淺談信息化背景下醫(yī)保檔案管理的融合與創(chuàng)新

文·冀英輝

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重要舉措。醫(yī)保檔案是醫(yī)療保障全流程的真實記錄，是維護參保人合法權(quán)益的重要憑證，對于健全醫(yī)療保障制度體系、提升醫(yī)保治理水平具有重要價值。隨著信息技術(shù)與社會發(fā)展的交匯融合，醫(yī)療保障制度改革的持續(xù)推進，醫(yī)保檔案管理應(yīng)當(dāng)堅持以人民健康為中心，加快醫(yī)保檔案管理的融合與創(chuàng)新，為進一步推動醫(yī)保服務(wù)高效便民提供檔案保障。

一、信息化背景下醫(yī)保檔案管理發(fā)展的趨勢

（一）醫(yī)保檔案資源數(shù)字化

醫(yī)保檔案范圍廣、種類多、體量大，其中包含著大量的就診信息、患者信息、醫(yī)療資源配置信息等。隨著信息技術(shù)在醫(yī)療保障工作中廣泛應(yīng)用，產(chǎn)生的醫(yī)保電子數(shù)據(jù)數(shù)量龐大，紙質(zhì)等傳統(tǒng)載體醫(yī)保檔案數(shù)字化工作也產(chǎn)生大量的數(shù)字檔案資源。醫(yī)保檔案管理面對的不僅是各類紙質(zhì)檔案材料，還要面對電子、照片、錄音、錄像、文書、會計、科技等載體門類的檔案，需要做好各種醫(yī)保檔案資源的接收、采集、保管、利用等工作，以適應(yīng)檔案資源數(shù)字化的實際要求。

（二）醫(yī)保檔案管理信息化

傳統(tǒng)醫(yī)保檔案管理采用手工方式，通過收集、分類、整理相關(guān)文件材料，形成紙質(zhì)檔案記錄數(shù)據(jù)。人工操作需投入大量的時間和人力，形成的紙質(zhì)檔案易破損，檔案數(shù)據(jù)會因整理者的疏忽而不準(zhǔn)確。醫(yī)保檔案管理信息化通過整合數(shù)字資源、完善系統(tǒng)功能、加強設(shè)施保障等措施，不但可以使檔案保管更安全、檔案服務(wù)更高效，還可以及時提供詳細(xì)準(zhǔn)確的分析數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)保相關(guān)部門擬定決策。

（三）醫(yī)保檔案利用網(wǎng)絡(luò)化

醫(yī)保檔案涉及利益主體多、覆蓋范圍廣，具有保密性、專屬性等特點。同時，醫(yī)保檔案利用的時效性強，服務(wù)需求的層次多，僅僅依靠醫(yī)保檔案部門和人員，很難提供優(yōu)質(zhì)高效的檔案查詢利用服務(wù)。只有通過頂層設(shè)計、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、交流合作，建設(shè)統(tǒng)一的檔案查詢利用平臺，促使各級各類醫(yī)保檔案信息互聯(lián)互通，實現(xiàn)醫(yī)保檔案資源網(wǎng)絡(luò)化共享，優(yōu)化平臺終端的自助服務(wù)功能，才能滿足社會不同層面和人民群眾的利用需求，達到事半功倍的效果。

二、醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)面臨的問題

（一）醫(yī)保檔案管理工作不夠規(guī)范

部分單位對醫(yī)保檔案工作不重視，管理制度不健全，導(dǎo)致檔案管理不規(guī)范。比如，一些醫(yī)保檔案缺少審核蓋章、缺少醫(yī)療保險協(xié)議書、缺少參保人的詳細(xì)信息記錄表等；在參保人信息填報過程中，存在字跡不清、信息不準(zhǔn)等問題；在檔案移交過程中，存在順序雜亂、材料不全等現(xiàn)象，影響到后期的檔案整理和信息錄入工作。有的工作人員對醫(yī)保檔案安全工作不夠重視，容易造成信息泄露，引發(fā)信息安全和法律糾紛問題。

