脂肪干細(xì)胞基質(zhì)膠（SVF-gel）臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與展望

白若雪，陳鑫堯，崔 燦，湯 超，王昱，晏祥和，劉志博，王蘊(yùn)珠，趙元超，郝立君*，羅 賽*

（1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150000;2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，黑龍江 哈爾濱，150000）

各類(lèi)軟組織的缺損和修復(fù)一直是整形外科的重大挑戰(zhàn)。1998年SR Coleman 提出了腫脹麻醉、負(fù)壓抽吸、離心純化的脂肪組織（Coleman 脂肪）獲取方式，形成了結(jié)構(gòu)性脂肪移植技術(shù)。自體脂肪移植因其良好的生物相容性、無(wú)免疫源性、儲(chǔ)量豐富獲取方便等特性已被廣泛應(yīng)用于各類(lèi)修復(fù)手術(shù)中。但臨床中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的脂肪移植存在炎癥期的大量脂肪吸收過(guò)程，以及遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)的油囊結(jié)節(jié)、纖維鈣化等并發(fā)癥，這使脂肪移植的體積保留率僅為20%-60%不等,患者往往需要多次注射才能達(dá)到預(yù)期效果[1]。這極大地降低了患者的滿(mǎn)意度，使傳統(tǒng)脂肪移植臨床應(yīng)用受到局限。2013年P(guān)atrick Tonnard 提出了“納米脂肪（Nanofat）”，其為采用物理方法破壞Coleman 脂肪中的成熟脂肪細(xì)胞，保留富含血管基質(zhì)片段（Stromal Vascular Fraction,SVF）細(xì)胞的乳糜樣脂肪組織。但由于納米脂肪來(lái)源于非離心的脂肪組織，含有較多的腫脹液和脂滴成分，故移植后的腫脹程度和炎癥反應(yīng)仍較重，保留率仍不理想。2017年魯峰教授團(tuán)隊(duì)在Nanofat 的基礎(chǔ)上提出“脂肪干細(xì)胞基質(zhì)膠（Stromal Vascular Fraction Gel,SVF-gel）”。SVFgel 是一種通過(guò)物理方法得到的去除了機(jī)械乳化后脂肪組織中的大部分油脂，濃縮了SVF細(xì)胞(主要包含脂肪干細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞等)及細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular Matrix,ECM）的脂肪產(chǎn)物[2]。相較傳統(tǒng)的脂肪移植SVF-gel 有更短的炎癥期、更少的副作用、更高的體積保留率和更高的患者滿(mǎn)意度[3]。SVFgel 破壞了成熟脂肪細(xì)胞并去除了大部分油脂成分，加快了脂肪移植早期的M1型巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞碎片的炎癥反應(yīng)過(guò)程，更早地促進(jìn)M2型巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)移植物參與組織修復(fù)[4]；SVF-gel 中富含的大量脂肪來(lái)源干細(xì)胞（Adipose-derived stem cells,ASCs）能夠分泌血管生成因子以及分化成血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)移植物早期與受體建立血供，募集宿主來(lái)源的脂肪前體細(xì)胞參與脂肪新生[4,5]；SVF-gel 中的ECM 成分能夠形成細(xì)胞龕容納并保護(hù)ASCs 不被巨噬細(xì)胞吞噬，使ASCs保持最佳的細(xì)胞擴(kuò)增和組織再生能力，為脂肪新生提供支架和有利環(huán)境[2]。并且，富含ECM的SVF-gel 抵抗外力所致形變的能力，即彈性模量，高于Coleman脂肪以及高粘性模量玻尿酸；SVF-gel 的內(nèi)聚力，即粘性模量，高于Coleman 脂肪以及高彈性模量玻尿酸[6]。相較膠原酶法消化提取SVF 細(xì)胞以及脂肪干細(xì)胞（Adipose-derived stem cells,ASCs）進(jìn)行體外擴(kuò)增的細(xì)胞輔助脂肪移植，SVF-gel 避免了化學(xué)酶消化和體外擴(kuò)增細(xì)胞可能帶來(lái)的生物安全隱患，且不存在倫理問(wèn)題?，F(xiàn)如今，SVF-gel 已在軟組織填充、改善膚質(zhì)、免疫調(diào)節(jié)、修復(fù)重建等方面廣泛應(yīng)用。筆者就SVF-gel 的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 容量填充

