劉佳琳，倪翠萍，唐文，呂思漫，馬夢寧，馮曉玉，劉宇

（中國醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，遼寧沈陽，110122）

阿爾茨海默病也稱老年癡呆，其是以腦萎縮、變性為主的腦部廣泛退行性病變，累及記憶、智力和高級皮質(zhì)功能的損害，包括語言運用能力、結(jié)構(gòu)能力以及行為能力，例如社會職能、精神人格和日常生活能力等多方面［1］。隨著社會人口老齡化程度的逐漸加劇，老年癡呆的患病率也隨之增高［1］。在癡呆發(fā)病早期，語言功能損傷也是其重要特征之一，隨著病程的進展，癡呆患者會出現(xiàn)不同程度的溝通障礙。美國國立老齡研究所和阿爾茨海默癥協(xié)會于2011年聯(lián)合發(fā)布的老年癡呆臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中，將語言功能損傷歸為老年癡呆功能損傷的一種單獨的亞型［2］。對癡呆患者的護理工作中，能與患者有效溝通至關(guān)重要，癡呆病程進展的每一階段，患者的語言功能都會隨之變化，將癡呆患者的語言評估具體化，能幫助護理人員制定相應(yīng)個體化護理計劃，指導(dǎo)護理人員與癡呆患者有效溝通。溝通能力評估工具可以評估老年癡呆患者目前溝通能力水平，同時也能夠輔助判斷患者病情進展程度。但在常用的簡易精神狀況評價量表（minimental state examination，MMSE）中的語言能力的測評簡單，測試面?。?］，無法全面評估癡呆患者的溝通能力。目前，國內(nèi)針對老年癡呆患者溝通能力評估工具的研究較少，蔣語等［4］在研究老年癡呆患者溝通能力進展中簡要提及了溝通能力評估工具，但并未做詳細介紹。本文將重點針對老年癡呆患者溝通障礙特點以及主要對老年癡呆患者溝通能力評估工具進行綜述，旨在為護理人員選擇相應(yīng)的工具提供參考。

1 老年癡呆患者溝通障礙特點

癡呆病變多為累及雙側(cè)大腦皮層的彌漫性萎縮變性。在病程早期，主要為顳頂-額-扣帶回網(wǎng)絡(luò)受損；到病程中晚期，雙側(cè)額葉受累，病變范圍加大，語言損害的癥狀隨之加重［5］。老年癡呆語言障礙的臨床表現(xiàn)主要：①找詞和命名困難［6］?；颊甙l(fā)病初期，首要表現(xiàn)的語言障礙為自發(fā)言語中明顯的找詞困難，詞匯量減少，口語中缺乏實質(zhì)詞而不能表達正確的意思；或者用過多的解釋來表達說不出的詞而成為贅語。隨著病情發(fā)展，自發(fā)言語愈加空洞，出現(xiàn)命名受損。常用物品名稱和親屬的名字也出現(xiàn)命名障礙，并同時出現(xiàn)錯語。②聽理解障礙。主要表現(xiàn)為聽理解能力逐漸下降，答非所問，出現(xiàn)交談能力下降。發(fā)展至晚期語言障礙主要為發(fā)音輸出障礙，表現(xiàn)為音高、清晰度差、模仿、重復(fù)［7］。③語義方面進行性受損［8］。表現(xiàn)為語言實用內(nèi)容隨著病情加重而逐漸減少，且不適當(dāng)?shù)丶尤霟o關(guān)的詞語或變換主題。④閱讀書寫障礙。表現(xiàn)為患者不能閱讀文字和正確發(fā)音，常常伴有失寫，抄寫和自發(fā)性書寫不能［9］。

