定期360°評估考核模式在放射科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)過程中的臨床實用性及可行性探討

姚薇薇,陳 燕,范博涵,沈新平,林仰嘉

(1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518000；2.香港大學(xué)李嘉誠醫(yī)學(xué)院，中國 香港 999000)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，是每一位合格臨床醫(yī)師成長的必經(jīng)之路，“以核心能力為導(dǎo)向的訓(xùn)練”是現(xiàn)階段畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的主流理念[1]。放射科醫(yī)生作為臨床醫(yī)生，既在臨床診療實踐中發(fā)揮著重要作用，但又不同于其他專業(yè)的臨床醫(yī)生，這便決定了放射科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)相對于其他臨床專業(yè)具有一定的特殊性。相較于國外，我國還沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化培訓(xùn)體系，各培訓(xùn)基地都在根據(jù)自身實際情況進行探索[2-4]。本基地作為走在醫(yī)改前沿的年輕三甲醫(yī)院中的一員在本專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師綜合素質(zhì)培養(yǎng)方面一直保持高度關(guān)注，本文旨在闡述基于入科考核后定期360°評估的考核模式在放射專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師綜合素質(zhì)培養(yǎng)中的實用性、可行性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2018-2021年度本專業(yè)2018、2019、2020級共16名規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的入科考核結(jié)果及入科后三個時間點的調(diào)查問卷分數(shù)及評語，進行時間軸線上的對比分析。所有調(diào)查對象均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 入科考核

由本住培基地核心教學(xué)小組經(jīng)共同討論后出具一份紙質(zhì)考卷，包含四個部分(滿分100，每部分25分)：一是DR和CT的典型常見病及正常解剖，參考本科教學(xué)大綱要求難度出題，目的考察住院醫(yī)師入培時專業(yè)知識水平；二是簡單的醫(yī)患溝通相關(guān)問題，目的考察住院醫(yī)師入培時的協(xié)作溝通能力；三是初步的影像技術(shù)相關(guān)問題，目的考察住院醫(yī)師入培時所具備的影像技術(shù)方面的能力水平；四是住院醫(yī)生自我闡述，目的完成住院醫(yī)生與基地間第一次交流溝通、互相了解。均在入培當(dāng)天由教學(xué)秘書組織統(tǒng)一考核、閱卷，并將結(jié)果反饋核心教學(xué)小組，而后針對每個住院醫(yī)生的特點安排全程導(dǎo)師、制定后期帶教任務(wù)及需重點關(guān)注項目。

1.2.2 360°評估調(diào)查問卷

由本住培基地核心教學(xué)小組結(jié)合本住培基地特點、查閱相關(guān)文獻后以問卷星形式出具考核鏈接，包含四個方向的評估(表1～表4)：一是帶教教師/全程導(dǎo)師，重點評估規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師影像診斷能力；二是本住培基地技師組主班成員，重點評估規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師影像技術(shù)方面的能力及與技術(shù)組有效溝通、團結(jié)協(xié)作的能力和與患者溝通能力；三是本住培基地護理組護士，重點評估規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師對影像科室常見急性事件的處理能力及與護理組有效溝通、團結(jié)協(xié)作的能力、含與患者溝通能力；四是本專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，采用住院醫(yī)生間互評，檢驗規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的團結(jié)協(xié)作能力。

表1 帶教教師/全程導(dǎo)師問卷

表2 技術(shù)組問卷

表3 護理組問卷

表4 住培醫(yī)師間互評問卷

本住培基地360°評估問卷以問卷星鏈接形式由教學(xué)秘書分別發(fā)到四個微信群：帶教教師/全程導(dǎo)師群、技師組主班技師群、護理組群、本專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師群，每位考評人(實名)點擊鏈接后，依據(jù)每個考評點內(nèi)容給出相應(yīng)分數(shù)。每個問卷總分100分，每個考評點參考美國放射科住院醫(yī)師分階段目標(biāo)勝任力評價系統(tǒng)[5-6]分為五個級別，取平均值錄入?yún)R總表格，每次360°評估總分取四個方向平均分；由教學(xué)秘書于問卷星后臺整理、匯總數(shù)據(jù)后向核心教學(xué)小組匯報。每次360°評估四組參與人數(shù)需達到60%以上，盡可能減小主觀因素的影響。