1.1 面部

SVF-gel 面部填充可以解決大部分面部軟組織缺失造成的外觀問(wèn)題，如伴隨衰老出現(xiàn)的面部輪廓改變、先天的軟組織容量少、外傷所致軟組織缺失等。其中衰老所致的面部軟組織缺失多見(jiàn)于額顳部、面中部、下頦，表現(xiàn)為肌肉及其附著結(jié)構(gòu)萎縮，深層結(jié)締組織松弛，皮下組織流失，皮膚失去軟組織的容量支撐，出現(xiàn)彈性下降、松弛、凹陷等情況。SVF-gel填充軟組織容量可使面部飽滿(mǎn)，圓潤(rùn)，實(shí)現(xiàn)面部年輕化[7]。遵循多點(diǎn)、多平面、多隧道、少量的注射原則，緩慢注射SVF-gel 于額肌下/顳淺筋膜淺層及皮下脂肪層進(jìn)行額顳部填充，于骨膜上表情肌下及皮下脂肪層進(jìn)行面中部填充，于頦骨膜上頦肌下及皮下脂肪層進(jìn)行頦部填充[7]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，SVF-gel 已被證明其移植后的遠(yuǎn)期保留率（82±15%）遠(yuǎn)高于Coleman脂肪移植（42±9%）[4]。2017年陳莉娜的研究表明脂肪顆粒聯(lián)合SVF-gel 移植后的保留率（52.67±8.34%）高于富血小板血漿（Platelet-rich plasma,PRP）（46.28±3.12%）、富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin,PRF）（47.78±2.30%）等生長(zhǎng)因子輔助的脂肪移植。臨床試驗(yàn)中，SVF-gel 移植在面部容量填充和年輕化中較傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)性脂肪移植顯示出明顯優(yōu)勢(shì)[3,8],在張山等[9]人的研究中，將SVF-gel 與傳統(tǒng)的Coleman 脂肪在填充面部凹陷中進(jìn)行比較，SVF-gel 移植組術(shù)后腫脹時(shí)間（8.64±1.18天）及炎癥程度明顯低于傳統(tǒng)組（10.26±1.12天），二次填充率（40.0%）明顯低于傳統(tǒng)組（68.0%），患者滿(mǎn)意度（96.0%）明顯高于傳統(tǒng)組（88.0%）。并且，Wang 等[6]人的研究顯示SVF-gel 填充頦部術(shù)后12個(gè)月的體積保留率可以達(dá)到62.16%左右。A 型肉毒毒素輔助SVF-gel 填充頦部術(shù)后6個(gè)月，下頦部前凸度和長(zhǎng)度明顯改善，求美者的滿(mǎn)意度較高，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生[10]。經(jīng)近些年發(fā)展，SVF-gel 已分別與顆粒脂肪、Nanofat 和A型肉毒毒素等聯(lián)合使用進(jìn)行面部軟組織容量填充，改善面部輪廓，恢復(fù)面部的飽滿(mǎn)年輕化。

1.2 乳房

乳房不僅是孕育后代的重要器官，也是展示女性魅力的重要部位。部分女性由于先天發(fā)育或是疾病原因乳房形態(tài)不夠理想，為彌補(bǔ)這些缺憾臨床已將SVF-gel 聯(lián)合高密度脂肪應(yīng)用于隆乳術(shù)。周紹龍等將SVF-gel 聯(lián)合高密度脂肪移植隆乳與單純Coleman 脂肪移植隆乳進(jìn)行對(duì)比。其中Coleman 脂肪下層的高密度脂肪用于注射乳房乳腺后、乳腺體小間隙及胸大肌上層間隙，Coleman 脂肪上層低密度脂肪用于制備SVFgel，注射在乳房皮下，平均高密度脂肪結(jié)合SVF—gel 填充量為（367.0±5.8）ml 。采用高密度脂肪結(jié)合SVF-gel 移植隆乳，術(shù)后腫脹、恢復(fù)及患者滿(mǎn)意度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的Coleman 脂肪移植。SVF-gel 細(xì)胞群包含大量ASCs 及內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)脂肪移植后血管化，提高脂肪移植保留率。同時(shí)所填充的高密度脂肪也含有比傳統(tǒng)脂肪移植更高含量的ASCs 及生長(zhǎng)因子。并且，在高密度脂肪結(jié)合SVF-gel 脂肪移植中通過(guò)第二次離心操作，去除掉大顆粒脂肪細(xì)胞中的油脂，減少了炎癥、鈣化、油囊等并發(fā)癥[11]。白欣冉等人的研究表明，ASCs 分泌的表皮生長(zhǎng)因子等可以有效改善胸部皮膚狀況，提升肌膚質(zhì)量。相較于自體脂肪顆粒移植，SVF-gel 去除了腫脹液、血液及油脂，保留率大幅提升，因此移植所需的量也相應(yīng)減少，術(shù)后腫脹程度輕，脂肪液化壞死及感染的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，并且解決了求美者身材纖細(xì)，脂肪含量不足的問(wèn)題[12]。

