李 政，余攀州，梁其國(guó)

（1.蕪湖市第一人民醫(yī)院整形外科，安徽 蕪湖 241000；2.南京醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京，210029）

自體脂肪移植技術(shù)發(fā)展到如今，已經(jīng)走過(guò)了一百多年的歷程。國(guó)外學(xué)者Neuber 在1983年，利用多塊的人體脂肪組織塊填充自身面部的凹陷畸形，目前被業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為是首例游離脂肪移植[1]。隨著一代代學(xué)者對(duì)自體脂肪移植這一技術(shù)的深入研究，自體脂肪移植在移植形式、移植技術(shù)、治療領(lǐng)域方面發(fā)生了巨大的變化。自體脂肪移植技術(shù)的早期，常被用來(lái)填充人體自身軟組織的凹陷，隨著這一技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)已廣泛用于瘢痕治療[2-3]、面部皮膚年輕化[4-5]、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、臀部填充、身體塑形、糖尿病足等。自體脂肪組織因其具有良好的穩(wěn)定性、生物相容性、長(zhǎng)效性、術(shù)后效果自然、來(lái)源比較豐富、材料獲取更容易、造價(jià)低廉、對(duì)供區(qū)損傷較小和可以重復(fù)手術(shù)等優(yōu)勢(shì)，目前被認(rèn)為是軟組織填充的理想材料[6-7]。但其成活率低、需多次重復(fù)手術(shù)等問(wèn)題一直困擾著臨床醫(yī)生，自體脂肪移植成活率受脂肪供區(qū)和受區(qū)、獲取方式、分離與凈化、藥物等多種因素的影響[8]，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外就提高自體脂肪移植成活率各方面因素進(jìn)行了綜述。

1 脂肪供區(qū)和受區(qū)因素

由于不同部位的人體脂肪組織在免疫學(xué)、生物化學(xué)、血供、生理學(xué)等方面存在著一定的差別，從而在移植脂肪中選擇不同部位脂肪供區(qū)會(huì)對(duì)移植后脂肪的成活率產(chǎn)生較大的影響。目前臨床上整形外科醫(yī)生在進(jìn)行自體脂肪移植手術(shù)時(shí)常常選用人體雙上臂、臀部、上腹部、下腹部、大腿內(nèi)外側(cè)等部位作為脂肪供區(qū)；而人體不同部位脂肪組織的血供狀況、脂蛋白脂酶活性以及代謝能力都存在一定的差別。Hudson[9]研究發(fā)現(xiàn)，人體大腿和臀部?jī)蓚€(gè)部位的脂肪組織擁有相對(duì)較強(qiáng)的脂肪生成能力，相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)大腿部位的脂蛋白脂酶活性高于雙上臂、上腹部、下腹部，移植后更有利于受區(qū)脂肪細(xì)胞的存活。因此臨床上整形外科醫(yī)生常常把大腿部位脂肪作為自體脂肪移植的理想材料[10],選擇大腿處脂肪移植，可以使得移植后脂肪的成活率得以提升，獲得更為滿意的移植效果。另外，脂肪移植后所存在的生長(zhǎng)環(huán)境，在一定程度上也會(huì)影響到自體脂肪細(xì)胞移植后的成活率，研究發(fā)現(xiàn)，生理同源性環(huán)境更有利于移植后脂肪的成活[11]。而在人體脂肪組織相對(duì)不足的部位，如鼻翼兩側(cè)、耳郭、頭皮等部位，移植后的脂肪細(xì)胞相對(duì)不容易成活下來(lái)，這可能與缺乏成熟脂肪細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用有著密切關(guān)系。

