陳麗華，沈 艷，朱小玲，吳曉暉

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 226001）

心房顫動(dòng)(房顫)是常見的心律失常,非瓣膜病房顫患者發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)是正常人的5～6倍,致殘率和致死率高,嚴(yán)重?fù)p害患者生活質(zhì)量[1]。近年來導(dǎo)管消融術(shù)已成為房顫的一線治療,成功率70%～90%[2],但部分患者仍會(huì)復(fù)發(fā)。研究顯示,多個(gè)危險(xiǎn)因素與導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān),其中包括可干預(yù)的臨床危險(xiǎn)因素:高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、飲酒等。對(duì)可干預(yù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的管理,是房顫整體管理的重要組成部分[3]。出院后醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理可提高患者的自我管理能力,減少消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)。本研究選取2019年6月—2020年2月我科消融術(shù)后出院的房顫患者60例,評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理模式的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料行導(dǎo)管消融術(shù)后出院的房顫患者60例,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組中男性22例,女性8例;年齡42～71歲,平均53±4.88歲;行射頻消融19例,冷凍球囊消融11例;紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí):Ⅰ～Ⅱ級(jí)。觀察組中男性23例,女性7例;年齡38～70歲,平均56±3.12歲;行射頻消融16例,冷凍球囊消融14例;NYHA心功能分級(jí):Ⅰ～Ⅱ級(jí)。兩組患者性別、年齡、心功能分級(jí)、手術(shù)方式比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)陣發(fā)性和持續(xù)性房顫;(2)初次導(dǎo)管消融并成功完成手術(shù);(3)具有較好的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)左心房直徑＞55 mm;(2)左心耳封堵術(shù)后;(3)合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病;(4)合并凝血功能障礙、嚴(yán)重貧血、肝腎功能不全、腫瘤等。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組:采用常規(guī)管理模式,包括術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo),心理疏導(dǎo),用藥指導(dǎo),飲食指導(dǎo)等。出院時(shí)由醫(yī)生制定出院后治療方案,責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月門診隨訪,檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖,術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖(Holter),有癥狀出現(xiàn)時(shí)及時(shí)檢查心電圖或Holter。

1.2.2 觀察組:采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理模式。由2名心血管內(nèi)科主任醫(yī)師和2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士組成研究團(tuán)隊(duì),主任醫(yī)師對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn),內(nèi)容包括房顫導(dǎo)管消融指南,房顫導(dǎo)管消融術(shù)后住院期間護(hù)理管理和出院后自我管理要點(diǎn),確定術(shù)后用藥方案。一名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)記錄、檔案管理,調(diào)查患者相關(guān)知識(shí)掌握程度和心理配合度,建立醫(yī)護(hù)患三方微信群,負(fù)責(zé)電話隨訪、短信推送、全程健康教育等。另一名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)收集消融術(shù)后效果評(píng)價(jià)指標(biāo)、患者自我效能及客觀指標(biāo)。研究團(tuán)隊(duì)每2周組織討論,針對(duì)疑難病例和實(shí)施過程中的難點(diǎn)等提出改進(jìn)措施。

住院階段:患者出院前由護(hù)士收集資料,完成建檔,分析護(hù)理需求,制訂出院后個(gè)性化的自我管理計(jì)劃。指導(dǎo)患者飲食、藥物、健康生活方式、控制體質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)方式、并發(fā)癥預(yù)防、病情自我監(jiān)測(cè)等,教會(huì)患者自測(cè)脈搏和血壓,記錄脈搏、血壓和自覺癥狀。出院后階段:(1)微信指導(dǎo):每周通過微信群推送房顫消融后的護(hù)理和治療注意點(diǎn)。飲食指導(dǎo):術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)食溫涼飲食,從半流質(zhì)逐漸過渡到軟食,少量多餐,避免進(jìn)食過快過飽。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)食過熱、過硬、粗糙、辛辣等刺激性食物。強(qiáng)調(diào)低鹽低膽固醇飲食,多食蔬菜和水果,適當(dāng)補(bǔ)充富含維生素、鈣、磷類礦物質(zhì)的食物。健康生活方式:生活規(guī)律,勞逸結(jié)合,肥胖者減重,努力使體質(zhì)量指數(shù)控制在25～28 kg/m2[4]。合理運(yùn)動(dòng):術(shù)后1周內(nèi)避免下肢拉伸運(yùn)動(dòng),制定個(gè)性化循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,如跳舞、散步、太極拳、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)。用藥管理:強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服用抗凝藥、抗心律失常藥和質(zhì)子泵抑制劑的重要性。達(dá)比加群漏服6 h內(nèi)、利伐沙班漏服12 h內(nèi)可以補(bǔ)服漏服的劑量,超過此期限不再補(bǔ)服,下一次仍服用原來劑量[5],須注意有無出血傾向;胺碘酮用藥期間督促患者定期監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶、甲狀腺功能心電圖和全胸片;質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)飯前服用。自我管理監(jiān)測(cè):督促患者和家屬每天測(cè)量并記錄心率、脈搏和血壓,如出現(xiàn)房顫前驅(qū)癥狀,如心悸、脈律紊亂等應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)小組成員聯(lián)系或就診。注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)以及碰撞等可能導(dǎo)致出血的狀況,不剔牙,刷牙使用軟毛刷。自我觀察有無頭痛,牙齦、大小便出血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等出血現(xiàn)象。心理輔導(dǎo):鼓勵(lì)患者家屬積極參與房顫自我管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除患者的思想顧慮,使患者獲得較高的家庭社會(huì)支持,以積極樂觀心態(tài)配合醫(yī)護(hù)管理。有效交流溝通:鼓勵(lì)患者在微信群中提出問題,每晚7～9點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員和患者或家屬互動(dòng),進(jìn)行答疑解惑。(2)電話隨訪:專科護(hù)士每周四對(duì)患者電話隨訪,隨訪患者飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥及癥狀,并予以指導(dǎo)。對(duì)依從性差的和病情不穩(wěn)定的患者聯(lián)合家屬共同管理,增加電話隨訪頻率。(3)門診復(fù)查:設(shè)立房顫專病門診,患者復(fù)查時(shí)醫(yī)護(hù)聯(lián)合進(jìn)行宣教和用藥指導(dǎo)。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月檢查12導(dǎo)聯(lián)ECG,1個(gè)月和3個(gè)月檢查Holter,有癥狀出現(xiàn)時(shí)及時(shí)檢查心電圖或Holter。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)患者自我護(hù)理能力和服藥依從性:在出院和術(shù)后3個(gè)月時(shí),采用自我護(hù)理能力測(cè)定表(ESCA)[6]評(píng)估患者自我護(hù)理能力,該表包含4個(gè)維度、43個(gè)條目,即健康知識(shí)水平(14個(gè)條目),自我概念(9個(gè)條目),自我責(zé)任感(8個(gè)條目),自我護(hù)理技能(12個(gè)條目)?？偡?72分,0～57分為低等水平,58～115分為中等水平,116～172分為高等水平。得分越高,表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)。采用Morisky服藥依從性量表中文版(MMAS-8)[7-8]評(píng)估患者服藥依從性,該表共8個(gè)條目,滿分8分,總分＜6.00分表示依從性低,6.00～7.75分為依從性中等,7.76～8.00分為依從性高。(2)早期房顫復(fù)發(fā)及出血事件:早期房顫復(fù)發(fā)是指術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生持續(xù)時(shí)間≥30 s的房顫、房撲或房速[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和%表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組自我護(hù)理能力及服藥依從性比較兩組患者出院時(shí)服藥依從性MMAS-8評(píng)分、自我護(hù)理能力ESCA評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3個(gè)月觀察組服藥依從性評(píng)分、自我護(hù)理能力評(píng)分高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表1。兩組出院后3個(gè)月服藥依從性、自我護(hù)理能力與同組出院時(shí)比較,對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),觀察組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者自我護(hù)理能力和服藥依從性比較 分