2 老年癡呆患者溝通能力評估工具的發(fā)展

SARNO［10］在19 世紀(jì)70年代提出功能性溝通的概念，主要是使用一些補償性的策略來減少語言障礙對溝通能力的限制，溝通是否有效視個人能否確切地傳遞訊息，只要能達到溝通的成效，必要時可用其他非口語的方式來取代口語?；谶@一概念研究者設(shè)計出了功能性溝通評價量表［11］。HOLLAND［12］等同樣指出，語言只是一種模式，在這種模式中，信息可以在交互的傳播者之間交換，其模式從完整的語法句子到適當(dāng)?shù)氖謩?。雖然語言在言語交際過程中起著重要的作用，但功能交際不僅只包括語言。為了彌補語言溝通的不足，老年癡呆患者使用非語言溝通和行為來溝通，以保持溝通能力的一部分［13］。STR?M 等［14］和EGAN 等［15］的研究綜述中指出，有個別評估工具例如溝通效能指數(shù)、功能語言交流清單等評估了癡呆患者溝通的不同方面，但多集中于患者的情緒表達，例如攻擊性和焦慮，而沒有評估患者的溝通能力。因此，研究者在設(shè)計評估工具時開始關(guān)注老年癡呆患者溝通障礙特點，將其體現(xiàn)在量表，例如霍爾頓溝通量表（Holden communication scale，HCS）［16］和Threadgold溝通工具（Threadgold communication tool，TCT）［17］。目前，應(yīng)用的癡呆患者溝通能力評估工具可按普適性和特異性大致分為兩類，前者是針對所有失語癥患者設(shè)計的，之后逐步應(yīng)用于癡呆等領(lǐng)域；后者是專門針對癡呆患者語言功能特點而設(shè)計的。近幾年國內(nèi)外相關(guān)研究中［18-20］，逐漸開始使用特異性癡呆患者溝通評價量表。

3 老年癡呆患者溝通能力評估工具

3.1 普適性評估工具

功能性溝通評價量表 （functional assessment of communication skill-scale，F(xiàn)ACS） 該量表是由FRATTALI 等［11］于1995年編制，最初是針對失語癥患者制定，后拓廣應(yīng)用于癡呆等領(lǐng)域［21］，包括簡單社交溝通（21 個條目）、表達需要（7 個條目）、日常計劃（5 個條目）和閱讀/書寫/數(shù)字概念（11 個條目）4 個維度，該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.82，評定者間信度介于0.72～0.92 之間。中文版功能性溝通評價分量表（subscale of functional assessment of communication skills，SFACS）由陳惠英等［22］于2016年漢化并進行信度與效度檢驗，其只將量表中的“簡單社交溝通”（21 個條目） 和 “表達需要”（7 個條目）兩個維度進行翻譯，共28 個條目，“簡單社交溝通” 維度使用溝通獨立性評價，采用7 分制評分，“表達需要”使用溝通要素評價，采用5 分制評分，兩個維度總分越高代表患者溝通能力越高，評估時間約10min，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.930，重測信度為0.839，內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）為0.905，評定者間信度0.606。結(jié)果表明，中文版SFACS 信度、效度較高，適用于癡呆領(lǐng)域醫(yī)護人員或癡呆照顧者對癡呆患者進行功能性溝通能力評估。該量表雖在制定時針對失語癥患者，但與老年癡呆患者的溝通障礙特點仍有重合之處，例如評估了患者聽理解力與閱讀書寫能力，但中文版SFACS 僅漢化了其中兩個維度，國內(nèi)學(xué)者可根據(jù)研究目的在使用時對量表全部維度進行漢化。

3.2 特異性評估工具

3.2.1 霍爾頓溝通量表（Holden communication scale，HCS） 該量表由HOLDEN 等［16］于1995年針對癡呆患者編制。2002年THORGRIMSEN 等［23］在對癡呆患者的記憶評估中應(yīng)用該量表測量癡呆患者溝通能力的結(jié)局指標(biāo)。以上研究均未對該量表進行信度與效度的報告。直至2016年STR?M 等［24］在愛爾蘭的7 家養(yǎng)老院中招募128 例65 歲以上老年癡呆患者進行首次心理學(xué)特性測量，其將該量表分為非語言溝通、知識與理解、語言溝通3 個分量表，分別為交際（4 個條目）、意識和知識（4 個條目）、交流（4 個條目）3 個維度，共12 個條目，每個條目采用0～4 分賦值，總分48 分，得分越高表示溝通困難性越高。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.94，重測信度為0.71，項目總相關(guān)系數(shù)為0.63～0.79。結(jié)果顯示，HCS 是一種可靠有效的工具，可用于評估中、重度癡呆患者的溝通能力。