2 獲取脂肪方法

自體脂肪顆粒的獲取可以采用多種模式，例如使用注射器法進(jìn)行抽吸脂肪，或者利用負(fù)壓吸引器法進(jìn)行脂肪抽吸，這兩種模式在臨床中較為常見(jiàn)。采用不同的抽吸方式會(huì)影響到自體脂肪移植后的成活率，因?yàn)椴煌呢?fù)壓大小、吸脂針的型號(hào)和管徑、注射器型號(hào)都會(huì)在提取顆粒自體脂肪過(guò)程中影響其移植后成活率。吸脂針頭在手術(shù)過(guò)程中的往復(fù)運(yùn)動(dòng)和吸引器的負(fù)壓是導(dǎo)致脂肪細(xì)胞機(jī)械性損傷的重要原因，會(huì)導(dǎo)致脂肪細(xì)胞受損，降低了脂肪細(xì)胞的生物活性。因而在獲取脂肪過(guò)程中若使用過(guò)大的負(fù)壓和過(guò)小的吸脂針進(jìn)行脂肪抽吸都會(huì)嚴(yán)重破壞脂肪細(xì)胞的完整性，移植后影響其成活率。注射器法是在手術(shù)過(guò)程中運(yùn)用腫脹麻醉技術(shù)，術(shù)者利用注射器獲取脂肪細(xì)胞，能夠使脂肪細(xì)胞完整性保持較好，細(xì)胞功能活性保持良好，有利于細(xì)胞的存活和分化，是當(dāng)前較好的脂肪細(xì)胞獲取方式[12-13]，能夠提高脂肪細(xì)胞移植的遠(yuǎn)期成活率。因此，為了使脂肪移植成活率得以提高，我們需要選擇合適的獲取脂肪方式，選擇合適的器械，控制好吸引負(fù)壓大小。

3 脂肪的分離與凈化

腫脹麻醉后獲取的脂肪，需要進(jìn)一步分離與凈化，因?yàn)楂@取的人體脂肪中含有很多的油脂、人體血液、水分、麻醉藥物等雜質(zhì)，不經(jīng)處理移植后的脂肪難以成活。分離純化脂肪目前主要有低速離心法、靜置沉淀法、過(guò)濾吸附法三種措施。

3.1 離心法

臨床上自體脂肪在移植前，人工抽吸的脂肪混合液需要進(jìn)一步提純，因?yàn)槌槲幕旌弦褐泻醒?、腫脹液及脂肪顆粒等物質(zhì)，離心法就是應(yīng)用離心裝置將人工抽取的脂肪顆?；旌弦禾峒?，去除其中的腫脹液、油脂等。離心法是常常利用20ml或者50ml無(wú)菌注射器，將脂肪混合物盛于其中，密閉注射器，再將無(wú)菌注射器置于離心機(jī)中的無(wú)菌管套里，整個(gè)操作過(guò)程中要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，然后設(shè)置不同的離心轉(zhuǎn)速進(jìn)行離心處理。離心后，脂肪混合液會(huì)在注射器中會(huì)分層，油脂密度小在最上層，中間的為我們填充所需的顆粒脂肪，最底下則為腫脹液血液混合物，收集中層顆粒脂肪待用。因不同患者體質(zhì)存在差異和整形外科醫(yī)生操作方式存在區(qū)別，使得脂肪離心設(shè)置的時(shí)間及相應(yīng)的轉(zhuǎn)速?zèng)]有形成一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同的學(xué)者持有不同的觀點(diǎn)。目前臨床醫(yī)生常使用低速離心法，相比較于過(guò)濾法，它可以防止將脂肪細(xì)胞過(guò)長(zhǎng)時(shí)間地暴露在空間中，減少了過(guò)濾法帶入異物（如紗布碎屑）的風(fēng)險(xiǎn)，與靜置法相比，它可以去除油滴，通常在靜置后5～10分鐘后，再去掉自然狀態(tài)下分離的血漿混合液，然后再將所獲取的脂肪細(xì)胞利用低速離心法進(jìn)一步分離與凈化，離心機(jī)設(shè)置為：1200rpm X 5分鐘。有部分學(xué)者[14]認(rèn)為，離心后能夠獲得更為純凈的脂肪顆粒。但離心轉(zhuǎn)速不應(yīng)過(guò)高，應(yīng)設(shè)置為＜1500r/min，避免造成脂肪細(xì)胞損傷，影響其活性。

3.2 靜置沉淀法

靜置沉淀法是運(yùn)用不同物質(zhì)密度不同的原理，將抽吸的脂肪顆粒混合物進(jìn)行分離與凈化，混合液中的顆粒脂肪、水、油脂等物質(zhì)密度皆不同。經(jīng)過(guò)靜置法可將混合物中的麻醉藥物、人體血液、碎塊、脂肪顆粒及組織間液分離，得到相對(duì)比較純的脂肪顆粒。通常情況下脂肪顆?；旌衔锝?jīng)過(guò)靜置后，往往會(huì)分為三層：最上面一層通常為橘紅色的油脂，中間一層為淡黃色的脂肪顆粒，最下面一層為粉紅色的腫脹液和血液的混合液。去除上層和下層物質(zhì)，留取中層的脂肪顆粒以備用。靜置的時(shí)間因具體情況而定，一般為半個(gè)小時(shí)至一個(gè)小時(shí)。Rose[15]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)靜置后所獲取的脂肪細(xì)胞，比離心所獲取的脂肪細(xì)胞能夠存活的更好一些。

