葉永安

1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院 (北京， 100700) 2.北京中醫(yī)藥大學肝病研究所

慢性乙型肝炎(CHB)由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起，目前仍是關系我國民生的重要病毒性傳染病之一[1]。據世界衛(wèi)生組織報道，全球約有20億人曾感染HBV，其中2.57億人為慢性HBV感染者，每年約有88.7萬人死于 HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝細胞癌(HCC)。根據2014年流行病學調查結果顯示，我國一般人群HBsAg流行率為5%～6%，相比于2006年7.18%的流行率有所下降[2]，但目前仍然約有7 000萬例的慢性HBV感染者，其中CHB患者2 000萬～3 000萬例[3]。我國肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為77%和84%，仍呈上升趨勢[5]。在過去的10余年間，國家科技重大專項“十一五”至“十三五”項目支持了針對乙型肝炎的系列臨床研究，為中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療CHB、HBV攜帶者、肝纖維化及肝硬化、肝衰竭、HCC等多個階段的疾病關鍵環(huán)節(jié)的臨床效果提供了重要依據[5-10]，取得了階段性成果。但目前仍存在患者臨床治愈率低，免疫耐受患者療效欠佳，以及停藥復發(fā)率高等國際公認的治療難點尚未完全解決。乙型肝炎及其相關疾病的治療研究與機制探索依舊任重道遠。

1 CHB的標準治療方案及其瓶頸

我國2019年指南[1]更新了CHB抗病毒治療指征。在繼續(xù)強調對肝硬化人群積極抗病毒治療的同時，對于非肝硬化人群，抗病毒治療的標準更為寬松。指南強調，針對血清HBV陽性基礎上存在病毒導致的肝臟炎癥活動以及組織學證實存在明顯炎癥、纖維化的人群，均需要積極啟動抗病毒治療。由此可見，指南的治療決策對于“肝酶異?！边@一條件的依賴度降低，使更多有疾病進展風險的潛在患者得以早期開始接受治療。盡管如此，CHB抗病毒治療現狀仍存在著對于“灰色地帶”[11]的治療爭議尚待解決。

在藥物選擇上，CHB抗病毒治療仍以核苷(酸)類似物(NAs)和聚乙二醇干擾素(Peg-IFN)為基石。NAs類藥物方面，指南繼續(xù)推薦高耐藥基因屏障抗HBV藥物如恩替卡韋(ETV)、富馬酸替諾福韋酯(TDF)，富馬酸丙酚替諾福韋(TAF)作為臨床抗HBV首選藥物[12]。但需關注ETV在拉米夫定(LAM)耐藥的患者治療中的高耐藥率問題[13]，以及TDF對于骨骼和腎臟的安全問題[14]。值得注意的是，TAF對多耐藥毒株仍具有較強的抗病毒活性[15]，同時在安全性上TAF對于骨骼及腎臟影響均優(yōu)于TDF[16]，這為長期抗病毒人群尋求安全、有效的方案提供了選擇。但不可避免的是，由于無法清除共價閉合環(huán)狀 DNA(cccDNA)，當前的乙型肝炎抗病毒治療方案均難以達到臨床治愈的效果[17]，同時所有NAs藥物仍存在停藥后短期內復發(fā)風險高的臨床問題。IFN雖然可以在一定程度降低HBV DNA的復制，但其高度反應變異性和不良藥物安全性同樣限制了其在臨床中的應用。

近年來，多個團隊對NAs和Peg-IFN聯(lián)合治療CHB進行了探索[18-20]。具體方式可歸納為初始聯(lián)合治療策略和序貫聯(lián)合治療策略，后者包括“換用”策略(即NAs換用Peg-IFN)和“加用”策略(即NAs加用Peg-IFN)。這些探索提示聯(lián)合治療可能在部分患者中獲得提高病毒學甚至表面抗原應答的效果，但其療效與NAs的藥物選擇、NAs先治療后序貫Peg-IFN的給藥時機以及持續(xù)病毒學抑制及低抗原血癥的患者選擇有密切聯(lián)系[21]?？紤]到其衛(wèi)生經濟學成本等諸多原因，目前NAs和Peg-IFN的聯(lián)合治療方式尚未被指南推薦。

2 乙型肝炎治療的新藥熱點

目前，在NAs和IFN以外的新靶點藥物尚處于臨床前研究，部分藥物展現出良好前景。根據2020年歐洲肝臟學會(EASL)年會報告的最新研究進展，核心蛋白變構調節(jié)劑(CpAMs)及RNA干擾劑受到關注。CpAMs可誘導形成異常聚合的HBV核心蛋白多聚體，或阻斷前基因組RNA(pgRNA)衣殼化，包括苯基丙烯酰胺類化合物[22]和氨磺酰苯甲酰胺類化合物等，還可通過干擾核衣殼內部cccDNA的合成以降低病毒載量[23]。RNA干擾劑通過靶向HBV mRNA的轉錄過程發(fā)揮作用，特異性較高，主要包括HBV RNA靶向的小干擾RNA[24，25]及HBV RNA靶向的反義寡核苷酸。此外，可加速HBV RNA降解的非典型poly A聚合酶抑制劑(如RG7834)，可通過阻斷HBV亞病毒顆粒的形成來阻止HBsAg分泌的核酸聚合物[26]等新型藥物也處于研發(fā)階段。

