付聰慧，徐婷婷，楊曉亞，吳駕云

（上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海，200062）

兒童譫妄是一種急性大腦機(jī)能障礙狀態(tài)，多發(fā)生在兒科重癥監(jiān)護(hù)室 （pediatric intensive care unit，PICU）［1］，發(fā)生率在4%～57%［2-3］。重癥譫妄患兒易出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻視和睡眠障礙，不利于自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)定及原發(fā)疾病的恢復(fù)，可導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管、墜床、住院時(shí)間延長(zhǎng)及過(guò)多的醫(yī)療費(fèi)用等不良事件的發(fā)生［1，4-5］。導(dǎo)致重癥患兒譫妄的因素有很多，VAN 等［6］提出，譫妄的發(fā)生與住院、身體約束、環(huán)境因素、苯二氮卓類(lèi)及阿片類(lèi)藥物的使用有關(guān)；一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果［7］顯示，譫妄與患兒PICU 住院時(shí)間、年齡、認(rèn)知功能障礙及行機(jī)械通氣相關(guān)。因此應(yīng)根據(jù)導(dǎo)致譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性的干預(yù)措施，從而降低譫妄的發(fā)生。本文擬對(duì)重癥患兒譫妄的危險(xiǎn)因素及相關(guān)的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行綜述，旨在為制訂重癥患兒譫妄的預(yù)防及干預(yù)提供依據(jù)。

1 重癥患兒譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1.1 環(huán)境因素

相關(guān)研究結(jié)果［8-9］發(fā)現(xiàn)，環(huán)境因素是重癥患兒發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。環(huán)境因素包括噪音及光線(xiàn)干擾，噪音干擾包括工作人員之間的交談、各項(xiàng)儀器報(bào)警、患兒哭吵、治療程序等［10-11］，以上因素可影響患兒的正常睡眠，造成睡眠障礙和剝奪，患兒表現(xiàn)出頻繁覺(jué)醒、日間睡眠增多及夜間睡眠減少［12］。因此應(yīng)重視治療環(huán)境及環(huán)境因素對(duì)重癥患兒發(fā)生譫妄的影響，盡可能控制噪聲、光線(xiàn)對(duì)患兒睡眠的不良影響。

1.2 護(hù)理相關(guān)因素

1.2.1 譫妄知識(shí)缺乏 掌握譫妄相關(guān)知識(shí)是護(hù)士準(zhǔn)確評(píng)估譫妄的前提，也是減輕患兒譫妄不良后果的重要一環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)［10］，護(hù)士譫妄相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)掌握程度與患者譫妄發(fā)生相關(guān)。徐婷婷等［13］研究結(jié)果顯示，由于護(hù)士缺乏兒童譫妄相關(guān)知識(shí)及評(píng)估經(jīng)驗(yàn)，致使其在譫妄評(píng)估中出現(xiàn)一定偏差。因此，需了解護(hù)士譫妄相關(guān)知識(shí)水平現(xiàn)狀，并對(duì)其影響因素進(jìn)行探討，同時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)措施，以提高護(hù)士譫妄知識(shí)水平。

1.2.2 缺乏對(duì)譫妄篩查 一項(xiàng)針對(duì)341 名兒科重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)成員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)［14］，71%被調(diào)查者反映其PICU 不進(jìn)行常規(guī)譫妄篩查，只有2%表示每班至少評(píng)估1 次。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)187 家醫(yī)院ICU譫妄管理現(xiàn)狀的研究結(jié)果顯示［15］，70.59%護(hù)士反映其ICU 并未開(kāi)展譫妄評(píng)估，其中將譫妄作為常規(guī)評(píng)估的占23%，且僅13.37%被調(diào)查者表示譫妄評(píng)估頻次為每班1 次。以上的研究結(jié)果提示，ICU護(hù)士對(duì)患兒譫妄評(píng)估率較低，原因可能與護(hù)士對(duì)譫妄危害性認(rèn)識(shí)不足、缺乏評(píng)估流程、缺乏治療及護(hù)理常規(guī)有關(guān)。因此，需根據(jù)譫妄管理現(xiàn)狀，進(jìn)一步制定患兒譫妄標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程和護(hù)理程序，為護(hù)理措施的實(shí)施提供依據(jù)。