2017年STR?M 等［19］應(yīng)用該量表評價SONAS計劃對老年癡呆患者溝通能力的影響，其進行了一項隨機對照試驗，結(jié)局指標(biāo)使用了HCS 量表測量癡呆患者溝通能力變化，結(jié)果顯示，實驗組HCS評分明顯優(yōu)于對照組；2018年TAN 等［20］在制定和驗證一種老年癡呆患者的音樂治療參與度量表研究中使用了HCS 量表來檢驗新工具的效標(biāo)效度；2017年中國香港學(xué)者TIANYIN 等［18］應(yīng) 用 認(rèn) 知 刺激療法對老年癡呆患者影響的研究中，將HCS 作為評價患者溝通能力的指標(biāo)；2018年國內(nèi)學(xué)者QIUBI 等［25］在應(yīng)用研究音樂療法對癡呆患者的研究中對HCS 量表翻譯為中文，并使用該量表作為評估次要結(jié)局指標(biāo)，但未進行信度與效度的檢驗。該量表考慮到患者的命名能力，且開發(fā)時間早，在國外應(yīng)用較為廣泛，并且條目簡單直觀、便于評估，臨床適用性較強。國內(nèi)研究者可以考慮將其應(yīng)用于國內(nèi)癡呆照護單元，用來評估患者的溝通能力水平。

3.2.2 Threadgold 溝通工具（Threadgold communication tool，TCT）該量表由SONAS 等［17］于2011年針對癡呆人群編制，該量表添加了癡呆患者社會接觸方面。2016年由STR?M 等［26］首次進行心理學(xué)特性測量，其分為兩個維度，維度1 包括眼神交流、微笑、唱歌、使用手勢、保持凝視、目不轉(zhuǎn)睛、適宜觸摸、鍛煉、有規(guī)律地行動、貢獻、使用工具、互動；維度2 包括談話和發(fā)聲。共有14 個條目，每個條目評分為0～4 分，總分越高表示溝通能力越好。該量表Cronbach’s α 系數(shù) 為0.95，重測信度為0.86。結(jié)果顯示，TCT 是一種有效可靠的評估工具，可作為評價老年癡呆患者溝通能力特異量表。但STR?M 等［26］認(rèn)為，應(yīng)檢查該量表中的“發(fā)聲”（Vocalization）這一條目的理解方法，如果不能給出準(zhǔn)確的解釋，則應(yīng)考慮將這一條目刪除。2018年STR?M 等［27］對養(yǎng)老院中中度至重度的老年癡呆患者進行24w 的Sonas 方案（Sonas programme），即一種多感官刺激方案，每4w 使用TCT 對患者進行溝通能力測評，結(jié)果顯示，在最初的16w 內(nèi)，患者的溝通能力有所提高。該量表的設(shè)計過程考慮到老年癡呆患者人際交往能力，但在國內(nèi)外研究中應(yīng)用還不成熟，因此研究者可以考慮參照該量表的設(shè)計思路并結(jié)合我國老年癡呆照護現(xiàn)狀，開發(fā)本土化溝通能力評估量表。

