●季淑嫻 顏水平 鄭 健

《幼幼集成》由清代陳復(fù)正編撰，全書共6 卷，刊于乾隆十五年（公元1750年），與《幼科鐵鏡》《幼科釋謎》并稱為清代中醫(yī)兒科學代表著作。該書不僅記載了陳氏多年的臨證經(jīng)驗，并且集清代以前中醫(yī)兒科之大成，“存其精要，辨其是非”，故稱“集成”。其學術(shù)成就頗高，是研究清以前兒科學最好的范本，對后世中醫(yī)兒科學的發(fā)展影響深遠。陳氏在其論著中說：“小兒之病，多有發(fā)熱。然幼科論證太繁，來學炫目，莫得其要。”筆者試以《幼幼集成·卷三·發(fā)熱證治》為主，探析陳氏治療小兒發(fā)熱的學術(shù)思想，以期為中醫(yī)兒科臨床工作者提供一定的臨證經(jīng)驗，從而有助于對中醫(yī)學術(shù)的傳承和發(fā)展。

1 從外感、內(nèi)傷辨小兒發(fā)熱

中醫(yī)學認為發(fā)熱是體表陽氣抗邪于外，或由內(nèi)外因?qū)е麦w內(nèi)陰陽失衡、陽氣相對亢盛引起[1]。陳氏在書中記載“小兒無故發(fā)熱，多由外感風寒”，認為小兒發(fā)熱多因感受六淫之邪所致。《幼幼集成·稟賦》云：“夫人之生也，秉兩大以成形，藉陰陽而賦命。”小兒為稚陰稚陽之體，肺常不足，易衛(wèi)外不固，而太陽主一身之表，六淫之邪外襲，首犯肌表，小兒又為“純陽”之體，陽氣奮起與外感之邪相抗爭，表現(xiàn)為太陽表證，以外感發(fā)熱多見。

在本篇中陳氏還提及了內(nèi)傷發(fā)熱，并按照患兒臨床癥狀進一步分為實熱、虛熱。其中，實熱的常見病因為心經(jīng)血熱、飲食積滯等。中醫(yī)認為心主神明，為君主之官、陽中之太陽，熱邪入里，客于心則可致渾身發(fā)熱、心悸不寧、躁擾不安、煩熱等。隨著生活水平的提高，因小兒父母親誤投峻補之藥，或內(nèi)傷肉面、煎炒炙煿，或外因厚棉爐火，溫暖過度，皆可導(dǎo)致小兒積熱，表現(xiàn)為面赤、口瘡、便秘溲赤等。虛熱的常見病因多為汗下太過、元氣受傷等。發(fā)汗法是治療小兒發(fā)熱的重要方法之一，臨證若發(fā)汗太過，常導(dǎo)致津液枯焦；或大病之后易致元氣受傷，均可致虛熱，表現(xiàn)為困倦乏力、面色青白、虛汗自出等?，F(xiàn)代醫(yī)家臨證也多從外感、內(nèi)傷論治小兒發(fā)熱[2，3]。

2 從病位、病性辨小兒發(fā)熱

2.1 辨臨床癥狀陳氏在《幼幼集成·發(fā)熱證治》中論述：“今以小兒發(fā)熱，分為四大證：一曰表熱，一曰里熱，一曰虛熱，一曰實熱。”又具體根據(jù)外感和內(nèi)傷病因進行相應(yīng)癥狀的論述，強調(diào)“四熱為綱，其下雜證為目，有綱有目，而猶不能辨別者，未之有也”，以此來辨別小兒發(fā)熱之病性。見表1。

表1 四熱臨床癥狀比較

2.2 辨五臟生熱陳氏在《幼幼集成·發(fā)熱證治》中提到“五臟生熱”，并闡述了其相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)，而在《幼幼集成·五臟所屬之證》中更加詳細地論述了五臟發(fā)熱各自的臨床表現(xiàn)，以此來辨小兒發(fā)熱之病位。見表2。

表2 五臟生熱臨床癥狀比較

2.3 審顏色苗竅《難經(jīng)·六十一難》云：“望而知之謂之神。”夏禹鑄亦云：“而小兒科惟以望為主，問繼之，聞則次，而切則無矣。”無不說明望診在臨床辨小兒疾病的重要性。陳氏提出“審顏色苗竅知表里之寒熱虛實”，指出了小兒病于內(nèi)，必形于外，內(nèi)有五臟，五臟不可望，但可通過其各自所屬之苗竅來判斷。例如舌為心之苗竅，紅紫，心熱也；鼻孔為肺之竅，干燥，熱也；唇乃脾之竅，紅紫，熱也等。五臟與六腑互為表里，通過辨別六腑癥狀也可以判斷出五臟的病變。例如小腸為心之表，小便短黃澀痛提示心熱；胃乃脾之表，唇紅而吐提示胃熱；膽為肝之表，口苦提示膽火等。面有五色，通過望其色，可以很準確地判斷臟腑之虛實寒熱，對于臨床小兒疾病診斷具有重要指導(dǎo)意義。

2.4 辨指紋和脈象陳氏認為“小兒自彌月而至于三歲，猶未可以診切，非無脈可診，蓋診之難而虛實不易定也”，因此應(yīng)該注重指紋診法，并與面診相印證，也有中醫(yī)望切之意。指紋之法起于宋代錢乙，并提出“風輕、氣重、命?！边@樣簡便記憶的口訣，“雖未必其言悉驗，而其義可取”，可后世認為其論證荒唐，便棄之不用。陳氏在前人基礎(chǔ)上提出了“三關(guān)部位歌”（初起風關(guān)證未央，氣關(guān)紋現(xiàn)急須防；乍臨命位誠危急，射甲通關(guān)病勢彰），認為小兒在3 歲內(nèi)可以根據(jù)指紋診法辨別表里、寒熱、虛實，對后世小兒發(fā)熱的辨別影響深遠。