1.3 會(huì)陰

整形外科技術(shù)發(fā)展也為生殖器官的整形美容修復(fù)帶來(lái)了一些新的思路與新的治療方式。眾所周知，會(huì)陰部是比較隱秘的部位，然而隨著時(shí)代的進(jìn)步與對(duì)性觀念發(fā)展的提升，會(huì)陰部的形態(tài)及先天或后天原因造成的性器官畸形與損傷的修復(fù)成了整形外科的研究熱點(diǎn)[13]。侯崇超的研究表明SVF-gel 可用于大陰唇豐隆及陰莖增粗術(shù)。在陰莖增粗術(shù)中，以陰莖根部背側(cè)正中為穿刺點(diǎn)，用直徑為1 mm 的注射針將顆粒脂肪注射至Buck 筋膜與白膜間隙，前端到達(dá)冠狀溝，以陰莖兩側(cè)、背側(cè)為注射區(qū)域，采取邊退針邊注射的方法注射多個(gè)條帶，條帶內(nèi)脂肪顆粒以遠(yuǎn)端多，近端少為宜。注射完成后，揉捏陰莖，使脂肪顆粒擴(kuò)散均勻。在相同穿刺點(diǎn)使用25 G鈍針將SVF-gel 條帶樣注射至陰莖皮下淺層。在大陰唇豐隆術(shù)中，用直徑1 mm的注射針將顆粒脂肪扇形注入兩側(cè)大陰唇皮下淺層，采取多點(diǎn)、多隧道的注射方法，使其在皮下呈交叉網(wǎng)線(xiàn)狀分布。同法，使用25 G鈍針將SVF-gel 注入兩側(cè)大陰唇皮下淺層[14]。術(shù)后6個(gè)月形態(tài)改善良好，質(zhì)地柔軟，無(wú)感染等注射相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，患者均對(duì)手術(shù)效果滿(mǎn)意。SVF-gel 不僅起到對(duì)性器官容量填充的作用，而且使會(huì)陰部皮膚外觀年輕化，產(chǎn)生體積擴(kuò)充和外觀改善的雙重提升效果。