2.2 兩組早期房顫復(fù)發(fā)及出血事件比較觀察組早期房顫復(fù)發(fā)2例(6.67%),對(duì)照組復(fù)發(fā)9例(30.0%),觀察組早期房顫復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組均無消化道或顱內(nèi)出血發(fā)生。出院后1周觀察組腹股溝瘀斑1例(3.3%),對(duì)照組腹股溝瘀斑3例(10.0%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

房顫患者消融術(shù)后需服用的藥物種類較多,遵醫(yī)囑服藥是手術(shù)成功和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的重要保障。術(shù)后口服抗凝藥物至少2個(gè)月,以防止血栓形成;抗心律失常藥物如胺碘酮、普羅帕酮應(yīng)服用1～3個(gè)月,有利于逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)和維持竇性心律;術(shù)后服用質(zhì)子泵抑制劑2～4周可防治食管粘膜損傷;其他如高血壓、糖尿病、心衰等藥物需長(zhǎng)期維持治療。藥物種類多容易減弱患者對(duì)藥物的自我管理能力,造成漏服、少服藥物甚至隨意停藥,服藥依從性低是首次消融術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一[9-10]。觀察組采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理模式,評(píng)估房顫消融術(shù)后患者對(duì)藥物的認(rèn)知程度并進(jìn)行相應(yīng)宣教,建立每位患者的藥物種類和劑量檔案,出院后通過電話隨訪、微信群、門診復(fù)查多途徑,督促患者規(guī)范用藥,對(duì)服藥依從性較差的患者進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤,并充分發(fā)揮家屬協(xié)同管理作用。結(jié)果顯示,出院3個(gè)月后觀察組服藥依從性高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

術(shù)后患者自我管理是導(dǎo)管消融術(shù)治療的重要環(huán)節(jié),但出院后的延續(xù)康復(fù)管理容易被忽視,影響了手術(shù)成功率及患者的生活質(zhì)量。其原因有:(1)部分房顫患者不規(guī)律隨機(jī)復(fù)診,甚至認(rèn)為無不適則無需隨診;(2)門診掛號(hào)難,就診時(shí)間長(zhǎng),怕麻煩;(3)部分患者認(rèn)為手術(shù)完成后房顫已治愈,服完出院帶藥即可。觀察組持續(xù)追蹤患者術(shù)后狀況,全方位指導(dǎo)患者自我管理。積極干預(yù)肥胖、吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、高血壓、糖尿病等術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素。督促定期隨訪,預(yù)留門診號(hào)源,簡(jiǎn)化復(fù)診流程。給予個(gè)性化指導(dǎo)。結(jié)果顯示,出院3個(gè)月后觀察組自我護(hù)理能力明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

房顫早期復(fù)發(fā),特別是術(shù)后1～3個(gè)月的復(fù)發(fā)是消融術(shù)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,術(shù)后短期應(yīng)用抗心律失常藥物可降低房性心律失常的發(fā)生。觀察組采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理模式,通過多樣化干預(yù)措施明顯提高了房顫消融術(shù)后出院患者的服藥依從性,出院3個(gè)月房顫復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合模式對(duì)房顫導(dǎo)管消融術(shù)后出院患者進(jìn)行干預(yù),可明顯提高患者自我護(hù)理能力和服藥依從性,降低早期房顫復(fù)發(fā)率,促進(jìn)患者康復(fù)。