1.2.3 360°評估調(diào)查問卷考核時間點的選擇說明

基于國家衛(wèi)健委頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)-放射科培訓(xùn)細則》中涉及的入培第一階段培訓(xùn)要求，所有放射專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師入培后均先安排技術(shù)組輪轉(zhuǎn)，時長1個月：普放1周、CT 2周、MR 1周，輪轉(zhuǎn)目的為熟悉放射科日常運作流程及簡單的影像技術(shù)、急性事件處理相關(guān)知識，其間涉及與技師、護士及就診人員的溝通交流。為期1個月的技術(shù)組輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，則安排放射科內(nèi)輪轉(zhuǎn)，總時長4個月，其間穿插超聲、核醫(yī)學(xué)、介入的輪轉(zhuǎn)，均在一年期內(nèi)完成。故本研究所納入考試時間點均在入培第一年內(nèi)，涉及整個大影像專業(yè)，從而使評估結(jié)果更加全面。入培1年后，住培基地常規(guī)每半年進行1次360°評估，持續(xù)考核住院醫(yī)生綜合能力。

2 結(jié)果

收集、匯總四個考核時間點16名放射專業(yè)住院醫(yī)生的各項成績，選取入培后3次360°評估成績，利用SPSSAU分析軟件得出箱盒圖(如圖1～4)。

圖1反應(yīng)16名住院醫(yī)生入科考核成績，a、b、c、d分別對應(yīng)四個考核部分的實際得分，可見住院醫(yī)師間個體差異顯著。圖2可見入培后3次360°評估考核16名住院醫(yī)生總分呈逐漸上升趨勢，且低分段住院醫(yī)生進步明顯，至第3次考核時間點時，住院醫(yī)生間個體差異明顯縮小。圖3代表2018、2019級6名住院醫(yī)師入培3個月、半年、1年3次360°評估成績；圖4代表2020級9名住院醫(yī)師入培1個月、3個月、半年3次360°評估成績。

圖1 16名住院醫(yī)生入科考核成績(a影像診斷、b醫(yī)患溝通、c影像技術(shù)、d自我闡述四個部分)分布情況

圖2 入培后3次360°評估考核16名住院醫(yī)生總分分布情況

圖3 2018、2019級住院醫(yī)生入培3個月、半年、1年3次360°評估成績分布情況

圖4 2020級住院醫(yī)生入培1個月、3個月、半年3次360°評估成績分布情況

圖3/4中：A對應(yīng)帶教教師/全程導(dǎo)師評價部分，主要反應(yīng)住院醫(yī)生的專業(yè)診斷能力。由圖可見在16名住院醫(yī)生在入培1年內(nèi)3個時間點評估分數(shù)逐漸提高，并且每個學(xué)生間差異性亦在不斷縮小，入培后第一次評估中低分離散人員，經(jīng)過針對性培訓(xùn)，入培后第三次的評估中已無明顯離散人員分布；B對應(yīng)技術(shù)組評價部分，反應(yīng)住院醫(yī)生對影像技術(shù)相關(guān)知識的掌握及與技術(shù)組完成有效溝通、團結(jié)協(xié)作的能力。由圖可見在入培第一次評估時，16名住院醫(yī)生個體差異性較大，平均能力偏低，結(jié)合入科考核分析，每位住院醫(yī)生入培前的求學(xué)或工作經(jīng)歷對此項考核結(jié)果有顯著影響，經(jīng)過針對性制定培訓(xùn)計劃，在入培第二、三次評估中成績明顯好轉(zhuǎn)，平均成績明顯提高，個體差異亦明顯縮小；C對應(yīng)護理組評價部分，反應(yīng)住院醫(yī)生對急性事件的處理能力及與護理組有效溝通、團結(jié)協(xié)作的能力。本組數(shù)據(jù)原始分值差異性不大，分析原因是因為急性事件發(fā)生頻率較低，日?？己舜蠖嘁阅M演練或理論筆試的方式進行，故三個時間點考核成績平均成績相仿，但可以看出，經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，住院醫(yī)生間的個體差異在縮小，整體呈進步趨勢；D對應(yīng)被考評人間互相評價部分，反應(yīng)住院醫(yī)生在同學(xué)間的有效溝通及團結(jié)協(xié)作能力。隨著住院醫(yī)生間接觸時間的增加，住院醫(yī)生間個體差異明顯縮小；針對個別離散分布學(xué)生，進行特殊培訓(xùn)計劃安排后可以看到分數(shù)顯著性提高。