2 精細(xì)填充

2.1 眶周

衰老過(guò)程中，上眼瞼的脂肪開(kāi)始萎縮，表現(xiàn)為容量缺失的上瞼凹陷形態(tài)。同時(shí)，支撐韌帶的松弛和真皮基質(zhì)的重力移動(dòng)導(dǎo)致下眼瞼松弛和伸長(zhǎng)以及眼眶脂肪的突出引起眼袋形成?？羯蠀^(qū)填充術(shù)和下瞼袋整形術(shù)（眼袋切除+眶下區(qū)填充）是臨床常用手術(shù)治療方法。注射填充材料包括透明質(zhì)酸、膠原蛋白、脂肪組織等。其中透明質(zhì)酸或膠原蛋白可以解決軟組織的缺失，但會(huì)因注射物部分吸收而導(dǎo)致效果維持較短，且材料價(jià)格較貴，還有栓塞血管導(dǎo)致皮膚壞死、失明等風(fēng)險(xiǎn)；傳統(tǒng)脂肪移植由于脂肪顆粒大，在菲薄的眼周皮下會(huì)出現(xiàn)凹凸不平的結(jié)節(jié)。Jiang等[15]人的研究指出SVF-gel 與傳統(tǒng)脂肪移植不同，其質(zhì)地更加細(xì)膩，易于通過(guò)27號(hào)細(xì)針，從而能夠進(jìn)行眶周精細(xì)填充，以協(xié)助經(jīng)結(jié)膜下眼瞼袋整形術(shù)，矯正瞼緣溝、淚槽畸形和眶上凹陷。SVF-gel 注射后不會(huì)導(dǎo)致明顯的腫脹，患者恢復(fù)期縮短，并發(fā)癥少[15]。因此，SVF-gel 眶周精細(xì)填充避免了多次甚至過(guò)量填充所導(dǎo)致的結(jié)節(jié)和臃腫。鄧呈亮等的研究表明SVF-gel 中的ECM不僅可以補(bǔ)充各種膠原蛋白，有效地填充眶周凹陷，并且SVFgel 可以通過(guò)旁分泌更多的生長(zhǎng)因子促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖、遷移和分泌膠原，改善皺紋及膚質(zhì)，達(dá)到眶周年輕化的目的[16]。

淚溝是從內(nèi)眥延伸至瞳孔中線(xiàn)的自然凹陷。隨著年齡的增加，淚溝三聯(lián)征逐漸明顯：眶脂肪疝出，眼輪匝肌張力增加，顴骨后縮。三聯(lián)征常合并顴脂肪墊的萎縮下移、淚溝加深，使面部呈現(xiàn)衰老征象。淚溝的治療主要采用填充術(shù)，填充材料常用的有玻尿酸和自體脂肪，然而填充方法不當(dāng)反而會(huì)加重淚溝，并且由于淚溝以及眶下區(qū)域血管豐富，大分子玻尿酸以及顆粒脂肪填充易導(dǎo)致栓塞等事故的發(fā)生。SVF-gel 作為自體脂肪的濃縮提取物，其質(zhì)地更加細(xì)膩，細(xì)胞直徑小，支撐力優(yōu)于Coleman 脂肪，術(shù)后腫脹較輕恢復(fù)較快，移植區(qū)形態(tài)自然。羅賽等[17,18]人的研究指出SVF-gel 精細(xì)填充是糾正淚溝畸形的有效辦法，其較傳統(tǒng)脂肪移植有更高的保留率（72.87± 10.23%）和更好的臨床療效。衰老的面頰前部和內(nèi)側(cè)需要更大體積的脂肪組織，通過(guò)將SVF-gel 填充眼輪匝肌下脂肪（Suborbicularis oculi fat pad，SOOF）矯正眶下區(qū)凹陷，進(jìn)而使皮膚表面的淚溝畸形位置上移，然后在淚溝畸形最凹陷處皮下層進(jìn)行適量的精細(xì)填充，從而有效地矯正淚溝畸形。此方法的填充量少而精準(zhǔn)，可避免因過(guò)度填充而引起的炎性肉芽腫、結(jié)節(jié)和下瞼不平整等不良反應(yīng)的發(fā)生，既減輕了患者的痛苦，又降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17,18]。