3.3 過(guò)濾吸附法

過(guò)濾吸附法是將抽取的脂肪顆粒混合物進(jìn)行過(guò)濾吸附處理，通常用棉墊、吸水紙等作為吸附材料。混合物經(jīng)過(guò)吸附材料的過(guò)濾吸附，對(duì)混合物進(jìn)行輕輕搖晃，吸附材料可以將混合液中的血液、油脂、麻醉腫脹液等吸附，以純化顆粒脂肪。此法是為了減少對(duì)脂肪細(xì)胞物理?yè)p傷，以保證脂肪細(xì)胞相對(duì)完整，同時(shí)提高了純化效率。過(guò)濾吸附法的詳細(xì)實(shí)施步驟，不同手術(shù)操作者有不同的操作方式，有學(xué)者建議將脂肪顆?；旌衔锓旁诩啿?jí)|上進(jìn)行輕輕翻滾約30秒鐘，充分去除油脂、血液等物質(zhì)。然而Fisher 等[16]人則提倡使用手術(shù)刀刀柄來(lái)回翻動(dòng)約5min,過(guò)濾吸附法由于易操作，對(duì)脂肪細(xì)胞機(jī)械性損傷小，相關(guān)學(xué)者對(duì)其研究也更深入。

在自體脂肪移植過(guò)程中，腫脹液的化學(xué)性刺激和操作的機(jī)械性刺激均能夠影響脂肪細(xì)胞活性，所以在實(shí)際操作過(guò)程中術(shù)者動(dòng)作需輕柔、緩慢，要盡量避免對(duì)脂肪細(xì)胞的破壞，依據(jù)不同的手術(shù)方式選擇合適的分離方式對(duì)獲取脂肪進(jìn)行純化，以期最終能夠獲得高純度的脂肪細(xì)胞，以改善脂肪移植后不易存活的狀況。目前臨床上常推薦使用靜置沉淀法，其細(xì)胞活性相對(duì)較高，細(xì)胞完整性較好。

4 局部麻醉藥物

腫脹麻醉技術(shù)問(wèn)世以來(lái)，讓脂肪抽吸技術(shù)相對(duì)更簡(jiǎn)便、更安全，這是脂肪抽吸技術(shù)發(fā)展歷史上的一次重大突破。腫脹麻醉液配置中常含有利多卡因、腎上腺素、碳酸氫鈉等物質(zhì)，有研究者認(rèn)為腎上腺素有一定的脂解作用，可以使脂肪細(xì)胞脂解，不利于移植脂肪的成活。但是腫脹液中的腎上腺素可以收縮血管，具有止血作用，若不使用腎上腺素，止血效果較差，加之腎上腺素的脂解作用并不大，目前普遍采用含有腎上腺素的腫脹液進(jìn)行脂肪抽吸。腫脹液中的其他成分如利多卡因、碳酸氫鈉等；目前認(rèn)為不影響顆粒脂肪注射移植的成活率。

5 輔助用藥

脂肪移植的成活率不僅與脂肪的分離與純化有關(guān)，同時(shí)也取決于移植后受區(qū)部位、局部血運(yùn)、細(xì)胞外基質(zhì)、成熟脂肪細(xì)胞等因素。在脂肪組織不足的人體部位，如頭皮、耳郭、鼻翼等部位，上述部位缺乏成熟脂肪細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)，對(duì)移植后的脂肪調(diào)節(jié)作用較弱，移植脂肪后難以成活。脂肪移植后需要充足的血運(yùn)和組織灌流，可以保證移植細(xì)胞獲的其成活所需的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。若血運(yùn)不足，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，代謝產(chǎn)物容易堆積，受區(qū)部位脂肪移植后的成活率會(huì)大大降低。因而促進(jìn)前脂肪細(xì)胞分化，加快移植后血運(yùn)重建，改善組織灌流，對(duì)提高移植脂肪成活率具有重要意義。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明，在脂肪移植過(guò)程中，加入適當(dāng)?shù)纳L(zhǎng)因子類、激素類、維生素E、富含血小板血漿（Platelet Rich Plasma，PRP）、瘦素等物質(zhì)，均能在一定程度上改善移植脂肪的生長(zhǎng)環(huán)境，從而促進(jìn)脂肪在受區(qū)的存活。

