基層衛(wèi)生院檔案管理存在的問題和改進(jìn)措施淺析

李淼

（鄆城縣黃泥岡鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東 菏澤 274700）

引言：

醫(yī)療檔案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常工作及相關(guān)病例的文字與數(shù)據(jù)記錄，是對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說極為重要的數(shù)據(jù)資料。對于基層衛(wèi)生院來說，醫(yī)療檔案是其開展日常醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生護(hù)理、健康教育等工作的基礎(chǔ)，因此對醫(yī)療檔案的保存與管理是基層衛(wèi)生院十分重要的工作。檔案管理是一項(xiàng)綜合性工作，對管理人員的專業(yè)性、保存條件的封閉性等都有著很高的要求，精密高效的檔案管理工作是確保基層衛(wèi)生院提供更好的醫(yī)療服務(wù)、向著更好的方向發(fā)展的保障條件。然而目前由于基礎(chǔ)設(shè)施條件落后、醫(yī)療資源分配不均原因的影響下，基層衛(wèi)生院的檔案管理工作出現(xiàn)了管理工作制度單一、檔案開發(fā)利用率低下、檔案管理硬件設(shè)施落后不齊等問題。因此，有必要就這些問題制定針對性的改進(jìn)措施，以確保在新時(shí)期基層衛(wèi)生院能夠提供更好醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步提升自我服務(wù)水平。

一、基層衛(wèi)生院檔案管理概述

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常工作及內(nèi)部病患等數(shù)據(jù)的記錄，整體上分為以下兩個(gè)部分：

（一）醫(yī)藥衛(wèi)生檔案

醫(yī)藥衛(wèi)生檔案主要指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常工作中產(chǎn)生的記錄，包括科研活動(dòng)、衛(wèi)生管理、防疫工作、醫(yī)學(xué)知識普及、藥品生產(chǎn)與銷售等活動(dòng)。主要記錄方式為文本、音頻、錄像等；

（二）醫(yī)院綜合檔案

醫(yī)院綜合檔案是指有關(guān)醫(yī)院綜合情況的所有檔案，包括人事檔案、技術(shù)檔案、設(shè)備檔案和病歷檔案等。醫(yī)院綜合檔案一般由醫(yī)院的綜合檔案管理室進(jìn)行專門的保護(hù)與管理。

基層衛(wèi)生院的檔案多為醫(yī)院綜合檔案，是衛(wèi)生院進(jìn)行日常工作必不可少的數(shù)據(jù)支撐，也是衛(wèi)生院進(jìn)一步發(fā)展的基礎(chǔ)之一。活用、善用檔案資料，不但能提升衛(wèi)生院日常醫(yī)療服務(wù)的水平，更能夠?yàn)樾l(wèi)生院進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系產(chǎn)生良好的推動(dòng)作用。

二、基層衛(wèi)生院檔案管理的重要性

（一）醫(yī)療檔案的管理有利于基層衛(wèi)生院的持續(xù)發(fā)展

醫(yī)療檔案是其所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可或缺的重要資產(chǎn)，每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有其獨(dú)有的醫(yī)療檔案，這些檔案為醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解自身的缺陷、不斷提高自身的醫(yī)療服務(wù)水平來說有著重要的作用；另一方面，醫(yī)療檔案也是醫(yī)師、護(hù)理師等人員的重要智慧凝結(jié)，對于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研發(fā)能力極具價(jià)值。

（二）醫(yī)療檔案可以為基層衛(wèi)生院的管理提供幫助

醫(yī)療檔案記錄著許多實(shí)踐案例遇到的諸多情況，對于疑難病的臨床診斷與精確診療有著重要的借鑒價(jià)值；另外，隨著檔案數(shù)據(jù)的不斷積累、改良與優(yōu)化，能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)管理者進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作提供輔助作用，幫助管理者提升管理能力。

（三）幫助基層衛(wèi)生院提供個(gè)性化診療服務(wù)

