●張 平 李人亮 項鳳梅，2▲

腸息肉是指腸黏膜表面突出的異常生長的組織，在沒有確定病理性質(zhì)前統(tǒng)稱為息肉[1]。其發(fā)生率隨年齡增加而上升，男性多見。以結腸和直腸息肉為最多，小腸息肉較少。息肉主要分為炎癥性和腺瘤性兩種。其中腺瘤性息肉因其存在惡變的傾向而備受關注[2]。目前腸息肉的首選治療方法為內(nèi)鏡下摘除。中醫(yī)治病強調(diào)未病先防，王琦教授強調(diào)中醫(yī)體質(zhì)學是“治未病”的抓手[3]。《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[4]的制定，對中醫(yī)體質(zhì)的名稱、定義、特征及類型進行了規(guī)范，為中醫(yī)體質(zhì)學的發(fā)展提供了有力的支持。近年來全國各地對腸息肉患者與中醫(yī)體質(zhì)類型的調(diào)查研究日益增多，但截至目前為止，尚未見到關于中醫(yī)體質(zhì)類型與腸息肉發(fā)病的相關性的系統(tǒng)評價和Meta 分析。故本研究擬對中醫(yī)體質(zhì)類型與腸息肉發(fā)生的相關性研究進行薈萃分析，以明確中醫(yī)體質(zhì)類型與腸息肉的發(fā)生風險是否有相關性。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索通過計算機對國內(nèi)的數(shù)據(jù)庫進行檢索，包括中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WANFANG）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）。檢索年限均從建庫開始至2020 年7 月1 日。檢索詞主要包含“腸息肉”“結直腸息肉”“大腸息肉”“腺瘤性息肉”“體質(zhì)”等。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 橫斷面研究、病例-對照研究和隊列研究，語種限為中文，不限定發(fā)表形式。

1.2.2 研究對象 經(jīng)腸鏡檢查和病理檢查確診為腸息肉的患者。

1.2.3 暴露因素 中醫(yī)體質(zhì)類型[4]。

1.3 排除標準數(shù)據(jù)不充分或無法獲取全文的研究；重復發(fā)表的文獻。

1.4 資料篩選與提取由2 名經(jīng)過培訓的評價員獨立進行，若有分歧可相互討論解決，必要時需要第三名評價員。根據(jù)預先制定的檢索策略對各大數(shù)據(jù)庫進行相關文獻檢索，導出檢索到的文獻題錄，通過NoteExpress 軟件管理檢索結果，建立數(shù)據(jù)庫，去除重復研究。通過文獻管理軟件閱讀題目和摘要對文獻進行初篩。初篩選出的文獻進一步下載全文，根據(jù)文獻中的方法學部分等相關信息，來確定文獻是否符合納入標準，并決定是否納入。資料提取的內(nèi)容：（1）納入研究的基本信息；（2）研究類型；（3）納入人群的基本特征，如年齡、診斷標準、對照組排除目標疾病的方法等；（4）各組樣本量、各中醫(yī)體質(zhì)類型數(shù)量。

1.5 方法學質(zhì)量評估本研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構（AHRQ）推薦的評價標準[5]對橫斷面研究質(zhì)量進行評價，采用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）對病例對照研究和隊列研究的方法學質(zhì)量進行評價[5]。

1.6 數(shù)據(jù)分析本研究中的病例-對照文獻數(shù)據(jù)通過Review Manager 5.3 軟件進行Meta 分析，結果將采用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）描述各研究的效應值，并繪制森林圖；采用Stata 14.0 對橫斷面研究資料的數(shù)據(jù)進行Meta 分析，結果采用效應量（ES）及其95%CI描述各研究的效應值，并繪制森林圖。無論異質(zhì)性大小，均采用隨機效應模型進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果初檢各個數(shù)據(jù)庫共得到355 篇文獻，去除重復題錄后得到258 篇文獻，再通過閱讀文獻題目、摘要及原文，經(jīng)逐層篩查后，最終納入21項研究[6-26]。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征納入的21 項研究中，3項為病例-對照研究[12，20，26]，18 項為橫斷面調(diào)查研究[6-11，13-19，21-25]。納入研究發(fā)表時間為2010年～2019年，研究開展的地區(qū)主要分布在華東、華南、華北、東北和西南5 個地域。各研究的樣本量共計4423 例。見表1。

