腹腔鏡肝癌切除術(shù)的手術(shù)護(hù)理方法及效果

唐蔥蔥，豆雪潔

（廣東省中醫(yī)院麻醉科 廣東 廣州 510000）

原發(fā)性肝癌是全球癌癥發(fā)病率居第6位、死亡率居第4位的惡性腫瘤疾病。據(jù)最新調(diào)查顯示[1]，每年新增的原發(fā)性肝癌患者人數(shù)約為84萬(wàn)，死亡患者人數(shù)約為78萬(wàn)。肝癌切除術(shù)是目前臨床上治療早期肝癌的首選治療方式[2]。在腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展過(guò)程中，因其視野高度清晰、對(duì)臟器干擾小、術(shù)中出血量小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡肝癌切除術(shù)已得到肝外科醫(yī)師的普通認(rèn)可和廣泛應(yīng)用[3]。本文回顧性收集了2020年1—9月我院成功施行的115例腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者的病例資料，分析總結(jié)腹腔鏡下肝癌切除術(shù)中如何更好地進(jìn)行高效、高質(zhì)量的護(hù)理配合，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—9月在我院手術(shù)室行腹腔鏡肝癌切除術(shù)的115例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已被確診為原發(fā)性肝癌；（2）年齡＞18周歲；（3）在完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后行全麻下腹腔鏡肝癌切除的擇期手術(shù)；（4）病例資料清晰且完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝靜脈癌栓或其它惡性腫瘤者；（2）已發(fā)生肝臟外轉(zhuǎn)移。115例患者性別：男72例，女43例；年齡19～82歲，平均年齡（56.1±9.47）歲。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)氣管內(nèi)插管全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，于臍下緣開(kāi)小口作為觀察孔，并行氣腹針穿刺，建立CO2氣腹。在臍和劍突連線的中點(diǎn)開(kāi)切口作為主操作孔，在主操作孔兩邊根據(jù)實(shí)際情況再開(kāi)3～4個(gè)切口作為輔助操作孔。依據(jù)手術(shù)需求提前放置好第一肝門(mén)阻斷帶，并及時(shí)評(píng)估術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，若出現(xiàn)高出血風(fēng)險(xiǎn)或急性大出血時(shí)及時(shí)通過(guò)Pringle法進(jìn)行第一肝門(mén)阻斷，阻斷時(shí)間應(yīng)＜15～20 min，再次阻斷間隔時(shí)間應(yīng)＞5 min[4]。術(shù)中探查腹腔后，依次分離肝周韌帶，術(shù)中通過(guò)B超定位腫瘤邊界，用單極勾于肝臟表面畫(huà)出擬切除線。用超聲刀切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，百克鉗電凝創(chuàng)面止血。遇較細(xì)管道電凝處理，較粗管道用Hem-o-lok夾或鈦夾夾閉切斷。肝Glisson鞘及肝靜脈分支用Hem-o-lok夾閉或切割閉合器離斷，直至完成肝腫瘤切除。若肝創(chuàng)面出現(xiàn)膽漏或出血時(shí)，需用5-0或3-0的Prolene血管縫線進(jìn)行縫扎，必要時(shí)運(yùn)用止血材料進(jìn)行肝創(chuàng)面覆蓋。腫瘤切除后用標(biāo)本袋裝好，沖洗肝創(chuàng)面，嚴(yán)密止血，常規(guī)放置一到兩條腹腔引流管。清點(diǎn)器械，敷料無(wú)誤后，關(guān)氣腹，逐層縫合腹部小切口。然后接電刀，標(biāo)本袋經(jīng)恥骨上擴(kuò)大的橫切口取出。再次清點(diǎn)所有器械、敷料，無(wú)誤后逐層縫合切口。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 （1）術(shù)前訪視。巡回護(hù)士于術(shù)前一天在手術(shù)護(hù)理系統(tǒng)里訪視患者，查看患者的病史、病情、相關(guān)檢查結(jié)果等電子病例資料，對(duì)患者的生理狀態(tài)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行初步判斷；另外，還要查看患者的血型、備血情況等，為預(yù)防術(shù)中意外提前做好相應(yīng)準(zhǔn)備。（2）患者準(zhǔn)備?；颊咝g(shù)前一天由病房護(hù)士對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行備皮，由主刀醫(yī)生對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記，按要求做好禁飲禁食等術(shù)前準(zhǔn)備。（3）人員及器械準(zhǔn)備。因?yàn)樵撌中g(shù)過(guò)程復(fù)雜且高度緊張，術(shù)中出血等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，所以完善且充分的術(shù)前準(zhǔn)備極為重要。護(hù)理人員都是肝膽外科組護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員，已熟練掌握各類肝膽疾病的手術(shù)護(hù)理配合技能。另外，應(yīng)提前準(zhǔn)備和檢查好相關(guān)的手術(shù)器械和設(shè)備等，并保證性能良好。