耐多藥肺結(jié)核的外科治療進展

文 /唐際富

耐多藥肺結(jié)核是指排出的結(jié)核菌，對其耐藥的藥物同時包括耐異煙肼、利福平兩種或以上者。肺結(jié)核患者出現(xiàn)的原因主要有不依從醫(yī)師治療，治療規(guī)范性差、耐藥菌株增加。臨床發(fā)現(xiàn)，長期、聯(lián)合多藥治療等方式的開展，整體效果不理想，治療失敗率高達40%-70%[1]。耐藥菌株的傳播，增加了難治性肺結(jié)核比例。目前研究表明在內(nèi)科規(guī)則治療耐多藥肺結(jié)核失敗后，耐多藥肺結(jié)核治療中，手術治療已經(jīng)成為重要手段之一。

1 耐多藥肺結(jié)核的流行情況

在2000年度全球新增加的870萬新結(jié)核病患者中有273000（3.1%）為耐多藥肺結(jié)核患者，包括中國在內(nèi)的廣大發(fā)展中國家是耐多藥肺結(jié)核的流行地區(qū)[2]。我國第四次（2000年）全國結(jié)核病流行病學抽樣報告[3]，對有活動性肺結(jié)核患者估算，我國月451萬，菌陽肺結(jié)核患者196萬，初始耐藥率18.6%，獲得性耐藥率46.5%，初始多耐藥率7.6%，獲得性多耐藥率17.1%。

2 耐多藥肺結(jié)核的內(nèi)科治療情況

在規(guī)則抗結(jié)核化療的基礎上，復治凃陽患者治愈率為82.3%-88.9%[4],而耐多藥肺結(jié)核治療失敗率達40%-70%。對耐多藥肺結(jié)核治療效果欠理想因素分析，由多種因素導致，具體如下：（1）目前，臨床結(jié)核病的有效治療藥物仍以異煙肼和利福平為主，無理想替代藥物。（2）足夠敏感的抗結(jié)核藥物種類選擇性少，二線抗結(jié)核藥物的毒副作用大，患者耐受性差。（3）與一線抗結(jié)核藥物敏感肺結(jié)核治療費用對比，耐多藥肺結(jié)核費用為其100倍。（4）治療費用過高，患者無力支付，導致治療中斷。（5）內(nèi)科治療耐多藥肺結(jié)核失敗的主要原因是結(jié)核毀損肺，厚壁空洞，多發(fā)空洞等病變中，影響血液循環(huán)，導致藥物濃度低，療效差。

3 耐多藥肺結(jié)核的介入治療

目前，對于介入治療是耐多藥肺結(jié)核常用的方法，包括經(jīng)氣管介入治療、經(jīng)皮肺穿注藥治療，即在經(jīng)氣管纖維支氣管鏡引導細管插入空洞內(nèi)注入藥物治療，再有就是CT或X線引導下經(jīng)皮肺穿將藥物注入空洞，這都可達到治療效果但對厚壁空洞、多發(fā)空洞、毀損肺效果不佳，且易出現(xiàn)大出血導致病人死亡的危險，目前難廣泛使用。

4 耐多藥肺結(jié)核的外科治療

國內(nèi)外多家報道[5]化療+外科手術是現(xiàn)階段耐多藥肺結(jié)核重要的治療方法，且手術可對不可逆病變切除，能將空洞、肺損內(nèi)細菌消除，進而保證療效。此外，在我國，約有2%-5%的肺結(jié)核患者，因肺部出現(xiàn)不可逆病變，也需要采取手術治療。據(jù)觀察，耐多藥肺結(jié)核患者在外科治療中占比較大，由此可見，對于外科手術治療，在耐多藥肺結(jié)核治療中仍占據(jù)重要位置。

4.1 手術方式選擇

肺結(jié)核外科治療在世界上已有100多年歷史，主要分為肺切除、萎縮2種療法，其中萎縮療法開展時間較早，包括人工氣胸、胸廓成形術等，在肺結(jié)核治療中處于重要位置。近幾十年，隨著對肺功能的深入開展，人們對萎縮療法有了更深入的掌握，對其治療中對肺功能的損害有了更明確的掌握，因此，該方法在臨床治療中開始逐漸減少使用。此外，對于肺結(jié)核的治療，肺結(jié)核病灶清除術也是常用的方法之一，其一次性手術治愈率高達90%以上，但對其治療的報道相對較少。于1931年，解剖性全肺切除術首次開展，經(jīng)過多年的豐富、總結(jié)，解剖性肺切除術現(xiàn)已經(jīng)包括肺段、肺葉、全肺、復合肥4種切除方式。以病灶部位為依據(jù)，可選取不同的切除手段，從而保證病灶的徹底清除，并最大程度保存肺組織正常功能。目前，對于耐多藥肺結(jié)核的治療，國內(nèi)、外學者以肺葉切除、復合肺切除和全肺切除3種外科治療手段為主[8]。

4.2 手術適應癥

目前對于耐多藥肺結(jié)核手術方面的適應癥、禁忌癥，尚無硬性明確，一般公認的手術適應癥為[6-7]：（1）經(jīng)規(guī)律、足療程化療仍排菌者；（2）經(jīng)常復發(fā)、治療不規(guī)律且存在排菌者；（3）排菌停止，但癥狀加重，應用X線檢查，病灶無好轉(zhuǎn)，呈進展趨勢；（4）主要病灶（空洞、肺損傷等）在一側(cè)肺葉，同側(cè)（或?qū)?cè)）存在輕微肺病變；（5）對手術耐受，且心肺功能儲備良好。

