基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性阻塞性肺疾病防治現(xiàn)狀分析

花佳佳，朱媛媛，趙 煥，紀(jì)沈峰，金琰斐（通訊作者）

（南通市第六人民醫(yī)院 江蘇 南通 226300）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為主要特征，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及日?；顒?dòng)能力[1]。研究表明，我國(guó)的COPD患者數(shù)量約1億，40歲以上的成人COPD的發(fā)病率達(dá)到13.7%，僅次于高血壓、糖尿病，成為我國(guó)的第三大常見(jiàn)慢性病，以慢阻肺為主要組成的呼吸疾病負(fù)擔(dān)在我國(guó)的各系統(tǒng)疾病中位列第3位[2]。最新流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，慢阻肺患病率在農(nóng)村為9.6%，顯著高于城市的7.4%[3]。因此，在基層加強(qiáng)COPD的早診、早治、宣教、管理尤為重要。

1.目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療現(xiàn)狀

1.1 健康宣傳不足

相當(dāng)一部分患者對(duì)慢阻肺的診斷率及治療率嚴(yán)重不足[4]，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)不如對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病的認(rèn)識(shí)深刻?；颊邔?duì)COPD的知曉率低，進(jìn)行早期肺功能檢查率低，不能堅(jiān)持規(guī)律的治療及定期的病情監(jiān)測(cè)，往往帶來(lái)嚴(yán)重的后果。同時(shí)，臨床醫(yī)生除藥物治療外，常常會(huì)忽略對(duì)患者生活質(zhì)量的關(guān)注。因此，我們應(yīng)針對(duì)COPD的特點(diǎn)，制定切實(shí)有效的基層防控措施，使得基層慢病醫(yī)防融合、科學(xué)發(fā)展，做好疾病在“防、治、管”三方面的管理工作。

1.2 基層醫(yī)生防治水平不高

不少基層醫(yī)生對(duì)COPD認(rèn)識(shí)不充分，診斷不足、防控意識(shí)欠缺。山東省濰坊市曾經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，二級(jí)及以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于COPD的培訓(xùn)率僅為36.2%[3]。大部分COPD患者在基層社區(qū)、服務(wù)中心等基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范的健康宣教，在治療上缺乏長(zhǎng)期的跟蹤評(píng)估?；鶎俞t(yī)療單位醫(yī)生充應(yīng)分發(fā)揮基層醫(yī)療特點(diǎn)，發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，為COPD患者提供一體化的健康服務(wù)，制定有效的的健康管理制度，并有效落實(shí)，全周期管理COPD患者健康狀況，以此有效減少COPD患者的急性發(fā)作次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。

1.3 肺功能檢查儀器欠缺

基層醫(yī)生門(mén)診患者中有1/3以上是呼吸系統(tǒng)疾病[5]，肺功能檢測(cè)是慢阻肺診斷的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，但肺功能檢測(cè)儀與傳統(tǒng)血壓計(jì)、血糖儀相比，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配備率很低。相當(dāng)多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有配備肺功能檢測(cè)儀，對(duì)CPOPD不能做出的早期診斷。以江蘇省南通市的調(diào)查為例，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站將血壓計(jì)和血糖儀常規(guī)配備，但只有不到5%的機(jī)構(gòu)配備有肺功能檢測(cè)儀。

1.4 分級(jí)診療管理不規(guī)范

對(duì)于COPD等慢性病管理是將疾病的診斷、預(yù)防和治療、康復(fù)、健康教育等多種手段相關(guān)聯(lián)，需要建立規(guī)范化的分級(jí)診療秩序?，F(xiàn)在的分級(jí)診療在不少地區(qū)仍然是偏于形式化、書(shū)面化，未形成系統(tǒng)、規(guī)范的制度性。社區(qū)對(duì)慢阻肺的管理需要不斷發(fā)展和提升，結(jié)合社區(qū)全科醫(yī)生管理模式，利用醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個(gè)人分級(jí)診療模式以及互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用，助力慢阻肺的基層防控。

2.慢阻肺患者面臨的非醫(yī)療困境[5]

2.1 心理方面

慢阻肺患者及家屬承受的心理壓力較大。研究表明，慢阻肺患者中抑郁癥的發(fā)病率為6%～56%[6]，焦慮障礙發(fā)病率高達(dá)13%～51%，迫切需要基層的防控人員及時(shí)對(duì)COPD患者進(jìn)行相關(guān)的心理疏導(dǎo)。

2.2 生理方面

慢阻肺患者在早期從事勞動(dòng)時(shí)，普遍存在氣短現(xiàn)象，隨著疾病的不斷加重，導(dǎo)致在日常生活中，甚至在休息時(shí)會(huì)出現(xiàn)氣短或者呼吸困難等癥狀。實(shí)際上，患者根據(jù)個(gè)人體質(zhì)，可以適當(dāng)加強(qiáng)日常鍛煉和耐寒能力鍛煉，但是患者由于未接受過(guò)正確的指導(dǎo)，不敢自行鍛煉。在基層可進(jìn)行相關(guān)的八段錦、太極拳、腹式呼吸等中西醫(yī)綜合療法進(jìn)行肺功能的鍛煉。