由此可見，入培后3次360°評估成績無論是單項或者整體均呈現(xiàn)不斷提升趨勢，可以一定程度上證明住培基地培訓(xùn)計劃設(shè)計正確、過程順利、結(jié)果良好，同時也反映了本住培基地以入科考核為基礎(chǔ)，同時也反映了住培基地以入科考核為基礎(chǔ)，結(jié)合定期360°評估的考核模式在動態(tài)監(jiān)測放射專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師綜合素質(zhì)方面具有臨床實用性及可行性。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及社會醫(yī)療服務(wù)需求的變化，一名合格的醫(yī)生不僅需要具有高超的專業(yè)技能治療患者的身心疾病，更需要能夠?qū)颊哌M行人文尊重和人文關(guān)懷，這對醫(yī)生的綜合素質(zhì)提出了更高的要求[7]。因此，在規(guī)范化培訓(xùn)階段既要一如既往的要重視專業(yè)技能的培養(yǎng)，又要加大協(xié)調(diào)、溝通能力及醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)力度，督促規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師加強自身綜合素質(zhì)修養(yǎng)。本住培基地作為醫(yī)改前沿醫(yī)院中的一員，從住培基地成立之日起，一直關(guān)注放射科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，力爭培養(yǎng)出滿足新時代新環(huán)境新要求下的合格放射科醫(yī)生。

美國醫(yī)學(xué)教育學(xué)家Geroge Miller在1990年提出了著名的金字塔模型[8]，依照此模型，ACGME和ABMS在2000年共同提出了用于測評醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師知識、能力和表現(xiàn)的評價方法工具箱[9]，該工具箱共有13種評價方法，360°評估法就是其中之一。360°評估又稱全方位評估，指從與被考核者發(fā)生工作關(guān)系的多方主體那里獲得被考核者的信息，實現(xiàn)了評價維度的多元化，避免了單一維度評價帶來的偏差[10-12]，有效提高了評價的真實性和客觀性[13]。我國有學(xué)者認為360°評估適用于醫(yī)學(xué)教育的各個階段[14]，另有學(xué)者認為，在住培基地人才培養(yǎng)質(zhì)量中360°評估體系有很好的借鑒價值[15]。呂力等[16]研究說明360°評估在醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)評價運用中存在一定的優(yōu)缺點，其優(yōu)點在于：①評價全面；②評價高效；③實施容易；④評價人數(shù)足夠多時其可信度較高；其缺點在于：①評價者易受主觀因素影響；②匿名評價不一定更有效；③問卷設(shè)計需要技巧；④受信息層面影響；⑤受認知層面影響；⑥受情感因素影響；⑦工作量大。針對360°評估自身的優(yōu)缺點，本住培基地在設(shè)計問卷時，參考美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認證委員會認同的六項住院醫(yī)師的核心能力,即病患照顧能力、醫(yī)學(xué)知識、臨床工作中學(xué)習(xí)與提高、人際關(guān)系與溝通技巧、職業(yè)精神和在醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力[17]，力求對住院醫(yī)生綜合素質(zhì)進行全面評估。

