戚越堯，吳慧穎

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院手術(shù)室，沈陽 110004）

后路經(jīng)皮椎間孔內(nèi)視鏡椎間盤切除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）是目前治療單純腰椎間盤突出癥普遍使用的微創(chuàng)手術(shù)方式［1］。PTED術(shù)中常用體位為俯臥位。研究［2］發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)俯臥位擺放患者腹部壓迫于手術(shù)床平面使腹部受壓，患者遠(yuǎn)端靜脈壓升高，造成術(shù)中出血量增加。如果俯臥位擺放不當(dāng)，患者腹部受壓嚴(yán)重，不但增加術(shù)中出血量，還使下腔靜脈回流受阻，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致頑固性低血壓。PTED為保證術(shù)野清晰需大量沖洗液反復(fù)沖洗，使患者頸肩部感到不適而影響手術(shù)效果［3］。因此，良好的俯臥位擺放不僅可以提高手術(shù)患者的舒適度，降低因體位擺放帶來的不良反應(yīng)，而且可以有效降低術(shù)中患者的腹腔靜脈壓，使患者下腔靜脈回流通暢，并避免硬膜外靜脈叢的壓力，有效控制術(shù)中出血量［4］，同時(shí)也可提供良好而又清晰的手術(shù)視野。

本研究在原生殖器保護(hù)墊基礎(chǔ)上，加入聚氨酯凝膠和聚氨酯薄膜等材料，設(shè)計(jì)、制作出新式生殖器保護(hù)墊（專利號(hào)：ZL 2016 2 0425398.8），并探討新式生殖器保護(hù)墊在后路PTED中的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取2020年2月至2021年2月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院全身麻醉下行PTED的腰椎間盤突出患者160例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者意識(shí)清晰，經(jīng)X線、CT或MRI等檢查并確診；（2）年齡18～78歲；（3）腰椎間盤突出癥初次發(fā)作；（4）發(fā)病部位為1個(gè)椎間隙；（5）保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）會(huì)陰及膀胱有嚴(yán)重疾病或缺失；（2）術(shù)前有明顯血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；（3）腹腔臟器嚴(yán)重受損或大部分切除；（4）既往有腰椎手術(shù)史或多節(jié)段腰椎間盤突出癥。

將160例患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組（n=80，使用傳統(tǒng)硅膠體位墊俯臥位擺放）和試驗(yàn)組（n=80，使用新式生殖器保護(hù)墊俯臥位擺放）。2組患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，患者均知情同意并簽署知情同意書。2組年齡、性別、身高、手術(shù)腰椎節(jié)段、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般臨床指標(biāo)比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)俯臥位體位墊擺放方法，利用一體式胸腹硅膠墊或條形硅膠墊采用豎型擺放方法對(duì)患者的胸腹部及下肢進(jìn)行保護(hù)（圖1、2）。

圖1 傳統(tǒng)俯臥位手術(shù)體位墊

圖2 患者擺放體位示意圖

1.2.2 試驗(yàn)組：采用新式生殖器保護(hù)墊擺放方法對(duì)患者的胸腹部及下肢進(jìn)行保護(hù)。

1.2.2.1 新式生殖器保護(hù)墊制作（圖3）在傳統(tǒng)男性生殖器保護(hù)墊的基礎(chǔ)上，加入聚氨酯凝膠和聚氨酯薄膜等材料，創(chuàng)新式設(shè)計(jì)并制作出國內(nèi)首款具有全新俯臥位擺放功能的新式生殖器保護(hù)墊。新式生殖器保護(hù)墊本體由胸部和髂部上緣橫向保護(hù)墊、生殖器保護(hù)墊、下肢保護(hù)氣囊、體位約束帶和連接各部分保護(hù)墊的魔術(shù)固定墊組成。其中，胸腹橫向保護(hù)墊由聚氨酯凝膠和聚氨酯薄膜材料制成，胸腹保護(hù)墊分為上下兩部分，橫向擺放方法可使患者腹部完全處于懸空狀態(tài)從而減少腹內(nèi)壓。生殖器保護(hù)墊主體由生殖器放置部與雙下肢支撐部連接組成，生殖器放置部上開設(shè)有生殖器容納孔，生殖器容納孔上開通連接有尿管放置通道。尿管放置通道的開口方向?yàn)榕c生殖器放置部側(cè)面的中心垂直方向；在生殖器放置部上、尿管放置通道開口處的兩側(cè)上方設(shè)置雙下肢支撐部［5］，見圖3。下肢保護(hù)氣囊可以根據(jù)患者下肢重量調(diào)節(jié)囊內(nèi)的氣體量。保護(hù)墊各部分通過約束帶與患者固定，新式生殖器保護(hù)墊擺放更加快捷、安全，男女患者均可使用。