小兒在3 歲后便可以診脈。陳氏提出將《內(nèi)經(jīng)》中記載的大、小、緩、急四脈易為浮沉、遲數(shù)定表里、寒熱，根據(jù)有力、無力定虛實，這樣具體的更改對3歲后辨別小兒發(fā)熱的病位、病性具有重要作用。

2.5 辨發(fā)熱時間陳氏臨證之時不僅通過面診、指紋診或者脈診來辨別發(fā)熱，還通過詳細詢問小兒發(fā)熱的時間，根據(jù)發(fā)熱的具體時間以輔助辨別發(fā)熱，這對于小兒不明原因發(fā)熱的診治具有重要的指導(dǎo)意義。如夜間作熱，旦則退去，為血虛發(fā)熱；每日巳午時發(fā)熱，過夜則涼，此為心經(jīng)血熱也。

3 特色療法論治小兒發(fā)熱

3.1 急則治標，尤重善后陳氏在治療小兒發(fā)熱的過程中，注重輕重緩急，常先予退熱，待熱退后則注重善后調(diào)理。小兒若因外感風寒而致表熱，初起時可予桂枝湯加柴胡、粉葛微微發(fā)汗，一汗可解，熱退之后建議略宜滋陰；若因脫換受寒所致的傷寒發(fā)熱，予惺惺散退熱，熱退后微服沆瀣丹以防內(nèi)熱；若因天氣過熱而包裹過厚所致的傷熱發(fā)熱，先于白虎湯解其熱，次以調(diào)元生脈散補之。小兒為稚陰稚陽之體，若不注重善后調(diào)理，可能導(dǎo)致舊火復(fù)燃。

3.2 實熱者宜微下《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“其實者，散而瀉之?！睂τ趯崯崴碌男喊l(fā)熱，陳氏認為予集成沆瀣丹以微下，予邪以出路，則邪熱自退。此方古書未記載，是有能力的醫(yī)家“妙出化裁而增損之”，被稱為“幼科有一無二之神方”。方中黃芩清上焦之熱；黃柏清下焦之熱；大黃清中焦之熱，加之其推陳致新之功，能導(dǎo)三焦郁火從魄門而出；檳榔、枳殼辛散以防黃芩、黃柏、大黃之苦寒，善于行氣利痰；川芎、薄荷引頭面風熱；連翹善于解毒除煩；赤芍調(diào)營活血；牽牛走氣分利水；滑石清潤，引邪熱從小便而出。諸藥合用，應(yīng)如桴鼓。使用本方微有泄瀉宜止，不宜過服，以免損傷小兒脾胃。陳氏生平最慎攻伐之品，但是此方應(yīng)用最久，稱之為“真濟世之良方”。

3.3 論治五臟生熱結(jié)合辨證虛實，陳氏針對提出的“五臟生熱”分別給予對應(yīng)方藥加以論治。肝生熱選用瀉青丸，陳氏稱此方為“肝經(jīng)之主藥”；心生熱選用導(dǎo)赤散，《幼幼集成·啼哭證治》載其“治心經(jīng)有熱……皆效”；脾胃生熱按照臨床癥狀具體分為實熱、虛熱，其中實熱選用木香檳榔丸，虛熱選用六君子湯；肺生熱選用柴胡桂枝湯，此方能“治小兒傷風，自汗發(fā)熱”；腎生熱致耳中出膿生疳，此為熱毒也，予內(nèi)服消毒飲治療。

3.4 時時顧護脾胃《幼幼集成·勿輕服藥》記載“凡小兒脾胃自能消谷……脾胃受傷，只健其脾胃，而谷自化矣”，說明陳氏在臨證中對于小兒脾胃十分重視。在《幼幼集成·發(fā)熱證治》中，陳氏所用的惺惺散、五苓散、理中湯、四君子湯、六君子湯5 首方劑（占本篇全部14 首用方的1/3 以上），皆含有漂白術(shù)、白云苓、官揀參、人參片、紅棗、炙甘草等顧護脾胃藥物。見表3。

表3 方劑藥物組成比較

3.5 九條神奇外治法在本書中，陳氏除了論述中藥內(nèi)服治療小兒發(fā)熱之外，還根據(jù)自己臨床積累的經(jīng)驗、心得提出了九條神奇外治法，以使本病的治療更加簡便、快捷、實用。其中，疏表法即以指蘸蔥油，摩運兒之五心、頭面、項背等處，再用厚衣裹之微出汗；引痰法即用生白礬研磨，少入面粉、米粉，再加醋和作二小餅貼于足心；納氣法即予吳茱萸、胡椒、五倍子研細末，酒和作餅放在肚臍上；開閉法即用生菖蒲、生艾葉、生姜、生蔥搗如泥，以麻油、醋炒熱，用布包，從頭項背胸四肢乘熱往下熨之。此外，還有清里法、解煩法、暖痰法、通脈法、定痛法，為后世醫(yī)家廣為傳用。

4 體會

對于小兒發(fā)熱的辨證，陳氏提出從外感、內(nèi)傷兩大方面辨其病因病機；從寒熱虛實四個方面辨其病性；從癥狀、臟腑、顏色苗竅、指紋、脈診、發(fā)熱時間辨其病位。對于小兒發(fā)熱的治療，陳氏強調(diào)：①急則治標，尤重善后；②實熱者宜微下；③重視五臟論治；④應(yīng)時時顧護脾胃。同時，陳氏還創(chuàng)立了九條神奇外治法，其學術(shù)思想博采諸家之言，去粗存精，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，切中實用，驗于臨床，值得后輩借鑒與學習。