心安神藥與開竅藥、熄風(fēng)藥配伍，即朱砂、麝香、冰片、牛黃的相互組合；萬全善將健脾藥與益氣藥、理氣藥相配伍，即人參、茯苓、白術(shù)、陳皮的相互組合。在二者的藥物關(guān)聯(lián)中均可發(fā)現(xiàn)茯苓與人參的配伍規(guī)律，與二者均重視調(diào)補脾胃相關(guān)。

系統(tǒng)聚類結(jié)果對比分析?！吨痹E》中產(chǎn)生的藥物核心組合木香、黃連、胡黃連辛開苦降，清熱燥濕，行氣止痛，常治療濕熱瀉??；輕粉、牽牛子、青黛瀉下攻積，清肝瀉火，治療痰熱膈實等實證、熱證；全蝎、牛黃、朱砂鎮(zhèn)心安神，息風(fēng)清熱，治療小兒驚風(fēng)等證；訶子、使君子、厚樸澀腸止瀉，燥濕消痞，治療久瀉、久痢虛多實少之證。選取的14個核心組合以清泄為主，藥性峻猛，臨床還需根據(jù)實際情況酌情選用。經(jīng)比較分析，《發(fā)揮》方劑中的藥物核心組合所展現(xiàn)出的臟腑辨治更加清晰。梔子、連翹、木通均清心經(jīng)之火，心火移熱于小腸，小腸主液，木通導(dǎo)熱自小便而出，有導(dǎo)赤散之意。杏仁、紫蘇子、桑白皮通肺降氣，瀉肺平喘，治療肺實熱證，有瀉白散之意。神曲、蓮子肉、白術(shù)健脾益氣兼顧消食，正如萬全在書中所言“專補脾胃則飲食難化，專消導(dǎo)則中氣易耗”。生石膏、知母、粳米取白虎湯之意，清胃火而不耗傷津液。枳實、檳榔、大黃消積除痞，瀉下通腑，治療脾胃實積證。當(dāng)歸、川芎、柴胡、人參疏肝柔肝，扶土抑木，治療肝木克土證。芒硝、朱砂、麝香、珍珠粉開竅醒神，定驚利竅，治療心肝實熱證。

錢乙與萬全治療兒科疾病的五臟辨證體系一脈相承，病證雖很相似，但二者用藥差異大。究其原因為二者對于同一疾病有不同理論基礎(chǔ)，治法不同。如萬全將瘡疹歸屬于心系疾病，承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“諸痛癢瘡，皆屬于心”；而錢乙所論瘡疹則為“五臟各有一證”。萬全認(rèn)為諸熱有肝熱、心熱、脾熱、肺熱、腎熱之不同，并附有方劑，隨證治之；錢乙書中對風(fēng)溫潮熱壯熱進行了鑒別診斷，未附相關(guān)方劑。萬全將腫病歸屬于脾，認(rèn)為：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“凡腫自上起者，皆因于風(fēng)，治在肺，宜發(fā)散之…腫自下起者，因于腎虛，宜滲利之”；錢乙則認(rèn)為：“腎熱傳于膀胱，膀胱熱盛，逆于脾胃，脾胃虛不能制腎，水反克土，脾隨水行，脾主四肢，故流走而身面。”

綜上，錢乙與萬全均以五臟辨證理論指導(dǎo)臨床用藥，倡導(dǎo)五臟補虛瀉實，重視調(diào)護脾胃。而在用藥上可見各自特點，錢乙常用清熱解毒、定驚開竅、息風(fēng)止痙之品，善用辛香走竄、金石眾墜等有毒中藥治療危急重癥。萬全則避用大毒之品，用藥性味平和顧護脾胃。所處時代背景的差異及各自對疾病的獨特見解形成了錢乙與萬全各自的學(xué)術(shù)特色，盡管差異的存在，仍然可以窺見中醫(yī)兒科理論傳承與創(chuàng)新的發(fā)展軌跡。