方欲林

（岳陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 岳陽 414000）

自黨的十八以來，黨和政府加快推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革步伐，特別重視公立醫(yī)院的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)。作為醫(yī)院管理工作的核心，決策機制決定了公立醫(yī)院的發(fā)展方向、制度設(shè)計和運轉(zhuǎn)效率。構(gòu)建科學化、制度化、規(guī)范化的決策機制，要在黨和國家頒布的法律法規(guī)和政策要求的框架下進行，要順應(yīng)加快推進健康中國的時代要求。近年來，各地許多公立醫(yī)院圍繞新醫(yī)改要求，堅持社會公益性，全面提升醫(yī)療綜合服務(wù)水平，不斷探索促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的路徑。本文希望通過進一步厘清公立醫(yī)院決策機制內(nèi)涵和基本原則，全面分析存在的現(xiàn)實問題，結(jié)合筆者在醫(yī)院管理工作中的思考，提出了一些具體的方法和措施，希望為推動公立醫(yī)院健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供有益的借鑒。

一、簡析公立醫(yī)院決策機制的內(nèi)涵

針對決策的主體、對象和目的，決策機制可被理解為決策主體為提升決策質(zhì)量和效率，實現(xiàn)發(fā)展目標的運作程序、方法、制度的綜合。整體來看，決策機制包括組織體系、權(quán)力體系和議事規(guī)則三個方面。其中權(quán)力體系指的是決策主體之間、決策主體與實施主體之間的關(guān)系，內(nèi)容可包括重要事務(wù)的溝通和判斷機制，信息和咨詢系統(tǒng)，問責和追責體系；而議事規(guī)則指的是對權(quán)力體系和組織程序性的程序規(guī)定，是一個操作性的規(guī)范行為。三個體系通過特殊的組織結(jié)構(gòu)，按照規(guī)則提出決策結(jié)果的行為，即為決策機制的建設(shè)的全過程。

二、現(xiàn)代公立醫(yī)院決策機制建設(shè)應(yīng)當遵循的基本原則

（一）貫徹和落實黨的方針和政策要求

黨的十九大以來，黨中央、國務(wù)院先后頒布了《關(guān)于加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，突出黨對公立醫(yī)院的領(lǐng)導作用，要求落實黨委領(lǐng)導下的院長負責制，建立內(nèi)部黨委、行政班子和紀委的治理體系，健全醫(yī)院決策機制，明確責任主體和決策程序、決策范圍。文件要求，要貫徹落實黨的衛(wèi)生與健康工作方針，堅持以人民健康為中心，堅持公立醫(yī)院公益性，確保醫(yī)院改革發(fā)展正確方向。

（二）要符合醫(yī)院發(fā)展的專業(yè)性要求

充分發(fā)揮醫(yī)院專家作用，組建醫(yī)療質(zhì)量安全管理、藥事管理等專業(yè)委員會、醫(yī)學倫理委員會等組織，如有必要還可聘請院外專家，在決策前對專業(yè)性、技術(shù)性強的決策事項進行可行性論證，為決策提供依據(jù)，確保決策的科學性和專業(yè)性。對于綜合性醫(yī)院，為確保醫(yī)療保健、科研教學、疾病預防等任務(wù)順利實施，需要加強學術(shù)委員會的建設(shè)和管理，將知識型、專業(yè)性的科研論證納入決策程序中去。另外，資產(chǎn)多元化、實行托管的醫(yī)院以及醫(yī)療聯(lián)合體等，可在醫(yī)院層面成立理事會，確保決策的全面客觀。

（三）順應(yīng)醫(yī)院的總體發(fā)展方向

國務(wù)院文件明確，鼓勵各地在中央確定的改革方向和原則下，根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、功能定位、等級規(guī)模等不同情況，因地制宜，突破創(chuàng)新，建立符合實際的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院、西醫(yī)院和中醫(yī)院，其發(fā)展方向、經(jīng)營管理理念、業(yè)務(wù)側(cè)重點及公益職能都有不同，醫(yī)院的決策層必須從符合醫(yī)院特點、適合市場發(fā)展需要的實際出發(fā)，作出有利于醫(yī)院長遠健康發(fā)展的決策。

三、分析公立醫(yī)院決策機制存在的現(xiàn)實問題

由于醫(yī)改涉及深刻的利益調(diào)整，當前一些公立醫(yī)院沒有牢固樹立以人民為中心的理念，仍然沿用過去的慣性思路。雖然決策機制在形式上有了新的變化，但囿于認識上的誤區(qū)，決策過程仍然存在不少弊端，難以適應(yīng)全面深化公立醫(yī)院綜合改革的要求。整體來看，表現(xiàn)為如下幾個方面。