圖1 文獻篩選流程和結果

2.3 腸息肉與中醫(yī)體質(zhì)類型的橫斷面研究Meta 分析結果

2.3.1 濕熱質(zhì) 18項研究[6-11，13-19，21-25]報告了濕熱質(zhì)的比例，其Meta 分析結果顯示：在腸息肉患者中濕熱質(zhì)的比例為21%[95%CI（16%，25%），Z=9.49，P<0.01]。見圖2。

2.3.2 痰濕質(zhì) 18項研究[6-11，13-19，21-25]報告了痰濕質(zhì)的比例，其Meta 分析結果顯示：在腸息肉患者中痰濕質(zhì)的比例為19%[95%CI（15%，24%），Z=7.97，P<0.01]。見圖3。

2.3.3 氣虛質(zhì) 18項研究[6-11，13-19，21-25]報告了氣虛質(zhì)的比例，其Meta 分析結果顯示：在腸息肉患者中氣虛質(zhì)的比例為17%[95%CI（13%，22%），Z=7.38，P<0.01]。見圖4。

2.3.4 陽虛質(zhì) 18項研究[6-11，13-19，21-25]報告了陽虛質(zhì)比例，其Meta 分析結果顯示：在腸息肉患者中陽虛質(zhì)的比 例 為16%[95%CI（11%，21%），Z=6.23，P<0.01]。見圖5。

2.3.5 其他體質(zhì)類型的Meta 分析結果 在腸息肉患者中平和質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和特稟質(zhì)的分布比例低于10%，其Meta分析結果見表2。

2.4 腸息肉中醫(yī)體質(zhì)類型的病例-對照研究Meta 分析結果共有3 項病例-對照研究[12，20，26]，其中1 項研究[20]的logistics 回歸分析結果顯示痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)和血瘀質(zhì)對大腸腺瘤性息肉的發(fā)病有影響，OR及其95%CI分別為33.591（2.085，541.294）、6.571（0.913，47.303）和60.134（1.107，3284.954），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但因其原始數(shù)據(jù)未在文中報告，因此無法納入Meta分析。

表1 納入研究的基本特征

圖2 腸息肉患者中濕熱質(zhì)比例的Meta 分析

圖3 腸息肉患者中痰濕質(zhì)比例的Meta 分析

2.4.1 濕熱質(zhì)的病例-對照研究Meta 分析結果Meta分析結果顯示：OR=1.96，95%CI（1.34，2.88），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示濕熱質(zhì)與腸息肉的發(fā)生可能有關。見圖6。

2.4.2 痰濕質(zhì)的病例-對照研究Meta 分析結果Meta分析結果顯示：OR=1.71，95%CI（0.61，4.82），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示痰濕質(zhì)與腸息肉的發(fā)生可能無顯著的關聯(lián)。見圖7。

圖4 腸息肉患者中氣虛質(zhì)比例的Meta 分析

圖5 腸息肉患者中陽虛質(zhì)比例的Meta 分析

表2 腸息肉患者5種少見體質(zhì)比例的Meta 分析結果

圖6 腸息肉患者和一般人群中濕熱質(zhì)比例比較的Meta 分析

圖7 腸息肉患者和一般人群中痰濕質(zhì)比例比較的Meta 分析

2.4.3 氣虛質(zhì)的病例-對照研究Meta 分析結果Meta分析結果顯示：OR=1.03，95%CI（0.32，3.29），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示氣虛質(zhì)與腸息肉的發(fā)生可能無顯著的關聯(lián)。見圖8。

圖8 腸息肉患者和一般人群中氣虛質(zhì)比例比較的Meta 分析

2.4.4 陽虛質(zhì)的病例-對照研究Meta 分析結果Meta分析結果顯示：OR=0.97，95%CI（0.65，1.45），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示陽虛質(zhì)與腸息肉的發(fā)生可能無顯著的關聯(lián)。見圖9。