3.2.3 癡呆溝通量表（communication of dementia，CODEM） 該量表由德國學(xué)者K?MMEL 等［28］于2014年在調(diào)查癡呆護理和社會交往行為研究現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，依據(jù)溝通理論模型開發(fā)編制的，用于評價老年癡呆患者溝通能力。CODEM 是一種標(biāo)準(zhǔn)化的觀察性溝通行為評估工具，適用于老年癡呆患者，分別評估患者的表達力、注意力、理解力和記憶力，分為語言溝通（8 個條目）和非語言溝通（7 個條目）2 個維度，共15 個條目，采用Likert 6 級評分法，0 分（從不）至5 分（總是），得分越高表示溝通能力越好，評估時間約需10min。其Cronbach’s α系數(shù)為0.95，評定者間信度為0.91。該量表與維也納量表（Vienna List）（該量表應(yīng)用于評估重度癡呆患者生活質(zhì)量，其中包括溝通等維度）之間有良好的聚合效度與Barthel 指數(shù)間有較好的區(qū)分效度。結(jié)果提示，CODEM 是一種可靠、有效和敏感的評估工具，可用于檢查癡呆患者的溝通行為。該量表設(shè)計結(jié)合了老年癡呆患者聽理解力和語義方面功能，適宜評估老年癡呆患者，但目前在國內(nèi)外研究中應(yīng)用較少，仍需進一步使用評價。研究者可將其作為對老年癡呆患者干預(yù)后的測試工具，評價指標(biāo)，同時可對該量表信度、效度以及靈敏度進行進一步驗證。

3.2.4 流動性場所癡呆溝通量表（communication of dementia in ambulatory settings，CODEMamb） 該量表是由德國學(xué)者KNEBEL 等［29］于2015年在CODEM 量表基礎(chǔ)上進行調(diào)整和擴展后編制。作者認(rèn)為，原CODEM 量表第13 條和第14 條過于復(fù)雜，因此將第13 個條目“她/他能夠獨立執(zhí)行任務(wù)”和第14 個條目“她/他在沒有記憶輔助設(shè)備的情況下進行交流” 刪除，添加了任務(wù)與刺激4 項新條目，CODEMamb 量表分為溝通互動關(guān)系、語言溝通和非語言溝通3 個維度，共17 個條目。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.916，評定者間信度為0.792，重測信度為0.889。結(jié)果表明，CODEMamb 是一種可靠和有效的測評工具，用于收集癡呆患者重要信息以促進與患者的溝通，不僅適用于養(yǎng)老院癡呆患者，還可用于流動性醫(yī)療場所，例如記憶診所或醫(yī)生診療室。

4 小結(jié)

普適性溝通評估量表可用于所有患有失語癥患者的評估，跨越病種界限，可在不同研究及人群間進行比較，但在衡量特定疾病類型的相關(guān)結(jié)局指標(biāo)時易出現(xiàn)較差的代表性和敏感性［30］。特異性溝通評估量表通常針對老年癡呆患者溝通障礙特點研制，代表性強，靈敏度高。未來研究中，研究者可根據(jù)研究對象人群特點進行選擇。老年癡呆患者的語言功能隨疾病進展逐漸減弱，不僅嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，同時增加了照護者、社會工作人員和醫(yī)護人員的壓力和負擔(dān)。因此，對其進行必要的溝通教育策略訓(xùn)練，提升照護人員的溝通技巧，滿足老年癡呆患者的溝通需求成為未來照護培訓(xùn)中的重要內(nèi)容。在根據(jù)患者的溝通水平來選擇合適的溝通策略，對癡呆患者進行溝通能力評估是至關(guān)重要的步驟。目前，我國癡呆照護單元的構(gòu)建仍不成熟，還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的溝通能力評估工具應(yīng)用于臨床，可以考慮引進國外現(xiàn)有的評價量表，但其適用性、可推廣性有待進一步驗證。目前尚缺乏基于我國文化背景的老年癡呆患者溝通能力評價量表的開發(fā)和應(yīng)用。未來可以考慮在人際溝通的理論基礎(chǔ)上，將我國老年癡呆照護現(xiàn)狀結(jié)合老年癡呆患者溝通障礙的特點，研制出一部本土化的老年癡呆患者溝通能力評估工具。