2.2 印第安紋

印第安紋又稱(chēng)為頰中溝，表現(xiàn)為顴下側(cè)出現(xiàn)酒窩狀凹陷或斜線(xiàn)形態(tài)的皺紋，隨著年齡增加會(huì)日漸加深，打破面中部平滑線(xiàn)條，使面相顯老。印第安紋形成的解剖學(xué)機(jī)制尚不清楚。羅賽教授與隋鴻錦教授團(tuán)隊(duì)合作，使用P45塑化技術(shù)處理尸體頭部切片，結(jié)合大體解剖發(fā)現(xiàn)，眼輪匝肌有一起源于上頜骨額突，穿過(guò)顴脂肪墊并終止于顴外下側(cè)的內(nèi)側(cè)束，走行與印第安紋相同，其發(fā)出彈性纖維束穿過(guò)顴脂肪墊與真皮相連。印第安紋的形成可能與眼輪匝肌內(nèi)側(cè)束發(fā)出的彈性纖維束對(duì)皮膚造成的牽拉有關(guān)[19]。2020年Bulent Bagci 提出的面部液體提升技術(shù)，即將透明質(zhì)酸分別點(diǎn)狀填充于深層和淺層脂肪隔室中以改善頰中溝，具有穩(wěn)定性好、術(shù)后表情自然等優(yōu)點(diǎn)。但透明質(zhì)酸仍存在反復(fù)注射、感染、栓塞等問(wèn)題[20]。相較于透明質(zhì)酸注射，SVF-gel 具有注射后組織相容性好、遠(yuǎn)期可穩(wěn)定保留、無(wú)外來(lái)物帶來(lái)的感染、彈性模量及粘性模量較高等優(yōu)點(diǎn)，可在骨膜與眼輪匝肌之間進(jìn)行深部精細(xì)填充，增大的軟組織容量及支撐力使眼輪匝肌內(nèi)側(cè)束前移，其與皮膚間連接的彈性纖維束張力變小可使印第安紋得到明顯改善[19]。具有4級(jí)印第安紋的受試者，在深層填充SVF-gel 的基礎(chǔ)上需要對(duì)印第安紋上方肥厚的脂肪墊進(jìn)行額外的吸脂，以獲得滿(mǎn)意的效果[19]。

2.3 頸橫紋

在衰老過(guò)程中，成纖維細(xì)胞數(shù)量以及頸部膠原含量逐漸減少導(dǎo)致頸部皺紋的形成。A 型肉毒毒素通過(guò)抵抗頸闊肌的作用可以改善輕度的頸橫紋，而中至重度的頸橫紋補(bǔ)充頸部膠原含量是最佳方法。Cai等人的研究指出SVF-gel 中含有濃縮的自體來(lái)源的不被自身降解的ECM 膠原纖維，且較顆粒脂肪具有更高的保留率，因此能夠增加頸紋的膠原密度，達(dá)到更好的即刻及遠(yuǎn)期填充治療效果[21]。同時(shí)，作者認(rèn)為SVF-gel中富含的ASCs 能分泌多種膠原，并能通過(guò)旁分泌作用刺激成纖維細(xì)胞合成膠原，持續(xù)增加真皮內(nèi)膠原含量。SVF-gel 注射填充對(duì)輕度頸橫紋患者的療效與A型肉毒毒素注射治療無(wú)明顯差異，然而其對(duì)A型肉毒毒素注射無(wú)法糾正的中至重度頸橫紋效果顯著[21]。

3 皮 膚

面部皮膚光滑、毛孔細(xì)膩、沒(méi)有色斑及皺紋是每個(gè)女性對(duì)自身皮膚狀態(tài)的追求，目前有很多方法可以進(jìn)行面部皮膚狀態(tài)改善，最常見(jiàn)的有光電治療(光子嫩膚、點(diǎn)陣激光等)、水光針注射、A 型肉毒毒素注射等，但會(huì)存在皮膚剝脫、需長(zhǎng)期反復(fù)注射等缺點(diǎn)。Zhao 等[22]人發(fā)現(xiàn)在面部進(jìn)行脂肪填充矯正面部凹陷時(shí)，患者面部膚質(zhì)均得到了改善，炎性痤瘡減少。進(jìn)而，作者將SVF-gel 稀釋后進(jìn)行真皮注射觀察到皮膚質(zhì)地以及炎性痤瘡得到長(zhǎng)期有效的改善，并且沒(méi)有不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生，以此說(shuō)明真皮注射SVF-gel是安全有效的。在臨床制定診療方案時(shí)，對(duì)軟組織缺損的患者建議在脂肪層進(jìn)行SVF-gel 填充，針對(duì)皮膚問(wèn)題的患者建議進(jìn)行SVF-gel 真皮注射煥膚治療。

