DRG 支付方式下的醫(yī)院醫(yī)保管理

朱佳琳

（開(kāi)封市婦產(chǎn)醫(yī)院,河南 開(kāi)封 475000）

我國(guó)參保人員眾多，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)院獲取資金收入的重要渠道，支付方式的改革將極大地影響醫(yī)院現(xiàn)金流、醫(yī)療收入的確認(rèn)，促使醫(yī)院進(jìn)行更嚴(yán)格的成本核算以及預(yù)算管理，同時(shí)使醫(yī)院收入和支出的平衡風(fēng)險(xiǎn)大幅提升，因此醫(yī)院必須進(jìn)一步提高自身管理水平。

一、DRG 應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保管理時(shí)產(chǎn)生的問(wèn)題

（一）醫(yī)院對(duì)DRG 的抵制

目前我國(guó)醫(yī)院的收益主要來(lái)自醫(yī)療服務(wù)收入，醫(yī)務(wù)人員的薪資水平普遍較低。而DRG 剝奪了醫(yī)院的自主定價(jià)權(quán)，因此DRG 支付方式對(duì)醫(yī)院的收入造成了嚴(yán)重的影響，DRG 的實(shí)施可能會(huì)遭到醫(yī)院的抵制。

（二）易誘導(dǎo)臨床醫(yī)師做出收費(fèi)較高的診斷,采取費(fèi)用更高的術(shù)式

我國(guó)醫(yī)療資源日益稀缺，但醫(yī)療費(fèi)用卻始終呈現(xiàn)出增長(zhǎng)的趨勢(shì)，DRG 付費(fèi)的出現(xiàn)明顯控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總花費(fèi)只增不減，這對(duì)醫(yī)保基金造成了巨大的壓力。DRG 遏制了醫(yī)療服務(wù)中不合理消費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生，并對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員使用醫(yī)療資源進(jìn)行了合理規(guī)范。但是在DRG 實(shí)施的過(guò)程中，某些醫(yī)院為了增加收入，強(qiáng)行將患者歸入支付費(fèi)用更高的病種。因此如何保證醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)的真實(shí)、透明，也是我們當(dāng)前需要著重關(guān)注與思考的課題。

二、DRG 支付方式對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的影響

（一）促使醫(yī)院開(kāi)展成本核算工作

醫(yī)院在制定DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需要結(jié)合實(shí)際，綜合考慮醫(yī)院經(jīng)營(yíng)情況、所處地域、醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)生人工費(fèi)用和藥品耗材等，最后在此基礎(chǔ)上對(duì)費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整。因此，DRG 支付方式對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求，促使醫(yī)院開(kāi)展成本核算工作，加強(qiáng)了醫(yī)院對(duì)成本的控制，使醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)做好財(cái)務(wù)管理工作。隨著DRG 的發(fā)展，醫(yī)院的管理者更應(yīng)該在有限的能力范圍內(nèi)，精準(zhǔn)地把握醫(yī)療產(chǎn)品的特征，提高醫(yī)療產(chǎn)品的使用率，在最大程度上減少醫(yī)療資源消耗，減少醫(yī)院的成本支出。此時(shí)，成本核算不再以核算為目的，而是為了保障人民的健康權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，使醫(yī)療服務(wù)持續(xù)健康地發(fā)展。

（二）促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)保的協(xié)同

近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重，醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，在這種情況下，適當(dāng)控制醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)已經(jīng)成為了國(guó)家需要迫切解決的問(wèn)題。從傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目支付醫(yī)療費(fèi)用的角度來(lái)看，醫(yī)保與醫(yī)院處于對(duì)立關(guān)系，并且不同地域巨大的醫(yī)療費(fèi)用差距也會(huì)增加醫(yī)?；鸬膲毫Α６鳧RG 在每一個(gè)小組內(nèi)都制定了詳細(xì)的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院為了獲得更多的收益勢(shì)必會(huì)采取手段減少資源損耗，這使醫(yī)院和醫(yī)保的訴求達(dá)到了一致。由此可見(jiàn)，DRG 不僅可以提高醫(yī)院的效益，還促進(jìn)了醫(yī)院和醫(yī)保的協(xié)同。