本住培基地以入科考核為基準(zhǔn)，以國標(biāo)版培訓(xùn)細則為準(zhǔn)繩，為在培住院醫(yī)生制定相對個性化的培訓(xùn)計劃，再由定期360°評估考核來檢驗培訓(xùn)效果，在連續(xù)三屆的本專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師中實施過程中有著不少心得體會。在2018級3名住院醫(yī)生中，通過入科考核，發(fā)現(xiàn)其中一名住院醫(yī)生(編號3)在專業(yè)診斷、影像技術(shù)及溝通能力方面均較弱，得分明顯低于同期另外兩名住院醫(yī)生，核心教學(xué)小組討論后決定調(diào)整其輪轉(zhuǎn)計劃：第一階段延長DR、CT的輪轉(zhuǎn)時長，將MR輪轉(zhuǎn)時間推后，并增加CT跟機班(與技師一起參與掃描全過程)，在入培3個月、入培半年的2次360°評估中，該住院醫(yī)生得分明顯提高；隨后準(zhǔn)予該住院醫(yī)生進入MR進輪轉(zhuǎn)，在入培1年的360°評估中，該住院醫(yī)生得分與其他兩名住院醫(yī)生已無明顯差異；繼而準(zhǔn)予進行核醫(yī)學(xué)、超聲、介入的輪轉(zhuǎn)。截至目前該住院醫(yī)生入培第2和第3年的3次360°評估中均取得較好成績，在2020年度業(yè)務(wù)水平能力測試中取得全國成績百分位91.44%的好成績；而另一名住院醫(yī)生(編號1)入科考核成績突出，核心教學(xué)小組討論后決定提前其獨立診斷時間，增加工作難度、強度，使其可以在規(guī)范化培訓(xùn)期間取得持續(xù)受益，在隨后進行的市級住培醫(yī)生輔助檢查判讀比賽及省級住培醫(yī)生讀片比賽中均獲第一，在2020年度業(yè)務(wù)水平能力測試中取得全國成績百分位99.00%的好成績。在2019級四名住院醫(yī)生中，通過入科考核，發(fā)現(xiàn)其中一名住院醫(yī)生(編號6)在交流及有效溝通方面存在較大問題，核心教學(xué)小組在導(dǎo)師人員安排上極為慎重，最后選擇有一定心理學(xué)背景基礎(chǔ)的主任醫(yī)師作為該住院醫(yī)生全程導(dǎo)師，并要求增加師生談話次數(shù)；該住院醫(yī)生在入培3個月時間點的360°評估考核中得分并無明顯提高，但在入培半年時間點的360°評估考核得分可見提高，在入培1年時間點的360°評估考核得分明顯提高，尤其是在技師組、護理組評核的溝通、團結(jié)協(xié)作上得分明顯提高；在入培第2年的兩次360°評估考核得分穩(wěn)中有升。在2020級9名住院醫(yī)生中，發(fā)現(xiàn)總體差異性不大，因9名住院醫(yī)生中8名均無臨床工作經(jīng)驗，故在影像技術(shù)及有效溝通方面均表現(xiàn)一般，核心教學(xué)小組討論后決定增加2020級住院醫(yī)生的CT跟機班次數(shù)，并要求全程導(dǎo)師需關(guān)注技師、護士的日常工作反應(yīng)、增加一次入培一個月的360°評估；在入培1個月、3個月、入培半年的3次360°評估中，2020級住院醫(yī)生整體的影像技術(shù)及溝通能力得分有所提高。由此可見，基于入科考核成績針對性做出個性化調(diào)整，而后利用360°評估進行全程監(jiān)測、評價，具有可重復(fù)操作性，而且可以實現(xiàn)培訓(xùn)效果可見、可控。

本住培基地與國內(nèi)各三甲醫(yī)院放射科一樣，臨床工作繁重，如果360°評估需要耗費較多的時間，則會導(dǎo)致參與率不夠，而利用問卷星鏈接模式進行評估，由后臺統(tǒng)一錄入問卷后復(fù)制鏈接發(fā)至相應(yīng)的微信群，考評人只需點擊鏈接后在問題后給出相應(yīng)分數(shù)即可，操作簡單、便捷，每個住院醫(yī)生的評核可在3分鐘內(nèi)完成。本住培基地360°評估利用問卷星進行線上填寫，使得考評人不受空間、地域的限制，即使在疫情嚴重的2020年度，本住培基地的360°評估依然可以如期進行?？荚u的便捷加上空間地域的不受限，在本住培基地考評人參與率一直較高(大于80%)，從而盡可能地減少了主觀因素導(dǎo)致的評估真實性受損。

4 結(jié)論

綜上所述,基于入科考核的定期360°評估的考核模式在動態(tài)監(jiān)測放射專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師綜合素質(zhì)方面可重復(fù)性好、可操作性強，且實施效果良好。本住培基地在廣大培訓(xùn)基地中較年輕，在培住院醫(yī)生數(shù)偏少，帶教經(jīng)驗尚有不足，需要在今后工作中繼續(xù)實踐、不斷更新、調(diào)整，以期為培養(yǎng)出更多綜合素質(zhì)過硬的放射科醫(yī)生貢獻一份力量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：姚薇薇、陳燕：提出論文構(gòu)思及撰寫論文；林仰嘉、范博涵：收集數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計；沈新平：總體把關(guān)，審訂論文。