2.3 社會(huì)方面

基層健康教育對(duì)居民強(qiáng)化疾病預(yù)防和疾病控制有顯著作用。雖然我國(guó)已經(jīng)邁入城鎮(zhèn)化發(fā)展的高速期。但是由村委會(huì)、居委會(huì)、社區(qū)等基層組織開(kāi)展的慢性疾病健康教育較少且不專(zhuān)業(yè)，COPD等慢性病患者在社區(qū)內(nèi)能夠獲得的醫(yī)療知識(shí)較少。

2.4 經(jīng)濟(jì)方面

慢阻肺患者需要長(zhǎng)期服藥，一支吸入劑高達(dá)數(shù)百元，每月藥物治療費(fèi)用近千元[7]，較多患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持服用，造成疾病病情的進(jìn)展。

3.COPD的基層防控

COPD的早期診斷可通過(guò)肺功能檢查實(shí)現(xiàn)，不僅對(duì)COPD的早期診斷、判斷嚴(yán)重程度有重要意義，也是疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療效果判定的重要標(biāo)準(zhǔn)[8]。同時(shí)，基層醫(yī)生應(yīng)利用自身特點(diǎn)對(duì)COPD患者進(jìn)行全面的健康教育，提高患者早期識(shí)別急性發(fā)作和應(yīng)對(duì)疾病的治療及預(yù)防等能力，建立良好的醫(yī)患溝通。研究表明，有效的健康教育能提高COPD患者的健康水平，并能有效控制疾病[9]。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的實(shí)際情況，通過(guò)患者健康教育前后的呼吸困難程度及活動(dòng)耐力、知識(shí)水平問(wèn)卷、心理狀況及肺功能測(cè)定等指標(biāo)，幫助患者提高癥狀管理能力及自我效能，改變不良生活方式，對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有重要意義[10]。其次，基層醫(yī)生除了對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)藥物治療和講解健康教育知識(shí)，還可以對(duì)合并焦慮、抑郁狀態(tài)的COPD患者進(jìn)行心理干預(yù)。此外，肺康復(fù)綜合治療可顯著提高COPD患者運(yùn)動(dòng)耐量，結(jié)合患者的實(shí)際情況制定科學(xué)、規(guī)范的個(gè)體化綜合康復(fù)治療方案，使其能更好地執(zhí)行并達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，減少COPD給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)的危害[11]，改善患者肺功能及心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)適應(yīng)社會(huì)的能力，并減少患者住院次數(shù)和病死率，康復(fù)療效明確。研究表明中醫(yī)傳統(tǒng)功法，如八段錦、太極拳等正被廣泛用于COPD患者的肺康復(fù)研究中，朱正剛等發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期COPD患者經(jīng)過(guò)為期6個(gè)月的坐式八段錦功法練習(xí)后，肺活量、FEV1、FEV1/FVC%均有明顯提高，同時(shí)改善了患者的肺功能和氣道炎性反應(yīng)[12]。

4.總結(jié)和展望

慢性病管理是慢性病防控的關(guān)鍵一環(huán)，需要重視慢性阻塞性肺疾病基層防控，主動(dòng)篩查慢阻肺，能主動(dòng)把握診斷疾病的最佳治療時(shí)機(jī)，降低患者的疾病負(fù)擔(dān)[13]，早期識(shí)別并規(guī)范治療，可以有效延緩疾病進(jìn)程；另外，通過(guò)社區(qū)管理能夠提高居民的對(duì)于該疾病知曉率，增強(qiáng)其防病意識(shí)，可降低COPD發(fā)病率、傷殘率、病死率。

綜上所述，由于COPD等慢性病具有病因復(fù)雜，病程長(zhǎng)，諸多并發(fā)癥等特點(diǎn)，需要依靠醫(yī)療和衛(wèi)生兩個(gè)方面進(jìn)行防控，同時(shí)需要將促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床診斷、理療康復(fù)等各環(huán)節(jié)，進(jìn)行整合，才能形成嚴(yán)密的醫(yī)療防控閉環(huán)。只有運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)防治技術(shù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者在基層進(jìn)行防控，將中醫(yī)“治未病”理念與西醫(yī)“精準(zhǔn)治療”相結(jié)合，將臨床治療與疾病護(hù)理、康復(fù)相結(jié)合，對(duì)患者進(jìn)行該疾病患者專(zhuān)業(yè)的康復(fù)宣教；對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)臨床診療技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提升社區(qū)基層醫(yī)療人員綜合診療水平；建立良好的“醫(yī)聯(lián)體”診療秩序，才能做實(shí)、做好COPD患者的基層防控。