（三）對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理配置

DRG 通過(guò)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療資源得到了合理配置和有效利用，并使醫(yī)院按照等級(jí)進(jìn)行分級(jí)診療。例如按照醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)，一名普通的住院患者需要支付5000 元的醫(yī)療費(fèi)用，如果是等級(jí)較高的大型醫(yī)院，那么醫(yī)院的醫(yī)療器械、住院費(fèi)用、人工等成本總支出可能會(huì)高于5000 元。這時(shí)大型醫(yī)院可以將患者轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)院，情況緊急時(shí)再派遣本院醫(yī)生出診。這樣既可以對(duì)大型醫(yī)院的患者進(jìn)行分流，減輕醫(yī)院的壓力，也在醫(yī)療體系中自然而然地形成了分級(jí)診療，提高了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。

三、DRG 支付方式下對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理提出的建議

為應(yīng)對(duì)DRG 支付方式改革，醫(yī)院臨床科室需注重病案首頁(yè)質(zhì)量的提升，提高自身的診療能力，優(yōu)化診療方案。對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)則應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)全面預(yù)算管理，用預(yù)算來(lái)引導(dǎo)醫(yī)院資源配置，切實(shí)落實(shí)成本控制，合理配置貨幣資金，加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范。

（一）構(gòu)建DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)體系的第一步為完善數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

已知DRG 是以分組的形式制定支付標(biāo)準(zhǔn)的，因此DRG 分組對(duì)于病例數(shù)據(jù)的收集有著極高的要求。病例數(shù)據(jù)是DRG 分組的基礎(chǔ)，為DRG 分組提供了參考依據(jù)，同時(shí)也決定著DRG 分組結(jié)果的準(zhǔn)確性。醫(yī)院需要建立完善的電子病歷管理系統(tǒng)，對(duì)每位患者住院前后的治療情況進(jìn)行仔細(xì)地分類和整理，使大數(shù)據(jù)更加明晰，為DRG 分組提供更加準(zhǔn)確的參考。

（二）構(gòu)建DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)體系的第二步為建立分組標(biāo)準(zhǔn)

要想對(duì)不計(jì)其數(shù)的數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)分組，必須使分組標(biāo)準(zhǔn)更加地精細(xì)化。DRG 分組系統(tǒng)要與醫(yī)院的電子病歷管理系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，首先對(duì)疾病進(jìn)行分組。分組完成后還要參考醫(yī)院的等級(jí)和醫(yī)保的類型，對(duì)相對(duì)權(quán)重和基礎(chǔ)費(fèi)率進(jìn)行測(cè)算。

（三）構(gòu)建DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)體系的第三步為測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)

這是構(gòu)建支付標(biāo)準(zhǔn)體系中最復(fù)雜的一步。在確定相對(duì)權(quán)重和基礎(chǔ)費(fèi)率之后，某住院病例的支付標(biāo)準(zhǔn)等于其相對(duì)權(quán)重與基礎(chǔ)費(fèi)率的乘積。但是DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)并不是一個(gè)靜態(tài)的指標(biāo)，在最終確定支付標(biāo)準(zhǔn)之前，通常還要參考醫(yī)院等級(jí)、物價(jià)因素、成本因素等對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再次調(diào)整。除此之外，還要對(duì)DRG 病組進(jìn)行持續(xù)關(guān)注，結(jié)合實(shí)際情況不斷對(duì)DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整和完善，保證DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)的公平性和可實(shí)施性。

結(jié)束語(yǔ)

總而言之，在控制醫(yī)保費(fèi)用的背景下，推行DRG 支付方式已是大勢(shì)所趨。DRG 的實(shí)施促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的改變，使醫(yī)院開(kāi)展了更加精細(xì)化的管理，顯著提升了醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)效率。在DRG 的實(shí)踐過(guò)程中，我們必須積極向其他國(guó)家學(xué)習(xí)，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，有針對(duì)性地吸收其他國(guó)家成功推行DRG 的經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)實(shí)踐中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)總結(jié)并加以改正。我們要始終堅(jiān)持對(duì)DRG 的追求與探索，擴(kuò)大并完善DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)體系，再加上大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的助力，DRG 支付方式一定會(huì)以更加完善的方式服務(wù)于醫(yī)院醫(yī)保管理。