張艷偉曹緒坤韓雙印 張海輝

鄭州大學(xué)人民醫(yī)院／河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，鄭州450003

食管癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率分別占我國惡性腫瘤的第3 位和第4 位［1?2］，隨著人們生活水平和生活方式的改變，呈逐年上升的趨勢。目前，手術(shù)切除是治療食管癌最主要的方法，食管胃吻合是最常用的消化道重建方式，但術(shù)后并發(fā)癥較多［3］。其中，吻合口狹窄是食管胃吻合術(shù)后的常見并發(fā)癥［4］，而吻合口狹窄是導(dǎo)致患者術(shù)后吞咽困難、進食梗阻的主要原因。隨著吻合口狹窄程度加重，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，且狹窄可反復(fù)發(fā)生，需要多次接受治療，增加患者的痛苦和額外治療費用，而大多數(shù)患者不愿或者不宜再次行手術(shù)治療［5?6］。近年來，內(nèi)鏡下治療因其微創(chuàng)、低痛、見效快等優(yōu)勢在食管癌術(shù)后吻合口狹窄的臨床診療中逐漸得到重視與應(yīng)用，主要方式有微波凝固治療、擴張術(shù)、支架置入術(shù)、切開術(shù)及聯(lián)合治療等。現(xiàn)綜述如下。

1 內(nèi)鏡下微波凝固治療

微波凝固治療主要通過內(nèi)鏡活檢孔道導(dǎo)入微波電極，瞄準(zhǔn)病灶進行微波輻射，產(chǎn)生的高溫使病灶壞死，從而擴大狹窄口，緩解患者進食梗阻的癥狀［7］。有學(xué)者［8］對進行微波凝固治療的13 例食管賁門癌術(shù)后吻合口狹窄的病人進行回顧性分析，總有效率100%，術(shù)中術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。微波凝固治療后短期內(nèi)再次出現(xiàn)吞咽困難的患者再行此治療，仍有療效［9］。有研究［10］證明，微波凝固治療可作為嚴(yán)重吻合口狹窄（≤0.4 cm）的首選方法，但對于狹窄直徑＞0.4 cm 以及狹窄范圍較廣的患者效果欠佳。微波凝固治療操作簡便，能迅速擴大狹窄，緩解患者梗阻癥狀，微波還具有凝固止血的作用，但其缺點是易發(fā)生穿孔、再狹窄等，一般選擇微波凝固治療聯(lián)合內(nèi)鏡下擴張術(shù)等其他方式，從而增加其治療效果［11］。

2 內(nèi)鏡下擴張術(shù)

內(nèi)鏡下擴張術(shù)是指在內(nèi)鏡直視下或借助內(nèi)鏡引出導(dǎo)絲，放置擴張器，達到擴張狹窄吻合口的治療方法，是食管癌術(shù)后吻合口狹窄的一線治療方案，主要包括薩氏探條擴張和球囊擴張。

2.1 探條擴張

探條擴張作為治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄的主要手段，是指經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道將導(dǎo)絲插至狹窄部位的遠(yuǎn)端后退出內(nèi)鏡，循導(dǎo)絲置入探條，逐漸擴張狹窄口。陶進勇等［12］對進行內(nèi)鏡下探條擴張治療的65 名食管癌術(shù)后吻合口狹窄的患者進行療效觀察，有效率83.1%，未發(fā)現(xiàn)吻合口感染、大出血、黏膜撕裂等并發(fā)癥，且所有患者未見復(fù)發(fā)。另一項研究［13］對207 例行內(nèi)鏡下探條擴張的食管癌術(shù)后吻合口狹窄患者進行療效評估后發(fā)現(xiàn)，所有患者經(jīng)擴張療后吞咽困難癥狀均獲得緩解，即刻治療有效率為100%，隨訪12 個月后，有效率為72.5%，無效復(fù)發(fā)的患者再次行探條擴張術(shù)后癥狀能有所緩解。內(nèi)鏡下探條擴張簡便易行、安全有效、癥狀輕、可重復(fù)使用，但穿孔、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，操作時要注意由細(xì)到粗依次增加探條直徑，切不可強行擴張。尤其對于有術(shù)后放療史的患者更需謹(jǐn)慎［14?15］。

