白內(nèi)障圍手術(shù)期對(duì)眼表影響的研究進(jìn)展

文/余釔妃，梁若愚，李爽樂

白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)屬于眼外科比較常見的手術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為當(dāng)前治療白內(nèi)障的主要手術(shù)方式[1]。術(shù)后大多患者視力恢復(fù)快，視力良好，并發(fā)癥少。但經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)在白內(nèi)障圍手術(shù)期，干眼癥是其比較常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為視物模糊、燒灼感、干澀感、異物感等[2]，增加患者的痛苦，影響手術(shù)療效。根據(jù)日本學(xué)者報(bào)道，白內(nèi)障術(shù)后干眼發(fā)生率為55.7%，術(shù)后4周干眼發(fā)生率為31.3%。許多研究表明白內(nèi)障圍手術(shù)期眼表損傷的發(fā)生率和嚴(yán)重程度正逐年增加[3]，嚴(yán)重影響了白內(nèi)障手術(shù)的療效。本篇綜述就引起白內(nèi)障圍手術(shù)期對(duì)眼表造成損傷的原因、相關(guān)治療、預(yù)防以及最新研究進(jìn)展進(jìn)行概述。

1 白內(nèi)障圍手術(shù)期眼表損失發(fā)生原因

1.1 手術(shù)本身及藥物的影響

（1）白內(nèi)障手術(shù)切口在角膜中潛行后形成，損傷角膜神經(jīng)叢，破壞了角膜神經(jīng)支配的正常組織，破壞了完整的神經(jīng)反射，致角膜知覺功能及角膜敏感性降低、瞬目減少和瞬目間歇時(shí)間延長(zhǎng)。此外手術(shù)還會(huì)降低淚腺的負(fù)反饋，減少淚液的分泌，增加上皮通透性，降低上皮代謝的活性，進(jìn)而導(dǎo)致黏蛋白分泌減少，影響上皮傷口的愈合、淚膜的重建[4]。

（2）手術(shù)切口降低角膜表面規(guī)則性，改變了角膜表面的光滑曲率，導(dǎo)致淚膜分布不均，破裂時(shí)間縮短，而且創(chuàng)傷性的治療方式還破壞了結(jié)膜杯狀細(xì)胞角膜和緣干細(xì)胞，導(dǎo)致黏蛋白黏附角膜上皮功能異常、跨膜蛋白和黏蛋白分泌減少，淚膜穩(wěn)定性下降[5]。

（3）研究表明表面麻醉和使用含有防腐劑的局部滴眼液對(duì)眼表上皮細(xì)胞有一定毒性，這種毒性作用呈現(xiàn)劑量依賴，且會(huì)減少黏蛋白表達(dá)數(shù)量，改變細(xì)胞膜的滲透性，縮短BUT（break-up time），造成角膜上皮點(diǎn)狀剝脫，引起結(jié)膜充血、濾泡增生、嚴(yán)重結(jié)膜瘢痕、角膜糜爛等現(xiàn)象，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，延緩角膜知覺的恢復(fù)[6]。白內(nèi)障術(shù)后會(huì)常規(guī)滴用糖皮質(zhì)激素類眼液，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素滴眼液，會(huì)影響淚液的分泌，這種是由于糖皮質(zhì)激素可抑制合成代謝、導(dǎo)致蛋白質(zhì)和脂肪分解，進(jìn)而縮短淚膜破裂的時(shí)間[7]。術(shù)前使用聚維酮碘消毒、手術(shù)中大量灌注液的沖洗會(huì)影響?zhàn)さ鞍椎姆置?，降低結(jié)膜杯狀細(xì)胞的密度，降低淚膜穩(wěn)定性，引起眼部刺激感[8]。

（4）手術(shù)顯微鏡下的光暴露不僅會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生光毒性，對(duì)眼表和淚膜也會(huì)有光毒性用，在進(jìn)行眼科手術(shù)時(shí)眨眼、瞳孔縮小等生理防御機(jī)制不能正常發(fā)揮作用，在手術(shù)顯微鏡的光毒性作用下，眼表和淚膜損傷很可能會(huì)加劇[9].同時(shí)副淚腺可能會(huì)因光毒性作用而暴露和受損，導(dǎo)致淚液分泌神經(jīng)系統(tǒng)阻塞，淚液分泌量降低[10]。因此，白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，將患眼暴露于手術(shù)顯微鏡下，顯微鏡的光和熱可能會(huì)導(dǎo)致眼表損傷、淚膜損傷以及副淚腺受損，從而誘發(fā)干眼癥[11]。

（5）Park、Han等[12]人認(rèn)為瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction,MGD可能是引起白內(nèi)障術(shù)后眼表損失的原因之一。有學(xué)者[13]通過對(duì)患年齡相關(guān)性白內(nèi)障的MGD患者行前瞻性自身對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)可影響瞼板腺脂質(zhì)分泌，顯著升高患者的瞼板腺積分、OSDI評(píng)分、瞼緣形態(tài)評(píng)分，明顯縮短BUT。該研究證實(shí)白內(nèi)障手術(shù)容易加重MGD，MGD一旦誘發(fā)或加重，就會(huì)增加淚膜的蒸發(fā)，從而導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，影響患者的視覺質(zhì)量[14]。

