馮孟怡 尚莉莉 唐亞祿

1.中國平安人壽保險股份有限公司廊坊中心支公司 河北廊坊 065000

2.中國平安人壽保險股份有限公司河北分公司 河北石家莊 050000

1 健康體檢中心體檢存在的風(fēng)險

1.1 保險體檢存在統(tǒng)一政策風(fēng)險

針對健康保險的健康體檢中，存在的最大的風(fēng)險就是政策風(fēng)險。由于我國目前的健康保險市場并沒有統(tǒng)一的體檢準(zhǔn)則和標(biāo)準(zhǔn)，這將會導(dǎo)致體檢中心的體檢結(jié)果不確定、選擇的體檢中心資質(zhì)差等，同時，保險核保過程中的體檢也會讓衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不到位[1]。

以數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果來看，不管是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院還是三甲醫(yī)院，都是根據(jù)自身對體檢的理解來做體檢業(yè)務(wù)，而該體檢機構(gòu)是否具備體檢的相關(guān)資質(zhì)、體檢項目是否合乎保險相關(guān)行業(yè)的規(guī)定并無統(tǒng)一規(guī)定。目前，全國的保險行業(yè)均沒有建立系統(tǒng)的、統(tǒng)一的行業(yè)體檢規(guī)則，為保險行業(yè)的體檢核保帶去了很多政策方面的風(fēng)險。

1.2 保險人的權(quán)益存在風(fēng)險

從整個保險行業(yè)的大環(huán)境來說，核保的體檢項目是否屬于醫(yī)療管理內(nèi)容、體檢服務(wù)人員應(yīng)該具備哪些的專業(yè)資質(zhì)和專業(yè)服務(wù)技術(shù)都沒有具體、有效的規(guī)定，這就會導(dǎo)致顧客在保險核保過程中的體檢就診結(jié)果安全性、就診結(jié)果準(zhǔn)確度等方面缺乏保障，這屬于健康體檢中心中存在的顧客權(quán)益風(fēng)險，這也是健康體檢中心能不能取得長效發(fā)展的關(guān)鍵內(nèi)容。

2 健康體檢中心存在風(fēng)險的原因

2.1 硬件設(shè)備陳舊，專業(yè)人才匱乏

在體檢中心，硬件設(shè)備和專業(yè)的技術(shù)人才隊伍是必不可少的。近期，各類體檢中心已經(jīng)漸成規(guī)模，但仍然存在檢查設(shè)備、硬件設(shè)施陳舊等問題。除此之外，還存在因為場地不足、缺乏單獨的體檢中心，導(dǎo)致體檢者與患病者在同一區(qū)域就診，體檢者缺乏安全保護；專業(yè)體檢設(shè)備不足，需要體檢者和患者共用同一套設(shè)備，同時，設(shè)備數(shù)量不足、設(shè)備陳舊，也會導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確。而專業(yè)人才的匱乏，會讓體檢者不能得到專業(yè)的服務(wù)，沒有專業(yè)人員的引導(dǎo)，會導(dǎo)致體檢結(jié)果得不到正常的分析、講解，從而讓體檢者無法了解到自己的體檢結(jié)果，同時，專業(yè)保險調(diào)查人員的匱乏也會讓保險公司和投保人之間缺乏有效的溝通，無法正常進行保險風(fēng)險預(yù)估。

以上問題，均會在不同程度上給體檢者的帶去風(fēng)險，引發(fā)體檢者的不滿和與體檢機構(gòu)的不必要糾紛。

2.2 服務(wù)意識差，缺乏統(tǒng)一要求

目前，對于體檢中心的快速崛起，會直接導(dǎo)致這個行業(yè)的準(zhǔn)入門檻得不到提高。很多體檢中心仍對自身缺乏正確的定位，延用傳統(tǒng)醫(yī)院的管理模式，結(jié)果導(dǎo)致難以適應(yīng)，讓規(guī)章制度和實際操作不配套，人員的管理、定位不合理，整個體檢流容易出現(xiàn)體檢報告保存不當(dāng)、體檢報告結(jié)果錯誤、體檢者體檢內(nèi)容泄露等風(fēng)險，長此以往，就會導(dǎo)致體檢行業(yè)整個大環(huán)境日漸惡化，這也是出現(xiàn)健康體檢中心風(fēng)險的主要原因之一。