圖3 新式生殖器保護(hù)墊結(jié)構(gòu)圖

1.2.2.2 新式生殖器保護(hù)墊使用方法 采用橫向俯臥位擺放方法，患者腹部完全懸空可有效降低腹腔壓力，從而減少術(shù)中出血量。（1）將患者胸部擺放于橫式體位墊上，再將腹部以下小腿以上部位擺放于髂骨上緣橫向保護(hù)墊和生殖器保護(hù)墊上。胸部橫式體位墊中間采用雙凹槽設(shè)計(jì)，即使是乳房較大的女性患者也可以使用，有效避免患者胸部受壓。（2）患者生殖器放在生殖器保護(hù)墊的生殖器容納孔內(nèi)，可以保持男性生殖器完全懸空，即使生殖器在術(shù)中因?yàn)楦鞣N原因出現(xiàn)異常勃起狀態(tài)也可以保持完全懸空，避免生殖器在術(shù)中受壓、損傷；尿管放置通道可以保證尿管順利通過，即使術(shù)中體位調(diào)整時(shí)尿管也不會(huì)壓折。（3）雙下肢放于下肢保護(hù)氣囊上，可以根據(jù)患者下肢重量進(jìn)行充放氣調(diào)節(jié)氣囊高度，進(jìn)而有效保證患者雙下肢肌肉松弛，避免術(shù)中受壓。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者的術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，術(shù)前仰臥位時(shí)（俯臥位擺放前10 min）、俯臥位擺放后10 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)利用膀胱壓力來間接測(cè)量腹內(nèi)壓力值［6-8］。統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后由于不同俯臥位擺放下引起并發(fā)癥情況。

術(shù)后對(duì)2組患者的麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行體位墊使用的滿意度調(diào)查，滿意度問卷調(diào)查表內(nèi)容包括體位墊的整體性、安全性、舒適性與穩(wěn)定性4項(xiàng)，每項(xiàng)25分，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著減少（均P＜ 0.05）。2組術(shù)前仰臥位時(shí)腹內(nèi)壓比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）；而擺放體位后10 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)試驗(yàn)組腹內(nèi)壓力明顯低于對(duì)照組（均P＜ 0.05），見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間腹內(nèi)壓、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

患者體位墊應(yīng)用效果評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，2組應(yīng)用效果評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）。不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，對(duì)照組中6例女性患者出現(xiàn)乳房皮膚壓紅，按摩治療3 d后恢復(fù)正常；3例男性患者生殖器有不同程度壓紅，護(hù)理1周恢復(fù)正常。試驗(yàn)組中2例出現(xiàn)清醒后肩部和頸部疼痛，經(jīng)醫(yī)生檢查認(rèn)為是手術(shù)時(shí)間長（＞130 min）而使用大量沖洗液沖灌刺激所致。

表3 2組體位墊的應(yīng)用效果評(píng)分比較（分）

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科疾病，患者表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛及馬尾綜合征［9-10］。目前，PTED是腰椎間盤突出的手術(shù)方法。PTED創(chuàng)傷小、切口小，手術(shù)后不出現(xiàn)失神經(jīng)支配導(dǎo)致的腰痛癥狀［11-12］。已有研究［13］顯示，此類手術(shù)中患者利用傳統(tǒng)俯臥位體位墊進(jìn)行擺放時(shí)，由于腹部不能完全懸空導(dǎo)致腹腔壓力升高，術(shù)中出血量增加，進(jìn)而使并發(fā)癥的發(fā)生率增加。

本研究組在原生殖器保護(hù)墊的基礎(chǔ)上制作出新式生殖器保護(hù)墊。結(jié)果顯示，新式生殖器保護(hù)墊使患者胸廓運(yùn)動(dòng)更加靈活的同時(shí)，可使患者腹部處于懸空放松狀態(tài)，對(duì)于心肺功能不良患者尤為適用［14］。新式生殖器保護(hù)墊使患者腹腔壓力減少；硬膜外腔靜脈叢壓力減少；降低術(shù)中胸腹部受壓概率，從而減少了術(shù)中出血量，縮短了手術(shù)時(shí)間。新式生殖器保護(hù)墊增加了魔術(shù)貼和綁帶設(shè)計(jì)，可以有效保護(hù)和固定患者，防止患者墜床。同時(shí)，試驗(yàn)組醫(yī)護(hù)人員使用生殖器保護(hù)墊的滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜ 0.05），巡回護(hù)士擺放體位變得更加簡單，效果更好，減少了患者圍術(shù)期的護(hù)理成本。另外，新式生殖器保護(hù)墊可反復(fù)消毒使用，在符合消毒隔離原則的基礎(chǔ)上，節(jié)約了手術(shù)成本。

綜上所述，PTED術(shù)中采用新式生殖器保護(hù)墊擺放更加安全、方便，可有效減少術(shù)中出血量，使術(shù)野更加清晰，值得臨床上推廣應(yīng)用。本研究中新式生殖器保護(hù)墊型號(hào)較為單一，以成人為主。今后將進(jìn)一步設(shè)計(jì)出適用于兒童俯臥位使用的生殖器保護(hù)墊，從而擴(kuò)大其使用范圍，更好地為患者服務(wù)。