5.1 生長(zhǎng)因子類

例如堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic Fibroblast Growth Factor，b-FGF)能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂和增殖,有促血管生成作用，為移植脂肪提供充足的血供，同時(shí)對(duì)前脂肪細(xì)胞的分化和增殖起一定的促進(jìn)作用。b-FGF 降低了移植后脂肪的吸收率[17]，減少了脂肪組織缺血壞死的概率，從而使得脂肪移植的成活率得以提高。

5.2 激素類

例如胰島素，生理學(xué)上明確表明胰島素在人體內(nèi)既可以促進(jìn)脂肪的合成與儲(chǔ)存，還可以抑制脂肪的分解與利用。不光具備促成新的脂肪細(xì)胞形成的功能,還可以對(duì)腎上腺素分解脂肪的作用產(chǎn)生抑制。前列腺素(Prostaglandin-I-2,PGI2)可以促進(jìn)前脂肪細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)化，使脂肪細(xì)胞肥大和呈增生形態(tài)，還能夠使成熟脂肪細(xì)胞更加穩(wěn)固。

5.3 富血小板血漿（PRP）

是采集人體本身全血，然后經(jīng)過(guò)低速離心，制備成所需要的濃縮物，其中大部分血小板保留在濃縮物中。血小板濃縮物中含有大量蛋白質(zhì)和各種生長(zhǎng)因子，能夠促成脂肪干細(xì)胞的轉(zhuǎn)化和增殖，刺激血管增生，后被應(yīng)用于脂肪移植中[18]，以獲得較高的脂肪移植成活率。

5.4 其他藥物

例如維生素E 在脂肪細(xì)胞的新陳代謝過(guò)程中必不可少,口服維生素E 可促進(jìn)脂肪細(xì)胞移植后的存活。苯扎貝特、β1受體阻滯劑、吲哚美辛(消炎痛)等藥物對(duì)脂肪細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育也會(huì)產(chǎn)生一定影響;另外,白細(xì)胞介素、干擾素等對(duì)前脂肪細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)化也有影響，有一定的抑制作用。

近年來(lái)相關(guān)研究顯示，在自體脂肪移植過(guò)程中添加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF）、胰島素生長(zhǎng)因子(Insulin Growth Factor，IGF)、表皮生長(zhǎng)因子(Epidermal Growth Factor，EGF)、白蛋白、甲狀腺素、瘦素等均可促進(jìn)移植脂肪的成活。其中有些添加物可以加速脂肪移植后的血管重建，改善血供，而充足的組織灌流可以保證脂肪移植后存活，從而使得脂肪移植后的成活率得以提升。

6 全身因素

不同患者的體質(zhì)存在差異、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)情況也會(huì)不一樣，以及年齡大小等，這些因素會(huì)影響脂肪成活率。相關(guān)學(xué)者研究表明，肥胖的患者和消瘦的患者相比較，兩者的前脂肪細(xì)胞增殖率有所差異，前者高于后者。

7 其他因素

例如不同的操作技術(shù)、注射技術(shù)，術(shù)后護(hù)理等因素，都會(huì)在一定程度上對(duì)移植后的脂肪成活率產(chǎn)生影響。由于脂肪組織抗感染能力差，在獲取脂肪前要進(jìn)行嚴(yán)格的消毒、鋪巾，獲取脂肪過(guò)程中要做到無(wú)創(chuàng)操作技術(shù)，降低脂肪細(xì)胞損傷的概率，減少血腫損傷，整個(gè)獲取脂肪過(guò)程中要遵循無(wú)菌原則。在自體脂肪移植過(guò)程中，我們要將脂肪顆粒盡量地分層次均勻注射，通常采納多點(diǎn)位置注射、多個(gè)隧道、多層次的注射技術(shù)，使注入的脂肪顆粒能夠更加充分地汲取移植部位的養(yǎng)分物質(zhì)。術(shù)后在受區(qū)部位略加壓包扎，以減少血腫形成，防止移植后脂肪細(xì)胞的進(jìn)一步液化和壞死，同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)拈g斷冷敷，以減少出血。良好的術(shù)后護(hù)理措施能夠減少感染、血腫、出血等早期并發(fā)癥的產(chǎn)生，也有利于減少脂肪液化、吸收、硬結(jié)等情況的發(fā)生。