綜上，以NAs及IFN為基石的抗病毒治療方案仍無本質突破。新藥距離臨床使用尚需時日。因此優(yōu)化現有治療方案仍是研究重點。近年來，本團隊在實踐經驗基礎上，通過臨床研究證實聯(lián)合中藥治療可提高西藥治療效果，但聯(lián)合治療并非簡單聯(lián)用，而是在關鍵環(huán)節(jié)發(fā)揮中醫(yī)藥作用，針對CHB肝炎宿主免疫功能異常的基本矛盾，提出“免疫孵育”治療策略。

3 中醫(yī)藥“免疫孵育”策略的提出與實踐

3.1 理論基礎 在慢性HBV感染過程中，病毒本身、肝臟以及機體免疫應答狀態(tài)是影響疾病進展和臨床轉歸的重要因素。其中，機體免疫應答狀態(tài)對病毒的復制、清除以及CHB的進程起著關鍵作用[27]。經過長期研究，目前的基本共識是：持續(xù)病毒復制、肝臟病理學改變以及機體免疫應答水平下降是CHB抗病毒治療過程中的三大難題[28]，而現有的基于NAs的抗病毒治療無法建立CHB患者的抗病毒免疫應答，因而無法徹底治愈HBV感染[29]?；谏鲜鲭y點，王福生院士針對乙型肝炎的治愈策略，提出“爬坡假說”[28]，強調在保肝、抗病毒治療的基礎上實施免疫治療策略，增強、重建宿主抗病毒的免疫應答機能，才有可能解決上述三大難題，并實現臨床轉歸和獲得穩(wěn)定療效[28]。已有研究報道長效IFN的免疫調節(jié)功能可以作為激活機體的固有免疫和適應性免疫的手段[30,31]，并獲得顯著高于NAs治療的HBsAg血清學轉換率，同時，能有效降低肝硬化、肝癌的發(fā)生率[31]，提示長期抗病毒治療的結局主要取決于宿主的免疫應答狀態(tài)?，F有的抗病毒藥物提供了相對穩(wěn)定的低病毒環(huán)境，在以臨床治愈為目標的方案中發(fā)揮次要作用，而只有恢復患者抗病毒的免疫應答功能，才能為治愈乙型肝炎創(chuàng)造條件。

3.2 中醫(yī)藥“免疫孵育”策略的提出 在國家科技重大專項(重大傳染病專項)支持下，本團隊承擔了“十一五”至“十三五”的系列研究。按照計劃，課題的研究目標分兩個階段實現：第一階段，建立提高臨床應答率的中西醫(yī)結合治療方案，探索聯(lián)合治療模式；第二階段，建立治療終點解決方案，既有限療程鞏固治療基礎上的穩(wěn)定病情控制，而對于宿主免疫功能的調動治療貫穿始終。在“十一五”至“十二五”研究期間，本項目組建立了療效確切的中西醫(yī)結合治療范式[32]，提出CHB的核心病機為“肝郁脾虛，肝膽濕熱”，確立了中醫(yī)治療方案的基本法則[33,34]。此外，本項目組通過前期研究觀察發(fā)現，中藥治療CHB的整體療效提升并非依賴直接抗病毒的作用模式，而是通過調整患者機體的綜合狀態(tài)來發(fā)揮治療作用。由此，我們提出了針對CHB的抗病毒結合調整宿主免疫狀態(tài)的治療策略，并在2008～2010年開展的“十一五”臨床研究期間首次提出并應用了中藥“免疫孵育”的概念[35]，即用中藥“增敏劑”創(chuàng)造有助于提高抗病毒效果的宿主免疫狀態(tài)，再通過適時聯(lián)合抗病毒藥物，進一步提高HBeAg轉陰率。中醫(yī)“免疫孵育”概念與西醫(yī)同類研究的觀點[36,37]亦有異曲同工之處，即開展在標準NAs治療基礎上的對免疫進行調控治療，以突破病毒血清(HBeAg、HBsAg)應答率瓶頸。

4 “免疫孵育”策略指導下的CHB臨床科研實踐

科技部“十五”攻關課題“CHB辨證規(guī)范及療效評價體系研究”是我國首次就CHB單一病種開展中西醫(yī)結合治療的國家級臨床研究課題。該研究采用中藥+西醫(yī)聯(lián)合治療與模擬劑+西藥的對照方案，結果顯示中藥聯(lián)合NAs的治療方案對于提高HBeAg及HBV DNA應答有效[38]。本團隊首次提出“正虛濕毒”是CHB的中醫(yī)核心病機[33]，而“肝郁脾虛，肝膽濕熱”是該病的主要證候體現形式[39-41]。由此建立了后續(xù)一系列乙型肝炎治療研究“健脾、扶正、解毒、化濕”的治療方法，以及通過“益氣健脾”調動宿主免疫功能的方案設計。