個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展與鉆研的重點(diǎn)，因病患個(gè)體情況各異，因此傳統(tǒng)的“一刀切”式診療很有可能無法起到良好的效果，在科學(xué)合理的診療方案基礎(chǔ)上根據(jù)病患的個(gè)體情況制定針對性的治療方案，有利于縮減治療成本和幫助病患更快的治療疾病?；鶎有l(wèi)生院目前也在探究個(gè)性化診療的實(shí)現(xiàn)途徑，而對醫(yī)療檔案的有效利用就是達(dá)成個(gè)性化診療的重要方法，通過對醫(yī)療檔案中的診療實(shí)例的研究與參考，能夠快速分析出病患的病例特殊之處，第一時(shí)間做好應(yīng)對準(zhǔn)備工作，這樣能大大減少病患治療所需的時(shí)間成本與經(jīng)濟(jì)成本，并有利于病患疾病更快痊愈。

三、基層衛(wèi)生院檔案管理存在的問題

（一）基層衛(wèi)生院管理層對檔案管理工作不夠重視

對于基層衛(wèi)生院的檔案管理工作來說，存在的一個(gè)比較重要的問題便是衛(wèi)生院的管理層對檔案管理工作不夠重視。對于基層衛(wèi)生院的管理層來說，他們相較于不能立即產(chǎn)生價(jià)值的醫(yī)療檔案，更加側(cè)重于對醫(yī)療技術(shù)的鉆研，日常工作的中心也主要放在診療之上，對于醫(yī)療檔案的記錄與保存較為疏忽，并且在檔案管理上常常指派醫(yī)院其他工作人員兼職進(jìn)行，大大增加了檔案記錄缺失與檔案丟失發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；另外，基層衛(wèi)生院的工作人員對醫(yī)療檔案的重要性也認(rèn)識不足，認(rèn)為記錄檔案是一件可有可無的事情，工作結(jié)束后偶爾會進(jìn)行文字記錄，而絕大部分時(shí)段不會記錄檔案，這就導(dǎo)致檔案儲備產(chǎn)生了大范圍空缺。

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理制度單一

檔案管理是一項(xiàng)綜合性工作，需要非常全面的管理規(guī)范與管理制度，然而基層衛(wèi)生院在檔案管理制度上卻十分單一，容易導(dǎo)致檔案丟失、檔案記述模糊等問題的出現(xiàn)。雖然基層衛(wèi)生院大多都有簡單的醫(yī)院運(yùn)行管理規(guī)定，但其中涉及檔案管理的內(nèi)容都比較模糊，只有一些原則性的描述，沒有對操作流程、操作準(zhǔn)則等給出具體清晰的規(guī)范，這就導(dǎo)致衛(wèi)生院在進(jìn)行檔案的記錄與管理時(shí)沒有具體的可參照規(guī)范，只能依據(jù)自己的理解與習(xí)慣來進(jìn)行檔案管理；另外，基層衛(wèi)生院也缺乏對醫(yī)療檔案的分類管理，例如將病歷檔案與科研檔案混合保存，沒有明確檔案歸檔的分類與范圍，導(dǎo)致實(shí)際工作中難以將檔案運(yùn)用到實(shí)踐之中。這樣單一的檔案管理制度很難確保能夠正確發(fā)揮醫(yī)療檔案的實(shí)際價(jià)值。

（三）檔案開發(fā)利用水平低

首先是對檔案的利用不規(guī)范。部分衛(wèi)生院對檔案的查閱與使用沒有設(shè)置權(quán)限，任何人都可以借出檔案，而一些衛(wèi)生院員工由于方便自身或其他原因，選擇不歸還檔案，而一旦發(fā)生檔案不歸還的行為就會造成衛(wèi)生院的醫(yī)療信息資源缺失；更有甚者會將檔案丟失，這更加劇了醫(yī)院信息資源的流失。另外由于檔案查閱權(quán)限不明確，很有可能導(dǎo)致檔案被醫(yī)院以外的人借閱、拍攝、復(fù)印等情況的出現(xiàn)導(dǎo)致檔案資源外流，對衛(wèi)生院造成潛在的損失。

