黃潔玉 邱麗霞 蔣冬芳 毛秀彩

（賀州市人民醫(yī)院，廣西 賀州 542899）

冠狀動(dòng)脈是給人體心臟供血、供氧的最重要通道，一旦出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化就會(huì)引發(fā)急性心肌梗死。其中冠心病屬于心臟病的一種，主要是由于冠狀動(dòng)脈管狹窄或閉塞引起，并以胸痛、心絞痛、呼吸短促等為典型癥狀[1]。《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》[2]指出，雖然我國(guó)的醫(yī)療水平不斷進(jìn)步，但國(guó)內(nèi)冠心病的發(fā)病率仍不斷增加，且具有較高的死亡考慮，嚴(yán)重危害了患者的生命安全[3]。根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查研究結(jié)果顯示[4]，心血管病好發(fā)于老年人群，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。近年來(lái)臨床上對(duì)急性冠心病的治療技術(shù)和方式不斷發(fā)展，并取得較為理想的臨床療效，患者的死亡率顯著降低，但僅僅依靠單純的治療，并不能有效遏制冠心病的發(fā)展并在改善遠(yuǎn)期預(yù)后方面起到積極作用。對(duì)于冠心病患者，其康復(fù)過(guò)程時(shí)間較長(zhǎng)，故加強(qiáng)老年冠心病患者的康復(fù)干預(yù)，在提高生活質(zhì)量等方面具有十分重要的意義[5]。近年來(lái)，心臟康復(fù)在臨床上逐漸被關(guān)注，有報(bào)道稱[6]，阻訓(xùn)練作為一種運(yùn)動(dòng)干預(yù)的手段能有效控制“三高”患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素，在提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，改善心功能方面具有積極意義，有利于維護(hù)患者的身體健康和生命安全。但目前臨床上有關(guān)彈力帶抗阻訓(xùn)練在老年冠心病患者中的應(yīng)用報(bào)道較少，且彈力帶的運(yùn)動(dòng)方案需依據(jù)老年冠心病患者的身體狀況等進(jìn)行個(gè)性化的定制，因此國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有明確的運(yùn)動(dòng)方案。故本文將對(duì)彈力帶抗阻訓(xùn)練在老年冠心病人群中的應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。

1 心臟康復(fù)的定義

國(guó)外對(duì)心臟康復(fù)的定義主要采用1995年美國(guó)公共服務(wù)中心制定的心臟康復(fù)定義，指包括教育、咨詢、運(yùn)動(dòng)處方、醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)和行為干預(yù)等長(zhǎng)期服務(wù)計(jì)劃[7]。近年來(lái)我國(guó)心臟康復(fù)不斷發(fā)展，目前國(guó)內(nèi)臨床對(duì)心臟康復(fù)的定義是：在規(guī)范的專業(yè)治療基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活方式、精神和心理上的綜合指導(dǎo)，以安全有效地預(yù)防心臟病的并發(fā)癥發(fā)生，并降低心臟病惡化的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量[8-9]。大量臨床研究結(jié)果顯示[10-11]，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可使心血管患者的運(yùn)動(dòng)耐力得到顯著提升，控制影響疾病的危險(xiǎn)因素，有利于降低疾病的死亡率。有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)療法的主要組成部分。其中抗阻運(yùn)動(dòng)方式主要包括俯臥撐、健身器械、彈力帶等。而對(duì)于老年患者彈力帶抗阻訓(xùn)練應(yīng)用最為廣泛。

2 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的發(fā)展

1960年前，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心血管疾病患者的禁忌證[13]。但患者長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致骨骼肌肉萎縮，引發(fā)靜脈血栓、肺栓塞，加重壓瘡，給患者的生活質(zhì)量造成不利影響。直至19世紀(jì)80年代，國(guó)外學(xué)者首次對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療在慢性心衰患者的臨床價(jià)值予以報(bào)道，稱將運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)用于慢性心衰患者的康復(fù)工作中，能有效提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，且具有一定的安全性[14-15]。自1980年以后，大量臨床研究結(jié)果顯示，基于運(yùn)動(dòng)療法的心臟康復(fù)能有效降低冠心病患者的病死率。唐蓮[16]等在報(bào)道中稱心臟康復(fù)可降低冠心病患者的死亡率，同時(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能在一定程度上對(duì)血糖、血壓等心血管疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。除此之外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還有抗動(dòng)脈粥樣硬化效應(yīng)，利用其抗炎效應(yīng)，在降低C反應(yīng)蛋白水平方面具有積極意義，從而有效增強(qiáng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑的穩(wěn)定性[17]。