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 （1）巡回護(hù)士配合。①接患者入手術(shù)間：巡回護(hù)士接患者入手術(shù)間前30 min將手術(shù)間開(kāi)啟高凈化，調(diào)節(jié)手術(shù)室的溫度、濕度，手術(shù)間溫度先設(shè)定在22～24 ℃，對(duì)手術(shù)床單進(jìn)行預(yù)加熱[5]。調(diào)好后去病人交接區(qū)仔細(xì)核對(duì)患者的姓名、手腕帶、床號(hào)、手術(shù)名稱和部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)帶藥、病房的術(shù)前準(zhǔn)備情況等，確認(rèn)無(wú)誤后接患者入手術(shù)間。②協(xié)助麻醉：麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士再次雙人核查患者，確認(rèn)信息準(zhǔn)確無(wú)誤后協(xié)助麻醉醫(yī)生行頸內(nèi)靜脈穿刺置管、橈動(dòng)脈穿刺置管、氣管插管、留置尿管等，并妥善固定和標(biāo)明留置日期。術(shù)前30 min開(kāi)始遵醫(yī)囑預(yù)防性靜脈輸注抗生素，若手術(shù)時(shí)間＞3 h則再追加一次。③合理安置患者體位：患者均取仰臥“人”字形體位，安置體位時(shí)動(dòng)作輕柔，雙上肢用中單固定于病人身體兩側(cè)（注意保護(hù)橈動(dòng)脈穿刺部位），保持床單清潔、平整、干燥。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要取頭高腳底，向左或右傾斜20～30°以暴露術(shù)野，期間注意觀察血壓等生命體征有無(wú)波動(dòng)。肝右葉腫瘤切除病人需將右側(cè)肝區(qū)用軟啫喱墊高，左側(cè)肩膀安置擋板。麻醉前指導(dǎo)患者臀部處于床腿板的上緣位置，予患者雙下肢使用空氣加壓泵，預(yù)防下肢靜脈栓塞。給患者的雙下肢裹套棉腿套，并將床腿板展開(kāi)，外展角度不超過(guò)90°；在患者的雙膝關(guān)節(jié)上方約3 cm處使用約束帶進(jìn)行固定約束；負(fù)極板密切貼合在雙側(cè)大腿的肌肉豐厚處，防止電灼傷。④儀器擺放與術(shù)中配合：手術(shù)床的左上角位置擺放好腹腔鏡主機(jī)，左側(cè)依次擺放B超機(jī)、百克鉗，右側(cè)依次擺放工作站、能量平臺(tái)、副屏、Habib4X射頻止血凝固機(jī)；巡回護(hù)士注意將其連接、接通電源并調(diào)試好。單極腳踏置于患者分腿位的正下方稍右位置，百克鉗腳踏置于手術(shù)床左側(cè)一助右腳邊。電切和電凝輸出功率調(diào)至60 W，肝創(chuàng)面止血時(shí)，電凝功率根據(jù)手術(shù)情況調(diào)至80～120 W，百克鉗調(diào)至第3檔。氣腹壓預(yù)設(shè)在12～15 mmHg，依據(jù)術(shù)中實(shí)際情況及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)。術(shù)中注意密切觀察生命體征、手術(shù)進(jìn)程、各管道通暢情況以及患者出入量情況等，做好有效防范措施，同時(shí)注意及時(shí)記錄第一肝門(mén)的阻斷時(shí)間，每間隔5 min提醒醫(yī)生。（2）器械護(hù)士配合。器械護(hù)士于術(shù)前30 min洗手后開(kāi)始上臺(tái)整理各類手術(shù)器械，并有序擺放在兩個(gè)器械車上，和巡回護(hù)士一起嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度，認(rèn)真檢查器械的數(shù)量和完整性[6]。手術(shù)開(kāi)始后，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，依據(jù)手術(shù)醫(yī)生個(gè)人習(xí)慣和手術(shù)進(jìn)程及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞手術(shù)所需器械，緊密、嫻熟地配合醫(yī)生，尤其肝門(mén)阻斷時(shí)。嚴(yán)格按照無(wú)菌無(wú)瘤操作技術(shù)規(guī)范執(zhí)行操作，接觸過(guò)腫瘤體的所有器械均不可二次使用。術(shù)中使用瓶底墊有多層紗塊的保溫瓶盛裝85℃的滅菌注射用水，用于清洗腹腔鏡鏡頭表面的血污和霧氣[7]。肝臟完全切除后，遞大標(biāo)本袋，將切除的肝臟裝入標(biāo)本袋中，將袋口收緊用中Hem-olok夾封口，并將標(biāo)本置于盆腔。遞酒精紗球消毒皮膚，于恥骨上做一橫切口取標(biāo)本。遞圈鉗夾取標(biāo)本袋袋口，取出標(biāo)本，及時(shí)檢查標(biāo)本袋完整性。用圈鉗加持有尾紗將盆腔的腹腔沖洗液清理干凈。再次清點(diǎn)所有手術(shù)器械，確定無(wú)誤后用可吸收線縫合切口皮膚。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 巡回護(hù)士及時(shí)與主刀醫(yī)生核對(duì)手術(shù)名稱、標(biāo)本，檢查皮膚、管道等填寫(xiě)安全核查表。幫助患者整理好身上衣服和各類管道后過(guò)床，注意保持所有管道的通暢和固定，把患者運(yùn)送至復(fù)蘇室，并與復(fù)蘇室護(hù)士做好手術(shù)情況交接。術(shù)后第一天病房訪視患者，檢查術(shù)口、管道等情況，觀察術(shù)后康復(fù)狀態(tài)，交代術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)，并鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，最后詢問(wèn)患者對(duì)手術(shù)護(hù)理的意見(jiàn)等。