（二）醫(yī)保檔案信息資源缺乏有效整合

各種醫(yī)保業(yè)務(wù)的信息管理系統(tǒng)，大多為不同公司開發(fā)，各系統(tǒng)在數(shù)據(jù)庫設(shè)計上執(zhí)行各家軟件公司的不同標(biāo)準(zhǔn)，采用不同存儲結(jié)構(gòu)、接口技術(shù)，在不同的用戶界面、操作系統(tǒng)下運行，各自相對獨立，從而形成了一個個信息孤島。有的醫(yī)保上下游部門之間、橫向相關(guān)職能部門之間相互溝通不暢，缺乏有效的信息系統(tǒng)對接集成，信息閉塞比較普遍，信息共享難以實現(xiàn)，影響醫(yī)保檔案信息資源整合的質(zhì)量和效率。

（三）檔案信息化建設(shè)保障體系不夠完善

醫(yī)保檔案信息化建設(shè)需要軟件、系統(tǒng)和平臺等支持，需要投入大量的人力、財力，但很多單位對檔案工作的投入十分有限，醫(yī)保檔案信息化建設(shè)難以推進。有的檔案工作人員缺少檔案信息化相關(guān)專業(yè)內(nèi)容的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不具備檔案開發(fā)與利用的創(chuàng)新能力，專業(yè)素質(zhì)與信息化管理要求還有差距。在信息化建設(shè)中，還存在醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)管理軟件不成熟、計算機基礎(chǔ)設(shè)備不完善、安全管理制度不健全以及網(wǎng)站存在漏洞等問題。

三、醫(yī)保檔案管理融合與創(chuàng)新的策略

（一）健全制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，高起點推進醫(yī)保檔案管理規(guī)范化建設(shè)

一是強化檔案意識。各醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)單位要切實提高認(rèn)識、明確責(zé)任分工，加大對醫(yī)保檔案工作的人力、物力、財力投入，將醫(yī)保檔案管理同其他業(yè)務(wù)同部署、同考核，列入單位的考核指標(biāo)體系，健全醫(yī)保檔案管理、考核、監(jiān)督、保密等制度，完善檔案歸檔、整理、移交、利用等流程，建立長效機制，確保醫(yī)保檔案工作制度健全、管理規(guī)范、保障有力。

二是強化頂層設(shè)計。建立以醫(yī)保行政部門為主體，醫(yī)院、保險、稅務(wù)、金融等部門共同參與的協(xié)調(diào)機制，通過開展合作、溝通調(diào)研、需求分析，找到檔案工作與數(shù)據(jù)管理的結(jié)合點，制定統(tǒng)一的信息集成標(biāo)準(zhǔn)、電子醫(yī)保檔案標(biāo)準(zhǔn)，運用軟硬件技術(shù)消除檔案資源信息壁壘，解決不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)間的兼容問題，實現(xiàn)醫(yī)保信息互聯(lián)互通。加強各種新的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)應(yīng)用，確保檔案信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和使用始終能夠跟上信息技術(shù)和經(jīng)濟社會快速發(fā)展的步伐。

（二）數(shù)據(jù)融合、提質(zhì)增效，高質(zhì)量推進醫(yī)保檔案資源信息化建設(shè)

一是聚焦系統(tǒng)集成、統(tǒng)籌推進。規(guī)范醫(yī)療保障檔案工作流程、業(yè)務(wù)編碼和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保檔案信息系統(tǒng)，具備自動或手動接收采集文書、照片、錄音、錄像等類型電子文件的功能，對所有醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠全面、快速地接收，保證醫(yī)保電子檔案的來源可靠、程序規(guī)范、要素合規(guī)。同時，嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范開展紙質(zhì)醫(yī)保檔案數(shù)字化工作，將數(shù)字化成果保存為能夠進行OCR識別的雙層PDF格式數(shù)字副本，從而在數(shù)據(jù)源上為醫(yī)保檔案信息化管理夯實基礎(chǔ)。