3.1 改善膚質(zhì)及色沉

曾妮等人的研究指出，面部皮膚油膩或干燥、毛孔粗大、色斑明顯、皮膚暗黃的患者通過(guò)在面部用27G 銳針垂直多點(diǎn)微量注射SVF—gel 于真皮層，可以明顯改善色斑、毛孔以及面部飽滿(mǎn)度和皮膚質(zhì)地狀態(tài)[23]。楊樹(shù)楷等人的研究指出在下眼瞼下方的皮下脂肪層和骨膜上層分層多點(diǎn)注射SVF-gel，可以有效糾正黑眼圈[22]。SVF-gel 改善膚質(zhì)機(jī)制可能是由于SVFgel 中富含的ASCs 通過(guò)可旁分泌下調(diào)酪氨酸酶和相關(guān)蛋白表達(dá)，抑制黑色素合成，達(dá)到皮膚美白作用；ASCs 分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）等多種生長(zhǎng)因子，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，增加真皮內(nèi)膠原復(fù)合物含量；ASCs 可促進(jìn)血管增生，給皮膚供給營(yíng)養(yǎng)等[23,24]。

3.2 痤瘡

尋常痤瘡是一種多因素所致的炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為面部和軀干上部的粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等，其特點(diǎn)是流行廣泛、病程長(zhǎng)和反復(fù)發(fā)作，常發(fā)生在青春期，對(duì)青年男女造成巨大心理壓力[25,26]。目前，痤瘡最主要病因被認(rèn)為是痤瘡丙酸桿菌引發(fā)的毛囊皮脂腺內(nèi)以巨噬細(xì)胞以及CD4+T 細(xì)胞為主的免疫炎癥反應(yīng)[27]。羅賽教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)回顧性研究首次發(fā)現(xiàn)進(jìn)行脂肪移植手術(shù)的患者其注射部位的痤瘡均有了不同程度的改善。脂肪移植患者痤瘡的改善很可能是由于脂肪組織中的ASCs 發(fā)揮了免疫調(diào)節(jié)作用，抑制了痤瘡丙酸桿菌所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，從根本上治療了痤瘡。進(jìn)而前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在痤瘡病變真皮下注射富含ASCs的SVF-gel 可顯著減少炎性痤瘡丘疹和膿包的數(shù)量，并在長(zhǎng)達(dá)1年的隨訪中取得良好和持久的效果。病理染色分析其機(jī)制可能是SVF-gel 中富含的ASCs 發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，減少痤瘡病變部位真皮下皮脂腺和基底膜周?chē)腃D4+T 細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制痤瘡的炎癥反應(yīng)，有效改善炎癥性痤瘡[22]。

4 瘢痕與創(chuàng)面

4.1 增生性瘢痕

增生性瘢痕是真皮組織損傷后，由于膠原異常沉積和重塑而形成的增厚凸起的瘢痕，不僅影響表皮美觀，還對(duì)患處功能有一定影響。目前治療增生性瘢痕的方法如激素封閉治療、激光治療、手術(shù)切除治療等均不能有效消除瘢痕的過(guò)度增生，不能再生正常的真皮組織。近年來(lái)自體脂肪移植是成為一種有效改善增生性瘢痕進(jìn)行組織重建的新方法。王婧等人的研究表明用SVF-gel 注射在患者鼻部增生性瘢痕處，瘢痕顏色、質(zhì)地、柔軟度改善，可重建完整的皮膚結(jié)構(gòu)，提高患者面部整形效果和滿(mǎn)意度：患者A治療前有注射透明質(zhì)酸后皮膚壞死、CO2激光消融治療史及鼻尖不規(guī)則增生性瘢痕，SVF-gel 干預(yù)后，瘢痕顏色、質(zhì)地、柔軟度改善，患者滿(mǎn)意。患者B 治療前有注射透明質(zhì)酸后皮膚壞死、鼻尖及右鼻翼組織缺損，鼻小柱攣縮變形、CO2激光消融治療史、脈沖染料激光（PDL）治療史、畸形未糾正。SVF-gel 干預(yù)后，患者鼻尖，鼻小柱形態(tài)恢復(fù)正常，鼻翼缺損畸形改善，鼻頭瘢痕軟化[28]。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)表明，SVF-gel 中約64%的SVF細(xì)胞為CD45-/CD31-/CD34+的ASCs。SVF-gel 治療增生性疤痕的機(jī)制可能是因?yàn)镾VF-gel中的ASCs 可抑制肌成纖維細(xì)胞和肥大細(xì)胞的增殖能力，降低TGF-β1、磷酸化Smad2/3和I/III型膠原的表達(dá)，減少真皮層巨噬細(xì)胞中促炎細(xì)胞因子TNF-α和IL-12的產(chǎn)生和膠原沉積，從而防止增生性瘢痕的形成；SVF-gel 具有天然脂肪來(lái)源的細(xì)胞外基質(zhì)，可以保護(hù)其中的功能細(xì)胞，并與這些細(xì)胞發(fā)揮協(xié)同作用[29]。