4.3 手術時機

選取合理的手術治療時機，可以提高整體療效，增加痰液轉(zhuǎn)陰率，且術后并發(fā)癥少。為減少手術治療期間并發(fā)癥的發(fā)生，手術盡量選擇患者排菌量最低時進行。術前，抗結(jié)核藥物的選擇，多以患者的藥敏結(jié)果、用藥史等為依據(jù)，一般最少要選擇不低于3種的藥物（敏感或未曾應用過），用藥時間：3-6個月[9-10]，當痰結(jié)核菌數(shù)下降至最低，病灶局限，此時則為手術最佳時機選擇。有學者指出，對患者每周監(jiān)測，并通過痰涂片熒光染色抗酸桿菌、分枝桿菌計數(shù)方法，當監(jiān)測其結(jié)果數(shù)值最低時，在其下降后再上升前，也是手術治療的有效時機。一般情況下，臨床常用的抗多藥肺結(jié)核藥物包括：沙星類（氧氟沙星、左旋氧氟沙星、莫昔沙星）、煙胺類（丙硫異煙胺、對氨基水楊酸/異煙肼）等。

4.4 術中手術技巧

結(jié)核病變的發(fā)生，容易造成胸內(nèi)臟層及壁層胸膜發(fā)生粘連，多呈現(xiàn)胼胝樣，很難對病肺胸膜內(nèi)分離，且容易因肺皮損，導致胸腔的污染（結(jié)核桿菌、其他細胞等）。相關研究指出，在對胸膜外病肺進行分離時，采取的手術主要包括胸膜肺葉手術、胸膜全肺手術，優(yōu)勢在于操作簡單、安全，可減少胸腔污染，出血量少[11]。臨床發(fā)現(xiàn)，在應用肺上葉切除治療（或全肺切除）時，因肺尖部空洞病灶、鎖骨下血管兩者之間緊密相連，為減少誤傷，因此，在操作時盡量遠離血管，將空洞壁后間斷，達到病肺分離。因存在殘留的空洞壁組織容易對胸腔造成感染，進而誘發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，因此，需要做好術野清除。肺葉切除術時治療中，若肺門淋巴結(jié)病變出現(xiàn)纖維硬化，致使支氣管、肺動脈連接，多采取肺動脈阻斷術（一側(cè)）治療。針對合并肺門淋巴結(jié)核，且對肺動（靜）造成侵犯，可實施全肺切除，其原因是若強行對其分離，則容易誘發(fā)出血，且因間隙小，對肺血管縫扎較為困難，因此，肺門血管多采取心包內(nèi)處理。一般切除病肺后均采用胸膜、心包脂肪墊或胸壁肌瓣包埋支氣管殘端。切除病肺后，余肺膨脹欠佳時，還可以用胸壁肌瓣和帶蒂大網(wǎng)膜填塞殘腔。一般不主張行同期胸廓成形術。

4.5 術后并發(fā)癥

耐多藥肺結(jié)核術后并發(fā)癥比較高，其發(fā)生率為13.9%-34.7%。常見的并發(fā)癥為：膿胸、血胸、肺不張、呼吸衰竭等。少見并發(fā)癥為縱隔疝、暫時性失明、聲音嘶啞、乳糜胸、心肌梗塞和腎功能衰竭等。除了呼吸衰竭、心肌梗塞和腎功能衰竭容易導致生命危險外，大多數(shù)并發(fā)癥都能通過相應處理治愈或減輕癥狀。

4.6 術后治療

肺切除術后需要根據(jù)術前藥敏結(jié)果按同一治療方案繼續(xù)抗結(jié)核治療。雖然肺部主要病灶被切除，其同側(cè)余肺和對側(cè)肺部可能仍然存在結(jié)核病灶。因此，在治療后抗結(jié)核治療時間方面要足夠長，但不同醫(yī)院標準也不同，一般為6-48個月。多數(shù)學者主張18-24個月最為適宜。手術治療后，若患者痰菌長時間未轉(zhuǎn)陰或者轉(zhuǎn)陰后又復陽，且同側(cè)余肺（或?qū)?cè)肺）仍存在結(jié)核病灶，評估患者心臟功能，若允許則需要進行肺葉切除術治療，需注意術后繼續(xù)按原方案抗結(jié)核18-24個月。

4.7 效果

對于耐多藥肺結(jié)核外科治療，對其療效的考核，主要由下述指標評估，分別為率指標（并發(fā)癥發(fā)生情況、痰菌轉(zhuǎn)陰情況及死亡情況）、生活質(zhì)量指標。在耐多藥肺結(jié)核治療方面，無論是國內(nèi)工作者還是國外工作者均給予巨大貢獻。

5 結(jié)語

現(xiàn)階段肺結(jié)核疫情嚴重，肺結(jié)核外科仍將發(fā)揮巨大作用。肺切除術治療耐多藥肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)率高，死亡率低，其并發(fā)癥發(fā)生情況，尚可接受。目前認為耐多藥肺結(jié)核施行肺切除術是安全有效的。