1.2.3 護(hù)理活動(dòng) Al－SAMSAM 等［16］對(duì)PICU 中3～21 個(gè)月的嬰幼兒進(jìn)行24 h 睡眠與環(huán)境監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)其每晚喚醒平均頻率為（40±20）次，最長(zhǎng)持續(xù)睡眠時(shí)間平均為（194±79） min；醫(yī)務(wù)人員在24 h 內(nèi)平均與患兒接觸（240±90） min，夜間嚴(yán)重干擾性干預(yù)（如監(jiān)測(cè)生命體征、翻身、吸痰、抽血等）與（88%±13%）的喚醒狀態(tài)相關(guān)。因此，要合理安排護(hù)理工作，集中操作，避免患兒睡眠碎片化，同時(shí)臨床護(hù)士需關(guān)注患兒的治療方案，通過(guò)減少不恰當(dāng)?shù)募s束、降低噪聲等措施來(lái)保持患兒正常的睡眠—覺(jué)醒周期，以減少術(shù)后譫妄發(fā)生［17］。

1.3 治療相關(guān)因素

1.3.1 機(jī)械通氣 相關(guān)研究［18－19］發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣為患兒譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。ALVAREZ 等［18］調(diào)查結(jié)果顯示，心臟手術(shù)后的患兒，機(jī)械通氣使其譫妄的幾率增加了400.0% ; GUPTA 等［20］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患兒年齡及其機(jī)械通氣時(shí)間和每日累積阿片類(lèi)藥物用量與譫妄的發(fā)生相關(guān)。接受機(jī)械通氣治療的患兒需長(zhǎng)時(shí)間臥床，因而會(huì)減慢機(jī)體代謝及活動(dòng)量，可延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間；加之氣管插管期間需應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，導(dǎo)致譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加［21］。故機(jī)械通氣患兒的氣道護(hù)理及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛尤為重要，應(yīng)通過(guò)相應(yīng)護(hù)理措施使患兒盡早拔管，減少機(jī)械通氣及鎮(zhèn)靜時(shí)間，進(jìn)而減少譫妄的發(fā)生及縮短其持續(xù)時(shí)間。

1.3.2 鎮(zhèn)靜藥物使用 鎮(zhèn)靜藥物的不恰當(dāng)使用可誘發(fā)患兒譫妄的風(fēng)險(xiǎn)［1］。MODY 等［22］報(bào)道，苯二氮卓類(lèi)藥物是危重癥患兒發(fā)生譫妄的獨(dú)立且可改變的危險(xiǎn)因素，隨著苯二氮卓類(lèi)藥物使用劑量的增加，譫妄發(fā)生的機(jī)率和天數(shù)也增加。對(duì)于鎮(zhèn)靜藥物誘發(fā)譫妄的機(jī)制，可能與影響患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)的傳遞有關(guān)，當(dāng)過(guò)多使用鎮(zhèn)靜藥物后，由于抑制了γ －氨基丁酸再攝取，增強(qiáng)并延長(zhǎng)了中樞神經(jīng)抑制效應(yīng)，阻斷了膽堿能系統(tǒng)傳遞，使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。研究結(jié)果顯示［23］，每日喚醒、呼吸同步和減少苯二氮卓類(lèi)藥物的使用，可減少急性腦功能障礙的天數(shù)，促進(jìn)大腦功能的恢復(fù)。除苯二氮卓類(lèi)藥物外，其他藥物也可誘發(fā)譫妄，已知的藥物有抗膽堿能類(lèi)藥物、類(lèi)固醇類(lèi)藥物、阿片類(lèi)藥物、血管升壓藥和抗癲癇藥等［24］。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察鎮(zhèn)靜藥物使用的不良反應(yīng)，減少因藥物副作用而引發(fā)譫妄的發(fā)生。

1.3.3 其他因素 營(yíng)養(yǎng)不良、住院時(shí)間較長(zhǎng)可使患兒更容易發(fā)生譫妄。一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)［25］，營(yíng)養(yǎng)不良（白蛋白＜3mg/dL）患兒譫妄發(fā)生率較高；一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)［7］，患兒譫妄的發(fā)生與住院時(shí)間相關(guān)，住PICU 時(shí)間大于等于48h 的患兒與小于48h 的患兒相比有更高的譫妄發(fā)生率 （69%vs 30%，P＜0.0001），主要與住院期間患兒行機(jī)械通氣及使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)。身體約束也與譫妄的發(fā)生相關(guān)，TRAUBE 等［26］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在控制了機(jī)械通氣與鎮(zhèn)靜藥物的影響后，有身體約束的患兒譫妄發(fā)生率比無(wú)約束患兒高出4 倍。