4.2 慢性創(chuàng)面

慢性創(chuàng)面是指修復(fù)時(shí)間超過(guò)三個(gè)月，仍不能恢復(fù)完整解剖結(jié)構(gòu)和功能的傷口。多發(fā)生于糖尿病足、靜脈瘀血性潰瘍、褥瘡和創(chuàng)傷性感染等疾病。慢性創(chuàng)面的修復(fù)難點(diǎn)在于新生血管少、創(chuàng)面局部血液供應(yīng)不良、炎癥因素持續(xù)存在等[30]。Deng 等人的研究表明，將SVF-gel 注射到人慢性創(chuàng)面基底和邊緣，并用其平鋪覆蓋慢性創(chuàng)面，真皮層淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)減少，膠原合成及新生血管增多[31]。這可能與SVF-gel 中濃縮的SVF 細(xì)胞（主要含有ASCs、ECs）和ECM有關(guān)。ASCs 通過(guò)旁分泌TGF-β、VEGF、角質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子（KGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、HGF、纖連蛋白和I型膠原等細(xì)胞因子和蛋白，以及其多向分化能力來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面的再上皮化、血管新生和膠原合成。并且，ASCs可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用減輕炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。ECM包含了纖維蛋白、膠原蛋白、彈性蛋白和蛋白聚糖，其作為生物支架可以為ASCs 提供良好的微環(huán)境，讓ASCs能分泌更多的血管生成因子，并保護(hù)其免遭巨噬細(xì)胞的吞噬。SVF細(xì)胞、ECM和SVF-gel 中生長(zhǎng)因子微環(huán)境發(fā)揮協(xié)同作用促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合[31]。

5 小 結(jié)

SVF-gel 是通過(guò)純物理方法得到的濃縮了SVF細(xì)胞和ECM 的脂肪提取物，其避免了膠原酶消化和體外擴(kuò)增ASCs 可能帶來(lái)的生物安全隱患。并且，其臨床應(yīng)用方向從容量填充發(fā)展到改善膚質(zhì)、免疫調(diào)節(jié)、瘢痕、創(chuàng)面，甚或關(guān)節(jié)軟骨、毛發(fā)等?；贏SCs的多向分化及旁分泌免疫調(diào)節(jié)功能和ECM 的三維結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，SVF-gel 的臨床應(yīng)用方向不斷拓展，相信隨著技術(shù)的不斷完善以及相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的開(kāi)展，SVF-gel 的臨床應(yīng)用范圍將會(huì)更加廣泛。

SVF-gel 因其富含SVF細(xì)胞和ECM 支架提高了脂肪移植體積的保留率，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于軟組織容量填充、精細(xì)填充、免疫調(diào)節(jié)、修復(fù)重建等領(lǐng)域。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明SVF-gel 還可促進(jìn)頭皮頭發(fā)數(shù)量增加[32]，加快關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)[33]，其有望用于脫發(fā)、軟骨缺損等的臨床治療。但SVF-gel 也面臨著一些問(wèn)題亟待解決：制備SVF-gel 時(shí)的產(chǎn)率只有10-15%，如何進(jìn)一步提高產(chǎn)率，以適應(yīng)大體積填充的需求；如何利用組織工程技術(shù)改進(jìn)SVF-gel，進(jìn)行成分脂肪移植以滿(mǎn)足不同部位以及各種凹陷紋路填充的需要，擴(kuò)大其適應(yīng)證；如何進(jìn)一步改進(jìn)SVF-gel 的凍存模式，以期能夠長(zhǎng)期凍存年輕時(shí)獲得的SVF-gel，作為“青春銀行”，在需要時(shí)“隨用隨取”，擴(kuò)大其臨床應(yīng)用時(shí)限。隨著技術(shù)的成熟和發(fā)展，SVF-gel 還將用于更多整形領(lǐng)域，其發(fā)展應(yīng)用前景十分廣闊。