（一）決策主體的領(lǐng)導作用存在不確定性

2018 年6 月，中共中央辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》，明確提出了公立醫(yī)院實行黨委領(lǐng)導下的院長負責制，要求充分發(fā)揮公立醫(yī)院黨委把方向、管大局、做決策、促改革、保落實的領(lǐng)導作用，“實行集體領(lǐng)導和個人分工負責相結(jié)合的制度，凡屬重大問題都要按照集體領(lǐng)導、民主集中、個別醞釀、會議決定的原則，由黨委集體討論，做出決定”，“院長在醫(yī)院黨委領(lǐng)導下，全面負責醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研、行政管理工作”。各地公立醫(yī)院以前實行的院長負責制紛紛轉(zhuǎn)型，設(shè)立黨委書記，明確黨組織的設(shè)置形式，并按要求將其寫入醫(yī)院章程。但在實際決策過程中，由于一些決策事項偏業(yè)務(wù)工作，而又關(guān)系到醫(yī)院的長遠發(fā)展，屬于重大事項，不少黨組織書記因?qū)I(yè)務(wù)工作缺乏深入研究，依賴于院長辦公會的決議，或不能做出科學的決策。另外一種情況，一些醫(yī)院的院長依賴于黨組織的決定，未能很好發(fā)揮行政管理的主觀能動性，落實“支持院長依法依規(guī)獨立負責地行使職權(quán)”的要求。

（二）民主參與管控意識不夠強

一些醫(yī)院重視決策過程中的程序，但容易忽視決策前的調(diào)研論證、意見征集和決策后的組織實施、效果跟蹤過程，很大程度上影響了決策的科學性和決策的有效性。有些業(yè)務(wù)性較強的議題，需要業(yè)務(wù)科室、職能科室組織專家進行充分調(diào)研，掌握全面詳盡的一手資料，提出合理化建議，為醫(yī)院領(lǐng)導提供決策依據(jù)。有些專業(yè)事務(wù)，需要引進第三方專業(yè)機構(gòu)，將決策前的工作盡量做充分，讓決策更符合實際、更科學，提高決策效率。如果沒有經(jīng)過足夠的前期工作，靠會議上的決策來解決問題，反而容易拉長決策時間。在決議形成后，有些醫(yī)院缺乏后續(xù)的督辦和監(jiān)管機制，醫(yī)院的決策部署和重點任務(wù)的責任主體、配合部門、時限要求沒有明確，沒有實施效果的反饋機制。一些重點制度如黨務(wù)公開和院務(wù)公開制度落實不到位，醫(yī)院職工缺乏參與的有效途徑，參與渠道不通暢，知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)不能得到有效保障，這些都影響了決策的完善和糾錯。

（三）決策責權(quán)界定不清

根據(jù)文件要求，醫(yī)院內(nèi)部治理體系包括黨委和紀委、行政領(lǐng)導班子，并對各自的職責作了明確界定，重要行政、業(yè)務(wù)工作應(yīng)當先由院長辦公會議討論通過，再由黨委會議研究決定。在實際情況中，由于醫(yī)院的黨委班子成員大部分同時也是行政班子成員，黨委會議和院長辦公會議職責不同，但會議成員幾乎一致，在討論部分涉及“三重一大”業(yè)務(wù)工作時，容易造成會議重復召開或兩者混為一談，模糊了兩者界限。因此在實際操作過程中，有的醫(yī)院以黨政聯(lián)系會議代替黨委會議，造成黨組織力量在黨政聯(lián)系會議中被弱化。按照要求，公立醫(yī)院必須制定黨委會議議事規(guī)則、院長辦公會議事規(guī)則，有些醫(yī)院未能很好地理解兩者的職責權(quán)限，造成在決策事項和范圍上存在交叉重疊的地方。