1.4 患兒因素

1.4.1 年齡年齡較小的患兒極易發(fā)生譫妄。相關(guān)研究結(jié)果顯示［19，27］，心臟手術(shù)后的患 兒，年齡每增加1 個(gè)月，譫妄發(fā)生率降低65%。KALVAS 等［24］認(rèn)為，2 歲及以下年齡為譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其在術(shù)后患兒中譫妄發(fā)生率較高。年齡較小的患兒在進(jìn)入ICU 后由于環(huán)境陌生，與家長(zhǎng)分離容易產(chǎn)生緊張焦慮情緒，加之其語(yǔ)言功能不完善，護(hù)士無(wú)法準(zhǔn)確理解其需求，使其產(chǎn)生不安全感，這時(shí)患兒出現(xiàn)躁動(dòng)或淡漠狀態(tài)，這些不僅不利于疾病的治療，也給護(hù)理工作帶來(lái)了難度。

1.4.2 發(fā)育遲緩及認(rèn)知功能障礙 研究結(jié)果顯示［24］，患兒入院前存在適齡溝通能力的損害或嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙而導(dǎo)致依賴(lài)他人。研究表明［7］，PICU 患兒入院前認(rèn)知功能障礙是發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。當(dāng)患兒存在認(rèn)知功能降低時(shí)，其腦內(nèi)中樞膽堿系統(tǒng)功能下降，乙酰膽堿酯酶活性升高使乙酰膽堿降解加快，腦內(nèi)乙酰膽堿含量減少而導(dǎo)致譫妄發(fā)生［28-29］。

1.4.3 疾病危重程度 相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)［30-31］，疾病危重程度是患兒譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。原因可能是危重癥患兒各器官功能下降，包括中樞認(rèn)知功能及執(zhí)行能力的下降；此外，危重癥患兒存在過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌紊亂，從而誘發(fā)譫妄。一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果表明［25］，譫妄是癌癥患兒住院期間的常見(jiàn)并發(fā)癥，其中腦瘤患兒更易發(fā)生，可能與患兒大腦髓鞘形成不完整和腦瘤患兒突觸功能改變有關(guān)。因此，應(yīng)盡快改善危重癥患兒神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，處理原發(fā)病，將譫妄的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

1.4.4 術(shù)后 術(shù)后譫妄主要指術(shù)后蘇醒期譫妄（emergence delirium，ED），ED 發(fā)生于麻醉蘇醒早期，其發(fā)生率為10%～80%［32］，大多數(shù)術(shù)后譫妄患兒表現(xiàn)為安靜型（52.00%）或混合型（43.00%）譫妄［18］。誘發(fā)ED 的因素包括年齡、手術(shù)類(lèi)型、麻醉方法及用藥、疼痛刺激、父母的焦慮、患兒的性格特征等［17］。目前，防治患兒ED 的措施包括藥物和非藥物干預(yù)措施，常用藥物主要有右美托咪定、芬太尼、氯胺酮、褪黑激素、丙泊酚等［33］。非藥物干預(yù)包括適合年齡的術(shù)前教育、以家庭為中心的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)時(shí)父母的陪伴、娛樂(lè)電子設(shè)備、母親的聲音等［34］，藥物與非藥物干預(yù)措施聯(lián)合，可以更好地防治患兒ED 的發(fā)生。

2 干預(yù)措施

2.1 營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境

相關(guān)研究結(jié)果［8-9］均表明，ICU 治療環(huán)境會(huì)導(dǎo)致重癥患兒發(fā)生譫妄。因此，營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境包括減少夜間噪音和光線(xiàn)干擾、建立接近生理狀態(tài)的睡眠—覺(jué)醒周期等能有效提高患兒睡眠質(zhì)量，減少譫妄的發(fā)生。營(yíng)造良好睡眠環(huán)境措施包括不在睡著的患兒旁進(jìn)行討論，關(guān)閉任何不必要產(chǎn)生噪音的設(shè)備，將手機(jī)調(diào)為振動(dòng)等；減少光暴露，關(guān)閉房間或走廊的燈［35］；在病床放置患兒喜歡的毛絨玩具或毯子等，嬰幼兒可使用安撫奶嘴，并在身體和口頭上給予支持和安慰，在安全前提下盡可能減少身體約束以增加睡眠舒適度。EDWARD 等［36］認(rèn)為，放置耳塞或耳機(jī)可降低ICU 患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。但重癥患兒使用耳塞與減少譫妄發(fā)生率的相關(guān)證據(jù)尚不充足，需進(jìn)一步研究。

2.2 加強(qiáng)護(hù)士譫妄相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)

研究結(jié)果表明［10］，護(hù)士譫妄知識(shí)水平可影響譫妄的早期識(shí)別、干預(yù)措施的實(shí)施。NORMAN 等［37］將PDSA（Plan，Do，Study，Act）作為研究框架，通過(guò)小組教學(xué)、提供實(shí)踐指南等多方面教育，提高了PICU 護(hù)士在患兒譫妄方面的知識(shí)、自信心和態(tài)度，最終減輕了譫妄對(duì)重癥患兒的不良影響。護(hù)理管理者應(yīng)積極開(kāi)展譫妄相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)形式可采用講座、病案討論及業(yè)務(wù)查房等；基于信息時(shí)代的發(fā)展，在傳統(tǒng)培訓(xùn)方式基礎(chǔ)上，可采用基于網(wǎng)絡(luò)教育平臺(tái)的培訓(xùn)方式。