二是聚焦科學(xué)適宜、創(chuàng)新治理。在標(biāo)準(zhǔn)制定、系統(tǒng)對接、技術(shù)運用、風(fēng)險評估上需綜合考慮、創(chuàng)新應(yīng)用，既要符合工作實際，減少重復(fù)投入，提高成本和收益的性價比，又要滿足各方需求，增強工作的精準(zhǔn)性、可操作性。要積極應(yīng)用大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等新技術(shù)，運用多種算法挖掘數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)價值，創(chuàng)新醫(yī)保檔案治理方式。比如，相關(guān)部門可利用醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)對大病家庭扶貧脫貧、最低生活保障補助等情況進行分析、跟蹤管理，從而制定有針對性的扶持政策。

三是聚焦安全可靠、筑牢防線。采取有力措施強化醫(yī)保檔案安全工作，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，運用云存儲、區(qū)塊鏈、數(shù)字水印、內(nèi)外網(wǎng)隔離以及安裝殺毒軟件等，強化信息系統(tǒng)的抗風(fēng)險能力。配備專用服務(wù)器和SAN、NAS等在線存儲設(shè)備，使用磁盤、磁帶、光盤等介質(zhì)，做好電子檔案的在線、離線備份。建立并實施包含賬戶管理、密鑰管理、風(fēng)險評估、應(yīng)急處置等內(nèi)容的安全管理制度，保護好參保人員基本信息和數(shù)據(jù)的安全，從而實現(xiàn)醫(yī)保檔案“記錄一生、跟蹤一生、保障一生、服務(wù)一生”。

（三）創(chuàng)新賦能、迭代升級，高效率推進醫(yī)保檔案利用智慧化建設(shè)

一要突出應(yīng)用導(dǎo)向。積極配合各級醫(yī)保業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)單位之間的深化合作，共同推進醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。注重技術(shù)推動與需求推動相結(jié)合，通過運用云儲存、物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，搭建信息化、系統(tǒng)化的檔案查詢利用平臺，突破時間與空間的限制，不斷完善檔案利用服務(wù)窗口功能，提高網(wǎng)上查閱效率和服務(wù)質(zhì)量，為實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算提供有力支撐。

二要突出精準(zhǔn)服務(wù)。廣泛征求各方面的意見和建議，完善系統(tǒng)平臺檔案利用功能，開發(fā)和配置多途徑、多角度且易用的檢索方式，提供在線咨詢、全文檢索、跨庫檢索、文本下載等服務(wù)，推動醫(yī)保檔案利用向精準(zhǔn)化、智慧化、人性化方向發(fā)展，讓群眾少跑腿，讓數(shù)據(jù)多跑路。比如，在OA系統(tǒng)、微信公眾號、APP、網(wǎng)站上開設(shè)醫(yī)保檔案服務(wù)窗口，拓寬檔案查詢利用渠道，只要輸入查詢信息就可以實現(xiàn)各類不涉密檔案資源的網(wǎng)絡(luò)共享，各種報表的實時打印。

三要突出人才培養(yǎng)。一方面，通過考試招聘等方式引進檔案學(xué)、醫(yī)療保險、計算機技術(shù)等專業(yè)的人才，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)、知識更新、實踐鍛煉，強化檔案安全保密教育，組織到先進地區(qū)交流學(xué)習(xí)、借鑒經(jīng)驗，并保障參訓(xùn)時間和培訓(xùn)經(jīng)費，不斷提高醫(yī)保檔案人員的專業(yè)知識水平和實際操作技能。另一方面，要倡樹“工匠精神”，開展業(yè)績考核評價，創(chuàng)新人才激勵機制，在評先選優(yōu)、職稱評定等方面給予大力支持，鼓勵引導(dǎo)醫(yī)保檔案人員敬業(yè)奉獻、擔(dān)當(dāng)作為。