8 脂肪移植成活率的觀察指標(biāo)及測(cè)量方法

8.1 常用的觀察指標(biāo)

8.1.1 填充部位改善情況

如凹陷、皮膚皺紋、松垂等問(wèn)題是否得到改善。

8.1.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

如局部感染、壞死、脂肪液化（主要是指是否存在黃色液體流出的情況）、纖維囊腫、血清腫、失明、腫脹液殘留、膿毒血癥、脂肪栓塞等。

8.1.3 患者滿意度調(diào)查

術(shù)后1、3、6個(gè)月分別對(duì)患者術(shù)后滿意度進(jìn)行隨訪，如不滿意、滿意以及非常滿意等。

8.1.4 若是自體脂肪動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

可以進(jìn)行自體脂肪移植組織進(jìn)行大體觀察，如觀察移植組織的質(zhì)地、顏色、邊界是否清晰、活動(dòng)度、包膜等。

8.2 常用的測(cè)量方法

人體測(cè)量學(xué)方法、影像學(xué)方法（如CT、超聲容積評(píng)估法）、3D 照相法（術(shù)前、術(shù)后對(duì)比）等。若在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，相關(guān)學(xué)者可以通過(guò)血清VEGF的表達(dá)水平，蘇木精-伊紅染色鏡下觀察（脂肪細(xì)胞形態(tài)、脂滴、血液供應(yīng)等）、重量測(cè)定、免疫組化染色等方法進(jìn)行測(cè)量?？傊绾慰陀^地觀察和測(cè)量自體脂肪移植成活率，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各種測(cè)量方法在實(shí)際操作中也難以實(shí)施和普及。

9 總結(jié)

自體脂肪移植技術(shù)歷經(jīng)一百多年，移植方式、移植理念都在不斷發(fā)展和變化。自體脂肪移植通常采納微創(chuàng)的技術(shù)，從人體的腰部、大腿及腹部等部位多余的脂肪組織處進(jìn)行抽吸，通過(guò)一系列的處置后將脂肪組織填充到人的額部、顳部、乳房、臀部等體內(nèi)，這樣不但能夠達(dá)到減肥瘦身，更能夠使人面部變得年輕化及豐胸、提臀等多重效果。然而，目前自體脂肪移植技術(shù)沒(méi)有形成統(tǒng)一的規(guī)范，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也存在爭(zhēng)議[19-22]。綜上所述，自體脂肪移植后的成活率受到許多因素的影響，這其中就包含手術(shù)醫(yī)生個(gè)人的操作技術(shù)水平、獲取部位、對(duì)脂肪組織進(jìn)行處理的方法、受區(qū)條件等等。脂肪細(xì)胞成活率受到影響，最后填充的效果也達(dá)不到理想，很大程度上需要進(jìn)行二次的填充。因此，在自體脂肪移植過(guò)程中，我們要注重移植操作中盡量減少脂肪細(xì)胞的機(jī)械性損傷，保持脂肪細(xì)胞完整性，同時(shí)減少脂肪組織暴露在空氣中的時(shí)間。

同時(shí)在脂肪提純過(guò)程中有效地去除一些不利于脂肪成活的成分，例如其中混合的腫脹麻醉液、細(xì)胞碎片、血細(xì)胞、纖維成分及油滴等，從而能夠獲得濃度更高、性質(zhì)較均一、術(shù)后體積可以保持更好的脂肪來(lái)進(jìn)行移植，提高脂肪移植后成活率。

10 展望

自體脂肪取材于人體本身組織，因而在免疫學(xué)上生物相容性保持良好，脂肪獲取方式方便、來(lái)源更加廣泛，其填充的效果遠(yuǎn)比填充劑好，對(duì)人體的創(chuàng)傷也小，這些優(yōu)勢(shì)使得自體脂肪廣泛應(yīng)用于額部、顳部、面頰等面部填充、乳房填充以及其他整形美容手術(shù)當(dāng)中。因此，就如何進(jìn)一步提升自體脂肪移植后的成活率成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn)對(duì)象。我們堅(jiān)信，隨著科技的日新月異，相關(guān)研究更加深入，會(huì)使得自體脂肪移植技術(shù)更新迭代的速度進(jìn)一步加快。相關(guān)學(xué)者會(huì)給我們帶來(lái)更為廣闊的思路與方法，使移植后的脂肪細(xì)胞更易生存下來(lái)，滿足目前臨床上多樣化的需求。