2.3 集中護(hù)理操作，避免睡眠碎片化

集中護(hù)理有助于患兒深度睡眠的維持，減少譫妄的發(fā)生。KAWAI 等［35］制訂了夜間干預(yù)措施以減少譫妄的發(fā)生，包括詢(xún)問(wèn)患兒睡眠習(xí)慣，為其制訂睡眠計(jì)劃；自我介紹，讓患兒了解時(shí)間、地點(diǎn)；使用交流板與氣管插管患兒進(jìn)行溝通；拔除不必要的導(dǎo)管；夜間0:00-4:00 之間盡量減少護(hù)理操作，以減少對(duì)患兒的刺激。ABCDE 集束化策略［38］也廣泛用于譫妄的防治，包括每日鎮(zhèn)靜中的喚醒（sedation awakening trial，A）、自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，B）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇（choice of analgesia and sedation，C）、譫妄的預(yù)防和管理（delirium prevention and management，D）、早期功能鍛煉（early physical mobility，D）。研究表明［39］，實(shí)施ABCDE集束化策略可有助于減少患兒譫妄的發(fā)生率及縮短發(fā)生時(shí)間。

2.4 家庭參與的干預(yù)模式

家庭參與的干預(yù)模式能夠減少患兒和家長(zhǎng)的焦慮，提高滿(mǎn)意度［40］。BYUN 等［41］將2～8 歲行全麻手術(shù)的患兒隨機(jī)分組，試驗(yàn)組在術(shù)后通過(guò)耳機(jī)播放母親的錄音，對(duì)照組則播放陌生女性的聲音，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患兒的譫妄發(fā)生率更低，說(shuō)明母親的聲音可刺激患兒產(chǎn)生積極的情緒反應(yīng)。MU 等［42］制定并驗(yàn)證了以家庭為中心的ICU 患兒譫妄管理和預(yù)防工具包的實(shí)用性和可行性，該工具包為患兒與父母提供了互動(dòng)方法，有效提高了患者和家屬的滿(mǎn)意度。家庭參與干預(yù)模式，一方面可加強(qiáng)患兒家屬譫妄相關(guān)知識(shí)的水平，以便患兒譫妄管理的順利實(shí)施；另一方面，通過(guò)鼓勵(lì)患兒家長(zhǎng)參與舒適護(hù)理，如給患兒提供其喜歡的玩具和播放熟悉的聲音或音樂(lè)，使患兒產(chǎn)生安全感，以幫助患兒適應(yīng)環(huán)境。

2.5 藥物管理

患兒藥物及鎮(zhèn)靜劑的使用可預(yù)防和治療譫妄的發(fā)生［43］。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示［44］，右美托咪定對(duì)ICU 譫妄的治療和預(yù)防有一定效果；一項(xiàng)對(duì)2142例1～15 歲患兒的調(diào)查發(fā)現(xiàn)［45］，在麻醉誘導(dǎo)后給予0.5μg/kg 的右美托咪定靜脈注射可預(yù)防圍術(shù)期譫妄，且不會(huì)出現(xiàn)麻醉后恢復(fù)的延遲。另外，氟哌啶醇、利培酮、奎硫平和奧氮平等抗精神病藥物可用于兒童譫妄的治療［46-47］，但尚需大樣本臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。護(hù)理人員在用藥管理中要做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的評(píng)估，使用大劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的患兒應(yīng)避免突然停藥而誘發(fā)譫妄；同時(shí)要了解與抗精神病藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，密切監(jiān)測(cè)其副作用。

3 小結(jié)

譫妄的發(fā)生不僅延緩了重癥患兒疾病的恢復(fù)，也給患兒的父母帶來(lái)較大的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。患兒譫妄的發(fā)生與多種因素相關(guān)，包括環(huán)境因素、護(hù)理相關(guān)因素、治療因素及患兒因素，需對(duì)患兒的睡眠環(huán)境、鎮(zhèn)靜狀態(tài)與疾病嚴(yán)重程度等進(jìn)行及時(shí)有效的評(píng)估，減少有害光線(xiàn)、噪聲對(duì)患兒的影響，并充分考慮其年齡及藥物使用情況，重視家庭參與，同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通交流，做好藥物的選擇及鎮(zhèn)靜劑的調(diào)整，以降低重癥患兒譫妄的發(fā)生率。