其次是對檔案的開發(fā)程度不深?；鶎有l(wèi)生院的檔案中包含大量臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)，如若能夠合理利用必能為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提升提供很大的幫助，然而部分衛(wèi)生院對醫(yī)療檔案卻普遍抱持著“保護(hù)過度”的態(tài)度，過于重視對檔案的保護(hù)卻將其束之高閣，沒有合理利用，而即使是有利用了檔案的衛(wèi)生院，其利用也僅僅停留在表面，對檔案內(nèi)容進(jìn)行一些歸納總結(jié)而已，沒有進(jìn)行富有成效的深度開發(fā)。

（四）檔案室硬件設(shè)施不齊全

受醫(yī)療資源分配與硬件條件影響，基層衛(wèi)生院的檔案儲存與保管條件一般很難讓人滿意，只能選取較小的房間進(jìn)行檔案的保存，房間濕度較大難以接受光照，致使檔案受潮、蟲蝕和霉變的風(fēng)險(xiǎn)增加；檔案室的防火、防盜設(shè)備與措施不全面，發(fā)生火災(zāi)、盜竊的風(fēng)險(xiǎn)增加；檔案儲存與記錄仍然依賴紙質(zhì)設(shè)備，沒有合理利用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，檔案漏記、錯(cuò)記、存儲不全的風(fēng)險(xiǎn)增加。

四、基層衛(wèi)生院檔案管理的改進(jìn)措施

（一）提高衛(wèi)生院全員對檔案管理工作的認(rèn)識

檔案無論是在提升醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平方面還是在提升醫(yī)院管理人員的管理能力方面都有著很好的價(jià)值，因此需要提升衛(wèi)生院全員對檔案管理工作的認(rèn)識。第一，管理層要加強(qiáng)對檔案管理工作的重視，提供足夠的經(jīng)濟(jì)支持，采購全面的電子化檔案管理設(shè)備，通過專業(yè)的檔案管理軟件系統(tǒng)幫助進(jìn)行檔案管理工作；第二，在全院范圍宣傳醫(yī)療檔案的重要性，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)記述檔案內(nèi)容，并完善相關(guān)的電子設(shè)施，讓醫(yī)護(hù)人員學(xué)會通過信息化方式記錄與傳輸檔案，確保檔案記述真實(shí)可靠；最后，可以調(diào)派專業(yè)的檔案管理人員為院內(nèi)檔案管理工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高管理人員的專業(yè)水平，提升全員檔案管理工作的管理效能。

（二）完善基層衛(wèi)生院的檔案管理制度

檔案管理作為一項(xiàng)綜合性的工作，不僅對管理人員的綜合素養(yǎng)具有較高的要求，也需要非常完善和全面的規(guī)范與制度?；鶎有l(wèi)生院應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的特性，對檔案管理工作的流程制定嚴(yán)格的規(guī)范制度，確保病患檔案等重要檔案的記錄數(shù)據(jù)真實(shí)可靠；根據(jù)檔案的種類、內(nèi)容與重要程度，劃分合理的查閱權(quán)限，嚴(yán)格監(jiān)督檔案的借閱、錄入和保存工作，對于不符合權(quán)限要求的借閱行為要堅(jiān)決拒絕，確保檔案管理工作能夠正常有序地開展。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療檔案的開發(fā)利用工作

首先，要明確對醫(yī)療檔案的利用程序并將其標(biāo)準(zhǔn)化，明確哪一等級的員工能夠直接使用、同意他人使用和經(jīng)過申請使用檔案，并細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化在檔案使用中不同階層的人員需要擔(dān)負(fù)的責(zé)任和享有的權(quán)利，例如一些涉及衛(wèi)生院核心內(nèi)容的檔案必須由院方管理者授權(quán)才能進(jìn)行查閱；同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)注意對知識產(chǎn)權(quán)的保護(hù)，一些涉及醫(yī)師個(gè)人知識財(cái)產(chǎn)的檔案要在卷宗中標(biāo)明著作方，在使用時(shí)要與著作方簽訂使用許可協(xié)議。