2.結(jié)果

115例患者均手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后安全、順利返回病房。其中手術(shù)時(shí)間98～168 min，平均手術(shù)時(shí)間（152.67±29.43）min；術(shù)中出血量52～117 mL，平均出血量（87.26±10.35）mL；患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度為96.52%（111/115）。

3.討論

腹腔鏡肝癌切除術(shù)是高難度的復(fù)雜性手術(shù)，優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)是手術(shù)成功的重要組成。要保障手術(shù)安全、快速且有序地進(jìn)行、縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率，一方面要求手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)精湛，另一方面也和手術(shù)室護(hù)士的高質(zhì)量、高效率的護(hù)理配合密切相關(guān)。在腹腔鏡肝癌切除術(shù)中，手術(shù)室護(hù)士在擁有扎實(shí)的理論知識(shí)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，提前做好護(hù)理計(jì)劃，保證器械及手術(shù)用物準(zhǔn)備齊全，尤其止血物品；術(shù)中要集中精力，緊跟手術(shù)操作，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作，與術(shù)者配合默契，縮短手術(shù)所需時(shí)間；術(shù)后做好交接工作，追蹤手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)情況。結(jié)果顯示，115例患者的手術(shù)過(guò)程均順利、安全，術(shù)中無(wú)大出血、低體溫等不良情況發(fā)生，術(shù)后康復(fù)情況良好，且患者對(duì)護(hù)理的服務(wù)滿意度非常高。

綜上所述，手術(shù)室護(hù)士不但要掌握腹腔鏡儀器設(shè)備的性能和使用方法，還要有熟練的腹腔鏡肝癌切除術(shù)的配合經(jīng)驗(yàn)，以更高質(zhì)量更加精準(zhǔn)的手術(shù)護(hù)理來(lái)保障手術(shù)過(guò)程的順利和安全。