圖9 腸息肉患者和一般人群中陽虛質(zhì)比例比較的Meta 分析

2.4.5 陰虛質(zhì)的病例-對照研究Meta 分析結果Meta分析結果顯示：OR=0.44，95%CI（0.15，1.32），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示陰虛質(zhì)與腸息肉的發(fā)生可能無顯著的關聯(lián)。見圖10。

圖10 腸息肉患者和一般人群中陰虛質(zhì)比例比較的Meta 分析

2.4.6 特稟質(zhì)的病例-對照研究Meta 分析結果Meta分析結果顯示：OR=0.76，95%CI（0.34，1.70），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示特稟質(zhì)與腸息肉的發(fā)生可能無顯著的關聯(lián)。見圖11。

2.4.7 平和質(zhì)的病例-對照研究Meta 分析結果Meta分析結果顯示：OR=0.30，95%CI（0.01，6.53），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示平和質(zhì)與腸息肉的發(fā)生可能無顯著的關聯(lián)。見圖12。

圖11 腸息肉患者和一般人群中特稟質(zhì)比例比較的Meta 分析

圖12 腸息肉患者和一般人群中平和質(zhì)比例比較的Meta 分析

2.5 亞組分析按照研究地域不同劃分為華東、華南、華北、東北和西南5 個亞組進行Meta 分析。對濕熱質(zhì)的比較，Meta 分析結果顯示：華南地域研究樣本中濕熱質(zhì)比例最高（25%），其次為華東（22%）、東北（21%）、西南（15%）和華北（12%）。對痰濕質(zhì)的比較，Meta分析結果顯示：華南地區(qū)研究樣本中痰濕質(zhì)比例最高（24%），其次為華東（22%）、東北（19%）、華北（18%）、西南（9%）。對氣虛質(zhì)的比較，Meta 分析結果顯示：東北地區(qū)研究樣本中氣虛質(zhì)比例最高（20%），其次為西南（17%）、華南（17%）、華北（16%）和華東（11%）。對陽虛質(zhì)的比較，Meta 分析結果顯示：東北地區(qū)研究樣本中陽虛質(zhì)比例最高（29%），其次為華北（20%）、華東（13%）、華南（6%）和西南（6%）。見表3。

2.6 納入研究的方法學質(zhì)量本研究采用NOS量表對病例對照研究的質(zhì)量進行了評價，1 項研究被評為9 分，1項研究被評為8分，1項研究被評為7分。見表4。

對納入的橫斷面研究采用AHRQ 橫斷面研究評價標準進行質(zhì)量評價：各項研究均明確了資料的來源；1 項研究[8]設置了對照組；各項研究均報告了測量時間；各項研究納入的人群來源均為醫(yī)院；各研究均未明確報告研究對象的納入是否連續(xù)；2項研究[7，21]報告了研究中剔除的人數(shù)；各研究均未描述評價者的主觀因素是否掩蓋了研究對象其他方面情況；少數(shù)研究解釋了排除分析的任何患者的理由?？偠灾@些研究的質(zhì)量普遍偏低，存在偏倚風險。