3 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)

3.1 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)的含義

抗阻運(yùn)動(dòng)指肌肉在克服外來(lái)阻力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，能有效恢復(fù)和發(fā)展肌力[18]。目前臨床上對(duì)心血管疾病或慢性病患者主要采用以力量訓(xùn)練為主的循環(huán)抗阻運(yùn)動(dòng)。循環(huán)抗阻運(yùn)動(dòng)是一種漸進(jìn)性的抗阻力訓(xùn)練方式，不僅能使患者的肌肉力量和耐力得到顯著提高，同時(shí)也能改善患者的心血管功能。其中彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)作為最為常見(jiàn)的循環(huán)抗阻運(yùn)動(dòng)，是指機(jī)體根據(jù)彈性彈性體形狀的變化，克服不同程度的彈性阻力，從而完成肌肉收縮，能有效起到增強(qiáng)關(guān)節(jié)、肌肉以及韌帶運(yùn)動(dòng)功能的一種訓(xùn)練方式[19]。由于彈力帶抗阻訓(xùn)練具有循序漸進(jìn)性和可變性，且運(yùn)動(dòng)負(fù)荷也能隨著彈力帶形狀和強(qiáng)度的變化而靈活使用，故對(duì)十分適用于老年患者。

3.2 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)在老年冠心病患者危險(xiǎn)因素預(yù)防中的應(yīng)用

由于老年人群年齡較大，機(jī)體各個(gè)器官和功能不斷的衰退和減弱，因此老年人會(huì)出現(xiàn)力量減退、骨量丟失等不利因素，從而誘發(fā)高血壓、高血脂、骨質(zhì)疏松以及心血管疾病[20]。有研究顯示，彈力帶抗阻訓(xùn)練在預(yù)防老年慢性病和控制其發(fā)病影響因素方面具有積極意義。吳靜[21]等對(duì)老年患者進(jìn)行彈力帶柔性抗阻訓(xùn)練，結(jié)果顯示，患者的骨密度得到明顯提高，提示彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)能有效延緩中老年患者骨密度降低，并在預(yù)防骨質(zhì)疏松方面具有積極意義。近年來(lái)，隨著不斷對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究發(fā)現(xiàn)，將抗阻運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于心血管疾病的預(yù)防和控制中也能起到積極作用。有研究顯示[22]，與單純的有氧運(yùn)動(dòng)相比，將有氧運(yùn)動(dòng)和彈力帶抗阻訓(xùn)練相結(jié)合更能有效改善對(duì)患者的血壓，且心血管疾病的危險(xiǎn)因素也得到有效控制。

3.3 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)在老年冠心病患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用