在后續(xù)的“十一五”課題“CHB證候規(guī)律及中西醫(yī)結合治療方案研究”中，項目組通過全國多中心臨床研究，臨床驗證了乙型肝炎核心證候并建立了我國首個CHB(ALT≥2 ULN)的中醫(yī)證候及證素診斷標準[42,43]，首次提出并將“免疫孵育”概念引入乙型肝炎的中西醫(yī)結合治療實踐中。作為國內外首次將中藥治療“增敏劑”與“增效劑”分階段應用的動態(tài)治療模式的RCT研究，其結果顯示中西醫(yī)結合治療方案較西藥單藥(阿德福韋酯)治療能夠在48周療程內提高HBeAg 轉陰率11.78%， 驗證了該方案有效性[32,44]。

在“十二五”期間，項目組通過提出“療效優(yōu)勢人群”概念并提出該人群具體特征，將治療對象個體化與精細化融入“免疫孵育”策略的多階段動態(tài)治療方案[35]，中藥“調肝健脾和血方、調肝健脾解毒方”可提高難治病例108周HBeAg轉陰率10.33%[45]。該研究引入“宿主因素”與“藥物因素”的共同作用提高療效，進一步豐富了“免疫孵育”的內涵，豐富其實踐形式，并發(fā)揮了中醫(yī)藥“量體裁衣”治療的特色優(yōu)勢。

目前NAs長期抗病毒治療的停藥安全性問題是國際公認的臨床難點與爭議點，在遵守CHB指南停藥標準的基礎上，仍然存在較高的停藥復發(fā)率，使大多數患者被迫面臨終身服藥的問題[46,47]?！笆濉逼陂g，本項目組以探索治療終點解決方案為目標，針對疾病防治的關鍵環(huán)節(jié)，發(fā)揮中西醫(yī)結合治療的優(yōu)勢，力求建立可協(xié)助安全停用NAs的中藥鞏固治療方案，并探索預測復發(fā)的指標體系[48]。該方案對前期的“免疫孵育”方案進行了優(yōu)化，采用“調肝補虛解毒法”聯(lián)合NAs的鞏固治療方案，以建立有助于持續(xù)免疫控制的宿主免疫內環(huán)境，形成針對乙型肝炎治療的終點解決方案。該理論及方案的推廣對于降低我國衛(wèi)生經濟負擔具有重要意義[49]。

“精準醫(yī)療”的提出為醫(yī)學發(fā)展指出了革新的方向，其強調了治療對象的獨特性、疾病診治的個體化。中醫(yī)藥辨證論治從宏觀角度把握疾病本質，根據患者臨床特點進行個體化治療，這與精準醫(yī)療的思想不謀而合。得益于國家科技重大專項總體設計的優(yōu)勢，“免疫孵育”策略在“十五”期間建立雛形，其實踐始于“十一五”研究，并在“十二五”至“十三五”期間通過具有連續(xù)性、穩(wěn)定性的高級別RCT研究實踐得以進一步的優(yōu)化[50]，能夠在HBeAg轉陰、臨床治愈及NAs有限療程安全停藥等多個國際公認的疑難臨床問題上發(fā)揮獨特作用。

5 結語

2019年，WHO提出“在2030年消除病毒性肝炎”的目標，在丙型肝炎已獲得治愈方案的背景下，乙型肝炎作為全球重要的公共問題和病毒性肝炎尚未攻克的“最后的堡壘”，掀起了藥物研發(fā)的熱潮。對于乙型肝炎治療的“抗病毒”概念也已不再局限于關注抑制病毒復制、降低病毒載量、延緩疾病進展等原始目標，而是追求從更高維度上沉默病毒、重建宿主免疫。遺憾的是，當前仍缺乏徹底治愈乙型肝炎的藥物選擇，在新的藥物面世前，臨床上仍需通過優(yōu)化現有藥物治療的組合方式、分層治療等更加精細的方案獲得療效的提升，從而突破乙型肝炎治療“最后一公里”的瓶頸，沖刺治療終點的頂峰。中醫(yī)藥與以NAs為代表的抗病毒治療有迥然不同的特點，互相不可替代。以臨床療效為出發(fā)點，探索二者療效的邊界，通過合理地優(yōu)化組合，著眼于解決臨床治療的核心矛盾，并聚焦于科學、可及的治療目標，建立安全、可推廣的治療方案與結局預測手段，仍是有待繼續(xù)探索的重要臨床問題。

“免疫孵育”理論及其實踐路線為CHB的治療提供了新視角，該理論以宿主免疫因素為著眼點，在中醫(yī)整體觀的指導下，有望形成針對不同階段CHB治療核心需求，更為合理、安全、高效的中醫(yī)、中西醫(yī)聯(lián)合治療方案，在治療CHB這一全球性公共衛(wèi)生問題上形成可彰顯中醫(yī)藥特色的“中國方案”。