其次，應(yīng)當(dāng)更深層次的發(fā)掘檔案的開發(fā)價(jià)值。檔案管理人員需要全面分析和掌握本院檔案利用的規(guī)律，對不同的檔案及時(shí)進(jìn)行分類編輯，并對一些檔案適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行加工與二次編輯，設(shè)立檔案專題、成果介紹等由醫(yī)療檔案衍生出的數(shù)據(jù)成果；同時(shí)也要積極使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)進(jìn)行檔案編輯，建立適合于本衛(wèi)生院的項(xiàng)目信息庫，購買或研發(fā)具備檔案錄入、檔案修改、檔案刪除、檔案查詢與檔案輸出功能的檔案管理系統(tǒng)，并將其普及至全院之中，讓全員的檔案工作都能做到數(shù)據(jù)錄入真實(shí)有效、數(shù)據(jù)輸出及時(shí)方便，進(jìn)一步促進(jìn)衛(wèi)生院對醫(yī)療檔案價(jià)值的發(fā)掘。

最后，要適度放開對醫(yī)療檔案的保護(hù)，共享檔案資源。無論是衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)還是職員，都要改變對醫(yī)療檔案的固有偏見，既不能將其當(dāng)成不可觸碰的“至寶”也不能將其當(dāng)成百無一用的“廢紙”，而是要認(rèn)識到新時(shí)代之下醫(yī)療檔案真正的實(shí)踐價(jià)值，在自己的工作中找到能夠利用醫(yī)療檔案的著力點(diǎn)，在維護(hù)衛(wèi)生院核心利益的基礎(chǔ)上，將醫(yī)療檔案濕度公開，讓其得到更多的使用機(jī)會；另外，共享檔案資源離不開網(wǎng)絡(luò)的幫助，可以建立衛(wèi)生院檔案網(wǎng)頁，將衛(wèi)生院科研信息成果、檔案實(shí)踐成果等在其上進(jìn)行分享，將一些具有實(shí)踐價(jià)值又不涉及院方機(jī)密的檔案進(jìn)行公開。同時(shí)也能夠通過網(wǎng)絡(luò)途徑與其他地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交流，做到資源的交換與共享，促進(jìn)衛(wèi)生院進(jìn)一步提升自己的科研能力。

（四）完善檔案信息化管理的軟硬件配套設(shè)備和設(shè)施

為確保醫(yī)療檔案能夠順利應(yīng)用于實(shí)踐，必須加強(qiáng)對檔案的存儲保護(hù)。首先要加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)投入，擴(kuò)大檔案保存空間，提供合適的保存條件，確保檔案能夠長久保存，不出現(xiàn)霉變、丟失的問題；還要進(jìn)一步推進(jìn)檔案管理信息化的進(jìn)程，醫(yī)療檔案信息化是當(dāng)前檔案管理發(fā)展的趨勢，能夠及時(shí)進(jìn)行檔案的查漏補(bǔ)缺，方便全院人員進(jìn)行檔案的查閱、使用和傳輸工作，提升工作效率的同時(shí)也能夠方便診療患者的診療活動(dòng)。衛(wèi)生院需要從自身具體情況入手，配備足夠的信息化電子設(shè)備，并做好檔案管理軟件的系統(tǒng)化、平臺化和安全工作，避免出現(xiàn)防火墻漏洞導(dǎo)致數(shù)據(jù)流失和數(shù)據(jù)損毀的問題。

結(jié)語

總而言之，要想做到基層衛(wèi)生院檔案管理工作的進(jìn)一步優(yōu)化，提升檔案資源的利用效率以達(dá)到提升衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)水平的目標(biāo)，就要加強(qiáng)基層衛(wèi)生院檔案管理工作的科學(xué)化、規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程，以衛(wèi)生院的具體情況為基準(zhǔn)，不斷提升衛(wèi)生院檔案管理的現(xiàn)代化水平。基層衛(wèi)生院需要從提高衛(wèi)生院全員對檔案管理工作的認(rèn)識、完善基層衛(wèi)生院的檔案管理制度、加強(qiáng)醫(yī)療檔案的開發(fā)利用工作和完善檔案信息化管理的軟硬件配套設(shè)備和設(shè)施四個(gè)方面入手，進(jìn)一步增強(qiáng)檔案管理的能力，為基層衛(wèi)生院持續(xù)、健康的發(fā)展提供保障。