2.2 球囊擴張

首先通過內(nèi)鏡找到狹窄部位，選擇合適的球囊裝置，然后將導(dǎo)絲、球囊經(jīng)活檢孔道插入注水管，注水加壓。在球囊擴張的過程中，要選擇適度的擴張壓力和持續(xù)時間，術(shù)后密切關(guān)注患者癥狀及吻合口直徑。對于長度小于10 mm 的吻合口狹窄，內(nèi)鏡下球囊擴張是一種有效且安全的方法［16］。趙倫［17］等通過隨訪46 例經(jīng)球囊擴張的患者發(fā)現(xiàn)，大部分患者發(fā)生吻合口狹窄在術(shù)后2～7 mon，狹窄出現(xiàn)早期行球囊擴張效果更佳。Young 等［18］對23 例吻合口狹窄患者進行球囊擴張治療，91%的患者在沒有重大并發(fā)癥的情況下取得了全面的臨床成功。Lee 等［19］對21 例接受球囊擴張的患者進行了回顧性分析，其中38.1%的患者第一次球囊擴張后出現(xiàn)再狹窄，大部分被重復(fù)球囊擴張術(shù)成功治療。球囊擴張相比于探條擴張，具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、安全性好、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點，患者接受程度更高。但球囊擴張后再狹窄率較高，可達18%～20%，需要重復(fù)擴張，而臨床效果也會隨著擴張次數(shù)的增加而下降，且擴張時若注氣過快過猛，可能會導(dǎo)致穿孔，甚至有大出血的可能［20?21］，操作時應(yīng)注意。有研究［22］證明，探條聯(lián)合球囊擴張術(shù)在治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄方面效果更優(yōu)。

3 內(nèi)鏡下支架置入術(shù)

內(nèi)鏡下支架置入術(shù)多用于狹窄段長度＞5 cm 或狹窄處直徑不能擴張至14 mm，擴張≥3 次后吞咽困難仍無法緩解的難治性吻合口狹窄患者［23］。目前所用支架主要有全覆膜或半覆膜金屬支架、聚酯塑料支架、可降解生物支架。相對于微波凝固治療及擴張術(shù)，支架置入術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小。食管支架能有效而迅速的緩解吞咽困難癥狀，短期治療效果明顯，但是隨著支架置入時間的延長，發(fā)生反流性食管炎、支架遷移、脫落、降解、支架兩端肉芽組織過度生長和纖維化等并發(fā)癥的風(fēng)險也有所增加，遠(yuǎn)期療效不佳。有研究比較了可降解生物支架與擴張治療復(fù)發(fā)性食管狹窄的療效，結(jié)果顯示，與擴張術(shù)相比，放置可降解生物支架可暫時減少重復(fù)擴張次數(shù)，延長復(fù)發(fā)性吞咽困難的時間［24］。Fuccio 等［25］分析了10 項關(guān)于塑料支架在治療食管良性狹窄中的作用的研究，共納入了130 名患者，結(jié)果表明支架置入技術(shù)上98%的患者是成功的，但移除支架隨訪13 mon后，只有52%的患者無吞咽困難。盡管不斷有新的支架上市，但現(xiàn)有文獻認(rèn)為無論哪種類型的食管支架，其遠(yuǎn)期的治療效果均不佳，且支架的費用相對較高，一般不作為首選治療。實施時，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗并結(jié)合病變的位置、性質(zhì)進行個體化治療［26?27］。

4 內(nèi)鏡下切開術(shù)