心血管疾病具有較高的致殘率和死亡率，對(duì)患者的生存質(zhì)量造成不利影響。大量抗阻訓(xùn)練獲益的機(jī)制表明，抗阻訓(xùn)練能有效提高患者心臟壓力負(fù)荷和左心室舒張壓，有利于增加心臟的血流灌注，使心肌耗氧量得到有效減少，在改善心肌缺血方面具有積極意義[23]。心肺耐力是能是評(píng)估患者心臟康復(fù)的重要指標(biāo)，目前臨床上將心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為評(píng)估心肺運(yùn)動(dòng)耐量的及標(biāo)準(zhǔn)。主要是利用專用的測(cè)量?jī)x器對(duì)人體處于休息、運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)結(jié)束時(shí)的每一次呼吸的二氧化碳排出量、氧攝取量、通氣量以及血壓、心率等指標(biāo)[24]。但該種測(cè)量方式較為復(fù)雜，因此較難普及和推廣。國(guó)內(nèi)學(xué)者多采用6min步行實(shí)驗(yàn)（6MWT）發(fā)作為評(píng)估心肺功能的方式。《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)》[25]中也指出，6MWT可用于評(píng)估冠心病患者體能恢復(fù)情況。蘇媛媛[26]等在研究中對(duì)心血管疾病老年患者分別采用常規(guī)的護(hù)理措施和彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)，結(jié)果顯示應(yīng)用彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者在干預(yù)后6MWT明顯提高，且隨著干預(yù)時(shí)間的增加，患者6MWT效果更加明顯。白靜[27]等用6MWT評(píng)估抗阻訓(xùn)練對(duì)老年冠心病患者心臟功能改善的作用，研究結(jié)果顯示，患者在進(jìn)行抗阻訓(xùn)練干預(yù)后，6MWT提高明顯，提示運(yùn)動(dòng)治療中的抗阻訓(xùn)練在改善患者心功能方面具有積極意義。究其原因這可能是因?yàn)榭棺栌?xùn)練能提高心血管疾病患者峰氧值的攝取能力，從而起到改善外周血管功能的作用，同時(shí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)還能起到一定的抗炎作用，C反應(yīng)蛋白水平得到有效降低，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑保持穩(wěn)定性，從而起到提高患者心肺耐力適能的作用。除此之外，配合抗阻訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練專題教育也有效提高了患者進(jìn)行規(guī)律、合理運(yùn)動(dòng)的意識(shí)，提高了運(yùn)動(dòng)的依從性，患者更加主動(dòng)積極進(jìn)行科學(xué)、規(guī)律的抗阻訓(xùn)練也有利于心肺耐力和功能的提高。

3.4 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)在老年冠心病患者健康體適能的影響

國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)，抗阻訓(xùn)練能增強(qiáng)軀體功能，預(yù)防肌肉萎縮，可有效維持機(jī)體的獨(dú)立性。臨床上將抗阻訓(xùn)練聯(lián)合蛋白質(zhì)供給作為老年人群增加肌肉體積和肌肉量最有效的方式。臨床有將老年冠心病患者作為研究對(duì)象，并施以彈力帶抗阻訓(xùn)練，結(jié)果顯示彈力帶抗阻訓(xùn)練能有效提高患者的機(jī)體功能，同時(shí)增強(qiáng)患者血清標(biāo)記物卵泡抑素水平，使卵泡抑素和激活素A比水平降低，提示彈力帶抗阻訓(xùn)練能通過(guò)對(duì)卵泡抑素水平的調(diào)整以此來(lái)阻斷肌肉衰退的路徑。同時(shí)彈力帶抗阻訓(xùn)練能循序漸進(jìn)性的調(diào)整強(qiáng)度，對(duì)于不耐受高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的老年患者更為合適。李盈[28]等對(duì)老年冠心病患者進(jìn)行為期3個(gè)月的彈力帶抗阻訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練后患者的身體各功能指標(biāo)和身體素質(zhì)均得到明顯提高，故彈力帶抗阻訓(xùn)練在冠心病患者體適能改善方面具有積極意義。

3.5 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)處方

由于運(yùn)動(dòng)本身會(huì)對(duì)冠心病患者的生理機(jī)能造成一定的影響，有相關(guān)報(bào)道稱[29]，運(yùn)動(dòng)不當(dāng)會(huì)使冠心病患者的心肌耗氧量增加，引發(fā)心律失常，同時(shí)由于老年患者心肺功能的衰退、運(yùn)動(dòng)能力、耐力的下降等因素也會(huì)增加運(yùn)動(dòng)不良事件情況的發(fā)生。因此在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前需對(duì)冠心病患者進(jìn)行充分的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，從而制定個(gè)體化的抗阻運(yùn)動(dòng)處方。對(duì)于心血管疾病患者，臨床上推薦的老年冠心病患者的彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)方案為：一周2-3次，將全身大肌肉群作為主要訓(xùn)練肌群，主要包括背部、臀部、肩部、下肢等。同一肌群的訓(xùn)練至少要間隔2d，其中其中每個(gè)肌肉群進(jìn)行2-3組，每組重復(fù)10次左右，組間休息3-5min。推薦強(qiáng)度為：上肢訓(xùn)練為一次最大負(fù)荷的35%左右，下肢訓(xùn)練為一次最大負(fù)荷的55%左右，同時(shí)隨著患者抗阻訓(xùn)練能力的提高，可逐漸提高阻力負(fù)荷，當(dāng)患者可輕松完成一組訓(xùn)練后，可見(jiàn)負(fù)荷重量上調(diào)5%，但最終訓(xùn)練強(qiáng)度上肢≤60%，下肢≤80%。除此之外，冠心病老年患者在進(jìn)行彈力帶抗阻訓(xùn)練之前必須嚴(yán)格進(jìn)行10-15min的運(yùn)動(dòng)熱身。需要注意的是，冠心病高危患者運(yùn)動(dòng)時(shí)需配備心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇設(shè)備等搶救器物品，在場(chǎng)人員包括心血管內(nèi)科醫(yī)師、有心血管急癥救治經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士等，并保證患者的基本生命指標(biāo)的監(jiān)護(hù)下開(kāi)展康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