3 討論

基于橫斷面研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在腸息肉人群中濕熱質(zhì)的比例為21%（95%CI：16%～25%），痰濕質(zhì)比例為19%（95%CI：15%～24%），氣虛質(zhì)比例為17%（95%CI：13%～22%），陽虛質(zhì)比例為16%（95%CI：11%～21%），平和質(zhì)比例為9%（95%CI：6%～12%），氣郁質(zhì)比例為9%（95%CI：7%～11%），陰虛質(zhì)比例為7%（95%CI：5%～10%），血瘀質(zhì)比例為7%（95%CI：5%～9%），特稟質(zhì)比例為1%（95%CI：1%～2%）。基于病例-對照研究的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，濕熱質(zhì)發(fā)生腸息肉風險的OR值為1.96（95%CI：1.34～2.88），差異具有統(tǒng)計學意義，其余的中醫(yī)體質(zhì)類型與腸息肉的發(fā)生無明顯相關性。可見，濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)是腸息肉患者的主要體質(zhì)類型，其中濕熱質(zhì)可能是導致腸息肉發(fā)生的危險因素。腸息肉患者人群中的中醫(yī)體質(zhì)類型分布，與一般人群的全國常模相比，具有較大的差異。2015年—2017年開展的全國范圍108015例大樣本數(shù)據(jù)中醫(yī)體質(zhì)橫斷面研究[27]顯示：在整體人群中，平和質(zhì)的比例最高（28.98%），偏頗體質(zhì)類型中居于前3 位的是陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)，分別占16.41%、13.18%和10.23%。在本研究中腸息肉患者的主要體質(zhì)為濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)，其中濕熱質(zhì)比例最高（21%），遠遠高于全國常模中濕熱質(zhì)的比例（10.23%），痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)比例均較全國常模高，而平和質(zhì)比例僅占9%。因此在腸息肉發(fā)生之前，通過體質(zhì)的辨識和調(diào)理，可使人體保持平和體質(zhì)狀態(tài)，防止其向濕熱質(zhì)等偏頗體質(zhì)類型轉換，對于疾病的預防具有重大的意義。

表3 不同地區(qū)四種體質(zhì)類型的Meta分析結果

表4 病例對照研究的質(zhì)量評價結果

中醫(yī)理論還強調(diào)因地制宜。不同的地域環(huán)境造就了不同地區(qū)人群體質(zhì)類型分布規(guī)律的差異，因此可從各體質(zhì)的地域分布比例來分析。本研究發(fā)現(xiàn)腸息肉患者中最為常見的4 種中醫(yī)體質(zhì)在地域上的分布具有較大的差異：在華東和華南地區(qū)中腸息肉患者的中醫(yī)體質(zhì)類型以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)居多，比例分別為22%、22%和25%、24%；在華北地區(qū)以陽虛質(zhì)（20%）居多；在東北地區(qū)以濕熱質(zhì)（21%）、痰濕質(zhì)（19%）、氣虛質(zhì)（20%）、陽虛質(zhì)（29%）居多；在西南地區(qū)以氣虛質(zhì)（17%）、濕熱質(zhì)（15%）居多。

本研究對納入文獻的方法學質(zhì)量評價發(fā)現(xiàn)，目前開展的中醫(yī)體質(zhì)類型與腸息肉相關性的橫斷面和病例-對照研究尚存在較大的問題：病例-對照研究中對照組人群來源多為醫(yī)院而非社區(qū)。AHRQ 橫斷面研究評價標準中各個條目的報告率不高，導致研究結果的偏倚風險較高。同時有些研究的基本信息報告不夠全面，對體質(zhì)類型與患者的性別、年齡、生活方式等因素缺乏深入的研究。本研究對腸息肉患者中不同中醫(yī)體質(zhì)類型的分布比例進行了薈萃分析，同時按照不同地域進行了亞組分析。但由于中醫(yī)體質(zhì)學的橫斷面研究的特殊性，因此存在以下局限性：各研究間存在高度的異質(zhì)性，故導致Meta分析結果存在偏倚風險；本研究僅對不同地域進行了亞組分析，尚未對性別、年齡、生活方式（吸煙、飲酒等）、相關生化指標等因素進行深層次研究。

4 結論

根據(jù)本研究的Meta 分析結果，可以得出以下結論：腸息肉患者的體質(zhì)以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)居多，尤以濕熱質(zhì)最為常見，這可能是導致腸息肉發(fā)生的危險因素。由于中醫(yī)體質(zhì)學研究的特殊性，導致納入研究的質(zhì)量普遍偏低，建議以后的研究采用隊列研究或病例-對照研究進行，盡可能地以社區(qū)人群為研究對象，以減少偏倚的產(chǎn)生，提高研究質(zhì)量，為“辨體-辨證-辨病”體系提供依據(jù)。