內(nèi)鏡下切開術(shù)主要通過內(nèi)鏡切開刀或內(nèi)鏡剪刀，放射狀或沿食管縱軸方向環(huán)周切開／切除狹窄處瘢痕，以達到滿意的吻合口直徑，從而擴大狹窄口。作為一種新型治療方式，可用于內(nèi)鏡下擴張術(shù)無法緩解的難治性吻合口狹窄患者［23］。很多學(xué)者證明了其安全性和有效性［28?30］。Muto 等［31］將內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)應(yīng)用于難治性食管吻合口狹窄患者，相對于球囊擴張術(shù)，放射狀切開術(shù)治療后消化道通暢率較高，術(shù)后即刻（1 周內(nèi)），81.3%（26／32）的患者能夠進食固體食物而無吞咽困難癥狀；隨訪6 mon、12 mon 后，分別有63%（17／27）和62%（13／21）的患者可以吃固體食物，且未觀察到相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。邱敏霞等［32］回顧性分析了46 例食管胃吻合口狹窄患者行內(nèi)鏡下環(huán)周切開術(shù)治療后的安全性和療效，所有患者吞咽困難癥狀均有明顯改善，術(shù)后1、3、6 mon 隨訪吞咽困難評分較術(shù)前明顯降低。內(nèi)鏡下切開術(shù)的并發(fā)癥主要是術(shù)后疼痛、穿孔、出血等。疼痛多可自行緩解，如疼痛明顯，內(nèi)鏡確認(rèn)無穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，可適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物［33?34］。

5 聯(lián)合治療

食管癌術(shù)后吻合口狹窄，雖可采取上述方法進行治療，但由于狹窄部位、程度及各種治療方法的局限性，單一方式治療的效果較差。目前已有多種聯(lián)合方案治療吻合口狹窄。一項研究［35］采用探條擴張聯(lián)合凝固術(shù)，對19 例食管癌術(shù)后難治性吻合口狹窄進行治療評估，治愈率達94.7%，既能減少擴張次數(shù)，又保證了遠(yuǎn)期療效。對食管上段吻合口狹窄的患者，有學(xué)者［10］采用微波聯(lián)合球囊擴張序貫療法治療，既降低單獨使用此兩種治療手段的并發(fā)癥，治療周期、次數(shù)及緩解時間也得到改善。石淑青［36］通過對96 例食管良性狹窄患者進行對比，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡擴張術(shù)聯(lián)合曲安奈德能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者多次手術(shù)的痛苦，優(yōu)于單純擴張術(shù)對于食管擴張的總體療效。廖文秋等報道了類似的研究，但也限于食管良性狹窄的治療［37?38］。還有學(xué)者［39］對復(fù)發(fā)性吻合口狹窄患者實施局部應(yīng)用絲裂霉素C 聯(lián)合球囊擴張，發(fā)現(xiàn)吞咽困難評分沒有明顯改善，但降低了擴張頻率，且治療后均無出血、穿孔、食管破裂等明顯并發(fā)癥，也未見藥物不良反應(yīng)。因此，對于單一治療方式無法解決的食管癌術(shù)后吻合口狹窄的患者，可考慮應(yīng)用聯(lián)合治療。對內(nèi)鏡治療后食管癌術(shù)后吻合口狹窄的患者，從心理、用藥、飲食、隨訪等多方面進行規(guī)范的醫(yī)療干預(yù)，可提高治療效果、降低再狹窄風(fēng)險、緩解焦慮情緒、改善生存質(zhì)量，體現(xiàn)了治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄時，多方參與的重要性。

6 結(jié)語

對于食管癌術(shù)后吻合口狹窄，既往治療方法以手術(shù)為主，但是外科手術(shù)的風(fēng)險大、費用高、并發(fā)癥多，而且再次手術(shù)難度也大。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療以創(chuàng)傷小、效率高、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點被患者接受，并逐漸取代外科手術(shù)，成為治療吻合口狹窄的主要方法。內(nèi)鏡下微波凝固治療、擴張術(shù)、支架置入術(shù)、切開術(shù)等，可根據(jù)患者具體情況，首先選擇簡單、安全、可靠的方法，如無效，再針對每種方法的特點和局限性，聯(lián)合不同的治療方案，以達到提升效果、降低并發(fā)癥之目的。