3.6 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)的優(yōu)勢(shì)和不足

進(jìn)行彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí)，不用受到場(chǎng)所、季節(jié)、年齡等因素的限制，具有方面攜帶、價(jià)格便宜等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也是一種循序漸進(jìn)的柔性抗阻運(yùn)動(dòng)，患者在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)不容易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可覆蓋到人體大部分的肌群，訓(xùn)練效果明顯，尤其適用于老年患者。加之不同顏色的彈力帶代表不同的阻力，患者能按照實(shí)際情況選擇不同阻力彈力帶，并能對(duì)次數(shù)、負(fù)荷大小等進(jìn)行靈活調(diào)整，利用顏色對(duì)阻力強(qiáng)度進(jìn)行區(qū)分，有利于根據(jù)不同患者制定有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)方案。但彈力帶也存在一些不足，例如運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的量不能像啞鈴等進(jìn)行簡(jiǎn)單量化，且彈力帶的運(yùn)動(dòng)方案較為單一，患者在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)容易感到枯燥，從而影響到訓(xùn)練效果，因此在對(duì)彈力帶運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)提高創(chuàng)新度，使動(dòng)作多樣化，也可在訓(xùn)練過(guò)程中播放較為舒緩的音樂(lè)。

3.7 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)所面臨的挑戰(zhàn)

彈力帶抗阻訓(xùn)練雖逐漸在大眾健身中被廣泛推廣和使用，但臨床上護(hù)理工作人員對(duì)其研究較少，因此導(dǎo)致在制定彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)方案時(shí)缺乏相應(yīng)的理論知識(shí)依據(jù)，且實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也不足，加之老年患者對(duì)新知識(shí)的接受度不高，諸多因素等都給彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)在老年冠心病患者中的推廣帶來(lái)了一定的困難，同時(shí)老年患者運(yùn)動(dòng)的依從性較差也是一大挑戰(zhàn)，這就需要進(jìn)行多學(xué)科的融合和交流[30]。目前國(guó)外對(duì)于抗阻運(yùn)動(dòng)的研究已十分成熟，美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)從1980年開(kāi)始就開(kāi)始不斷制定和完善抗阻運(yùn)動(dòng)的推薦方案，至今已有較為詳細(xì)的分類[31]。我國(guó)學(xué)者應(yīng)對(duì)國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)予以借鑒并加強(qiáng)合作，同時(shí)結(jié)合我國(guó)冠心病老年患者的生理特點(diǎn)為其制定出更為科學(xué)的抗阻運(yùn)動(dòng)方案。臨床應(yīng)積極加強(qiáng)對(duì)彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)的推廣，為老年患者提供有效且有趣的訓(xùn)練方案。

4 小結(jié)

綜上所述，雖然冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建在治療冠心病患者中取得了一定的臨床療效，但并不能完全解決所有的心血管疾病。彈力帶抗阻訓(xùn)練是一種簡(jiǎn)單有效的心臟康復(fù)方案，能有效提高冠心病患者的心臟功能和機(jī)體功能，尤其是心肺適能和肌肉適能，但我國(guó)有關(guān)心臟康復(fù)訓(xùn)練的研究仍處于起步階段，故應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)冠心病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的研究，為后續(xù)冠心病老年患者的心臟康復(fù)方案的制定提供可靠依據(jù)。