（6）炎癥是導(dǎo)致眼表損失的重要機(jī)制，白內(nèi)障手術(shù)會(huì)造成眼部產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，多種促炎癥因子的表達(dá)增加，其中升高最為明顯的是IFN-γ[15]。研究證實(shí)[16]，圍手術(shù)期大力打開眼瞼、表麻、含防腐劑的滴眼液、角膜神經(jīng)損傷等可能會(huì)降低淚膜的穩(wěn)定性，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致淚液和眼部表面上促炎因子、上皮細(xì)胞趨化因子分泌的增加，激活眼表炎癥，造成淚膜穩(wěn)定性的進(jìn)一步下降，形成惡性循環(huán)，損傷眼表上皮細(xì)胞并誘發(fā)鱗狀上皮化生，最終導(dǎo)致淚腺功能障礙，這也是造成眼部不適癥狀的原因。

1.2 患者自身因素

（1）許多研究[17]發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者比正常人群更容易患有干燥性角結(jié)膜炎，且糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后的眼部不適感比正常人更明顯，淚膜恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)。

有研究認(rèn)為合并有糖尿病的患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，其結(jié)膜、淚腺、杯狀細(xì)胞和周圍神經(jīng)對(duì)這些結(jié)構(gòu)的神經(jīng)支配，不僅受到糖尿病的損害，而且還受到手術(shù)的損害[18]。并且糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后干眼癥狀嚴(yán)重與糖尿病本身對(duì)淚膜的影響也有關(guān)。糖尿病患者中廣泛存在基礎(chǔ)淚液分泌量減少、淚膜穩(wěn)定性下降和杯狀細(xì)胞密度下降等癥狀，其中以2型糖尿病患者表現(xiàn)較為明顯。且糖尿病患者術(shù)后炎癥反應(yīng)重、自身傷口愈合慢，這也使得淚膜恢復(fù)穩(wěn)定所需時(shí)間延長(zhǎng)[19]。

（2）老年人由于淚液流動(dòng)性差、分泌量減少，脂質(zhì)層基礎(chǔ)分泌量下降，影響了正常的生理功能，進(jìn)而降低上皮修復(fù)能力，造成高齡患者術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)術(shù)后眼表炎癥、瞼板腺功能損害。此外，老年人還容易出現(xiàn)淚液清除減慢、淚膜不穩(wěn)定、眼表炎癥，主要是由于角膜下方的球結(jié)膜松弛所致[20]。

（3）一些報(bào)道認(rèn)為，眼表損失還與體質(zhì)量指數(shù)降低、女性及高血壓等因素有關(guān)。

（4）腎移植患者由于長(zhǎng)期使用免疫制劑和腎上腺皮質(zhì)激素，導(dǎo)致自身免疫力下降，進(jìn)而造成角膜神經(jīng)末梢改變和上皮修復(fù)能力下降，最終導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后淚膜功能變差。

2 預(yù)防措施及治療

2.1 預(yù)防措施

術(shù)前重視患者的篩查工作，有必要在術(shù)前檢查患者的眼表情況及做好瞼板腺功能評(píng)價(jià)。研究顯示術(shù)前給予瞼板腺按摩聯(lián)合左氧氟沙星、玻璃酸鈉及普拉洛芬滴眼液可以有效減輕患者術(shù)后的眼表損害。

手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，越易造成眼表細(xì)胞微絨毛結(jié)構(gòu)損傷和術(shù)后杯狀細(xì)胞密度減少，因此應(yīng)在保證手術(shù)效果的前提下，盡量減少術(shù)中超乳針頭進(jìn)出前房的次數(shù)和手術(shù)的時(shí)間，保護(hù)角結(jié)膜組織。手術(shù)顯微鏡照射可能會(huì)加重術(shù)后干眼癥狀和體征，術(shù)中應(yīng)盡可能減少微光照射，減少患眼的光暴露時(shí)間，并且可通過使用適當(dāng)?shù)貫V光片和短時(shí)間的曝光，減少由操作顯微鏡的特定光組件造成的危害。

2.2 治療

術(shù)前行瞼板腺按摩能夠優(yōu)先改善合并有瞼板腺功能障礙白內(nèi)障患者的眼表狀態(tài)。瞼板腺按摩在臨床上比較常見，通過擠壓、按摩增加眼部壓力，促進(jìn)瞼板腺分泌物增加，改善分泌物的質(zhì)量，加快其排出，進(jìn)而達(dá)到疏通阻塞瞼板腺的目的，減少對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響，減輕術(shù)后眼部不適。新型的瞼板腺物理治療，如強(qiáng)脈沖光系統(tǒng)（IPL）、熱脈動(dòng)治療系統(tǒng)等可用于白內(nèi)障圍手術(shù)期眼表損傷患者的治療。除此之外，一些中醫(yī)治療方法，如藥物熏洗、針灸治療、針刺等也能夠取得滿意的效果。

3 總結(jié)及展望

白內(nèi)障圍手術(shù)期眼表損傷的發(fā)生機(jī)制是多因素的，各種因素破壞了正常的眼表環(huán)境、致角膜敏感度下降、淚液生理紊亂，進(jìn)而影響了淚膜的穩(wěn)定性，減弱了眼表的屏障功能，造成眼表炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致一系列的眼部不適感和干眼癥狀的發(fā)生與加重。目前白內(nèi)障圍手術(shù)期眼表受損的發(fā)生率越來越高，預(yù)防及治療顯得尤其重要。加強(qiáng)認(rèn)識(shí)白內(nèi)障圍術(shù)期眼表的狀態(tài)，提高白內(nèi)障手術(shù)的療效，減少因手術(shù)造成的不必要損失色，對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。