（四）監(jiān)督管理約束機制還不完善

“履行全面從嚴治黨主體責任，支持紀檢機構(gòu)履行監(jiān)督責任，加強醫(yī)院黨風廉政建設(shè)和反腐敗工作”。市級公立醫(yī)院都設(shè)立了紀委部門，地方紀委監(jiān)委也向衛(wèi)健部門派駐了紀檢組，對醫(yī)療衛(wèi)生單位進行監(jiān)督管理。醫(yī)院管理工作涉及人、財、物的各個方面，包括人才引進和選拔、醫(yī)療設(shè)備采購、藥品及耗材采購、財務(wù)管理、項目建設(shè)等工作，不同程度存在決策風險和廉政風險。按照目前醫(yī)院“三重一大”決策制度，權(quán)力運行有了基本的制約框架，但決策是否能落實到相關(guān)管理科室、重點崗位，醫(yī)院內(nèi)控機制是否完善，醫(yī)院監(jiān)督部門是否做到全面覆蓋，這些方面各公立醫(yī)院仍然仍存在一定的欠缺和不足，落地落實不夠。

四、關(guān)于健全公立醫(yī)院決策機制的思考

（一）把黨的領(lǐng)導貫徹到醫(yī)院治理全過程中

扭轉(zhuǎn)有些醫(yī)院黨委領(lǐng)導虛化弱化邊緣化的情況，切實發(fā)揮黨委把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領(lǐng)導作用，全面落實醫(yī)院全面落實黨委領(lǐng)導下的院長負責制，進一步厘清黨委會、院辦公會的職責邊界，明確各自決策事項和范圍，不得以黨政聯(lián)席會議代替黨委會議。完善“三重一大”事項決策制度，按要求將黨建設(shè)工作寫入醫(yī)院章程，把黨的領(lǐng)導融入醫(yī)院治理各環(huán)節(jié)，構(gòu)建在黨委集體領(lǐng)導下的民主、高效的決策機制。醫(yī)院黨委班子應(yīng)積極參與調(diào)研，并進行充分溝通，取得共識。

（二）健全決策議事和權(quán)力監(jiān)督制度

一般的綜合性公立醫(yī)院管理工作涉及人事工作、財務(wù)管理、招標采購、項目建設(shè)等方方面面的工作，要靠制度管人管事管權(quán)，靠監(jiān)督規(guī)范權(quán)力運行。重點要抓住三個關(guān)鍵：一是抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，比如“三重一大”事項的討論，是黨委會議議事決策的重點內(nèi)容，要專門制定實施辦法和監(jiān)督辦法，可設(shè)置事前報告、事中監(jiān)督、事后備案三個程序，確保集體決策落實落地。二是抓住關(guān)鍵領(lǐng)域，許多醫(yī)院在藥品、設(shè)備、耗材、基建的招標采購工作存在不合規(guī)不合理的地方，需要加強制度建設(shè)，在源頭上防控風險，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實際制定專門的招標采購管理辦法，從預算標準、招采程序和紀律監(jiān)督等進行具體的規(guī)定。三是抓住關(guān)鍵程序，重點關(guān)注醫(yī)院項目建設(shè)、內(nèi)部管理，針對重要合同的審批管理要有審查程序，按照會議集體研究、職能科室審批、法律顧問合法性審查、醫(yī)院領(lǐng)導審批等流程，對合同實行全過程管理，確保醫(yī)院集體決策落實落地。

（三）重視專業(yè)機構(gòu)咨詢的參謀輔助作用

隨著現(xiàn)代醫(yī)學科技的飛速發(fā)展，醫(yī)院管理者受知識結(jié)構(gòu)限制，其科學技術(shù)水平難以適應(yīng)不斷變化的形勢。為了保證決策的科學化、專業(yè)化，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合工作實際，建立學術(shù)委員會及工作制度，加強醫(yī)院學術(shù)委員會管理，營造良好學術(shù)氛圍，提高醫(yī)院學科建設(shè)、技術(shù)發(fā)展等重大決策的科學性、民主性、權(quán)威性，在醫(yī)院管理層決策中發(fā)揮重要的專業(yè)咨詢作用。為了拓展決策視野，醫(yī)院還可以組織院內(nèi)外專家，對于重大問題或分歧嚴重的決策內(nèi)容活動聯(lián)合調(diào)研論證，提供多個方案供黨委會決策參考。若涉及績效分配等與員工切身利益相關(guān)的重大事項，還可組織工會、共青團和民主黨派人員進行調(diào)研，聽取群眾各方面意見，確保決策工作的普適性和公平性。

五、結(jié)語

在新時代現(xiàn)代醫(yī)院管理背景下，我國的公立醫(yī)院也朝著現(xiàn)代化和多元化方向發(fā)展?；邳h和國家關(guān)于公立醫(yī)院改革要求，國內(nèi)公立醫(yī)院需要明晰發(fā)展思路，健全決策機制實現(xiàn)科學決策，完善內(nèi)控機制和監(jiān)督制度，實現(xiàn)醫(yī)院健康發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展。