3 體檢中心風(fēng)險的相關(guān)防范策略

3.1 完善保險行業(yè)體檢核保的相關(guān)法律法規(guī)和制度

完善的法律法規(guī)可以有效地規(guī)避風(fēng)險，對該行業(yè)進行一個更為全面的制約和監(jiān)督。所以，要想防范保險行業(yè)在體檢中存在的風(fēng)險，應(yīng)加強頂層設(shè)計，從全局出發(fā)，聯(lián)合衛(wèi)生部等相關(guān)部門，對保險核保的體檢過程中出現(xiàn)的風(fēng)險進行深入調(diào)查、研究，通過線上、線下多種方式，了解群眾意見和建議，并且平衡各方利益，出臺相關(guān)試行條例，制定更為嚴(yán)格的法規(guī)，對與保險行業(yè)相關(guān)的、能夠進行體檢的體檢中心的資質(zhì)進行新的界定。同時，制定相關(guān)條例后，也要上下同時貫徹，及時下發(fā)，保險公司和體檢中心的相關(guān)機構(gòu)和部門能夠參照執(zhí)行，以切實的手段來規(guī)范保險行業(yè)的經(jīng)營市場，兼顧經(jīng)濟效益。

3.2 打造保險行業(yè)專業(yè)調(diào)查人員和醫(yī)療技術(shù)隊伍

不管是什么領(lǐng)域，要想得到更好的發(fā)展，都要立足于人才，對于健康體檢行業(yè)、保險行業(yè)更是如此。高素質(zhì)的人才隊伍和人才梯隊，是保險公司想要在接下來去的更健康、更強勢發(fā)展的根基和落腳點。只有打造好專業(yè)的調(diào)查人員隊伍和醫(yī)療技術(shù)隊伍，才能讓保險行業(yè)得到持續(xù)、健康的發(fā)展。因此，體檢中心的相關(guān)行業(yè)想要做大做強，就一定要在人才隊伍的打造上下苦功夫，把人才隊伍打造的相關(guān)工作做實做細(xì)。對內(nèi)要選拔、培訓(xùn)專業(yè)的本土人才，對外要用優(yōu)越待遇、舒適環(huán)境和上升渠道，吸引外部保險調(diào)查經(jīng)驗豐富的專業(yè)性調(diào)查人才，夯實調(diào)查人才隊伍，為體檢中心的工作帶來更多動力。一是要建立崗前專業(yè)培訓(xùn)、在職繼續(xù)教育制度，讓相關(guān)調(diào)查人員可以擁有體檢相關(guān)的專業(yè)技術(shù)、專業(yè)禮儀以及突發(fā)事件處理應(yīng)急本領(lǐng)；二是要合理的配置人才隊伍，兼顧體檢中心和保險公司的經(jīng)濟收益，體檢機構(gòu)不僅要局限于對核保體檢人員的提升，還要打造綜合專業(yè)管理層等各種專業(yè)技術(shù)人員。

保險體檢人員的隊伍健全，可以讓保險行業(yè)體檢核保過程的每一環(huán)節(jié)都能做到有人可依、專業(yè)可靠，通過保險調(diào)查人員對投保人體檢結(jié)果調(diào)查和判斷，可以有效避免體檢檢測欺詐案例、識別高風(fēng)險體檢客戶，并對投保人的體檢結(jié)果進行合理判斷，不管是對保險公司還是對投保人都能起到更好的保護作用。

3.3 保險公司選擇專業(yè)的體檢中心，并統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

為有效的解決體檢相關(guān)機構(gòu)的水準(zhǔn)參差不齊現(xiàn)狀，保險公司針對核保體檢要制定統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并明確規(guī)定好各個細(xì)節(jié)，比如體檢中心的不同科室要擁有一定數(shù)量的副高以上職稱人員，以及具備擁有相應(yīng)醫(yī)護人員執(zhí)照的人員，對各科室的專業(yè)器材數(shù)量也要進行規(guī)定[2]。同時，保險公司選定的核保體檢中心還應(yīng)該具備法律風(fēng)險意識，尊重顧客的隱私權(quán)、生命健康權(quán)等相關(guān)權(quán)利，建立并健全不同服務(wù)崗位的工作規(guī)范，并且就質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等問題，針對每個崗位都要詳細(xì)形成崗位說明書和責(zé)任書等書面內(nèi)容并予以公示。同時，保險公司也要用熱情、專業(yè)的服務(wù)，提高顧客粘性，吸引高粘度的客戶群。

4 結(jié)語

目前，隨著保險市場需求的增加，各類體檢機構(gòu)層出不窮，數(shù)量暴增，但與數(shù)量不甚匹配的是體檢中心市場的準(zhǔn)入門檻低、缺乏相關(guān)制度、顧客權(quán)益無法保障等風(fēng)險。所以，保險公司的相關(guān)部門應(yīng)加強對體檢結(jié)果、體檢流程的監(jiān)管，配備更為完善的的保險調(diào)查人員隊伍，讓調(diào)查人員對存在的風(fēng)險進行提前的調(diào)查和評估，并且根絕調(diào)查結(jié)果，及時采取相應(yīng)的風(fēng)控策略，更大程度上的規(guī)避體檢過程中產(chǎn)生的風(fēng)險。