張志英，祝禎

（1、武漢大學(xué)中南醫(yī)院皮膚科，湖北 武漢，430071；2、深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院燒傷整形科，廣東 深圳，51811）

痤瘡瘢痕是繼發(fā)于痤瘡的炎癥損傷了膠原蛋白等組織導(dǎo)致永久性的皮膚質(zhì)地改變和纖維化。據(jù)報道，大約有 30%的痤瘡患者會出現(xiàn)輕至中度的瘢痕。痤瘡瘢痕不僅影響外觀，還可能會給患者帶來尷尬、情緒低落等心理障礙和一般社交障礙。

痤瘡瘢痕通常是痤瘡治療延遲或不充分所導(dǎo)致的，適當(dāng)?shù)尼t(yī)療手段干預(yù)可以延緩其發(fā)生發(fā)展。最近，針對痤瘡瘢痕的治療方法越來越多，許多治療方法的安全性和有效性獲得肯定。臨床醫(yī)生可根據(jù)痤瘡患者的具體情況，個性化的選擇治療手段[1]。

大約 80%～90%的痤瘡瘢痕表現(xiàn)為膠原蛋白缺失，即萎縮性瘢痕，其余可表現(xiàn)為增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。萎縮性痤瘡瘢痕表現(xiàn)為纖維蛋白收縮而引起的凹陷，可分為冰錐樣、廂車樣和滾筒樣瘢痕。冰錐樣瘢痕一般是由較嚴重的痤瘡引起的，比如一些丘疹或者囊腫，其特點是比較深而窄（<2 mm），延伸到真皮層。廂車樣瘢痕一般呈圓形或橢圓形，特點是基底平齊，邊緣銳利。滾筒樣瘢痕直徑通常大于 4mm,呈波浪狀,一般都比較寬，但是不深。瘢痕的大小及嚴重程度是選擇治療方法的關(guān)鍵因素。我們在這篇綜述中敘述了關(guān)于萎縮性痤瘡瘢痕治療的各類方法的特點及其聯(lián)合治療的效果。

1 激光與分數(shù)射頻

1.1 點陣激光

CO2點陣激光治療創(chuàng)造了精確、均勻的組織汽化柱，產(chǎn)生的微損傷釋放細胞因子，啟動了生理性傷口愈合程序，來源于成纖維細胞的新膠原堆積，有助于瘢痕組織重塑[2]。CO2點陣激光可顯著改善中至重度萎縮性瘢痕，效果較非剝脫性激光更好。CO2點陣激光治療痤瘡瘢痕效果持久。有研究表明，在對 CO2點陣激光治療后患者的長期隨訪中，有 74%的患者瘢痕未出現(xiàn)復(fù)發(fā)[3]。說明 CO2點陣激光是一種安全有效的治療方法?？梢酝ㄟ^減少治療間隔時間和激光能量來減少不良反應(yīng)，通過增加治療次數(shù)來增加臨床療效。波長 2940 nm 的 Er:YAG 點陣激光和 Er:YSGG 激光表現(xiàn)出與 CO2點陣激光接近的治療效果，且不良反應(yīng)少于 CO2點陣激光[4]。

1.2 非剝脫性激光

短波長 Nd:YAG 激光（波長為 1064 nm）在 8 周期治療后的有效率為 29.4%。波長 585 nm/1064 nm 聯(lián)合激光治療痤瘡瘢痕的效果與長波長 Nd:YAG 激光相似。此外，1320nm 的 Nd:YAG 激光也可以用于萎縮性痤瘡瘢痕的治療[5]。

1.3 皮秒激光

波長 755 nm 的綠寶石皮秒激光是一種具有衍射透鏡陣列的激光，可用于痤瘡瘢痕的治療。其可以通過改善周圍皮膚的色素沉著和紋理來改善瘢痕。皮秒激光常用于治療滾筒樣瘢痕[6]。

1.4 分數(shù)射頻

分數(shù)射頻（Fractional Radiofrequency，F(xiàn)RF）是使用了一系列電極，在無瘢痕皮膚區(qū)域產(chǎn)生微熱損傷，從而通過刺激膠原纖維和彈性纖維的生成，促進皮膚重塑。各種射頻在治療痤瘡瘢痕，尤其是冰錐樣和廂車樣瘢痕方面取得了滿意的效果。FRF 比點陣激光更適用于對疼痛敏感的患者。此外，F(xiàn)RF 還是深膚色人群的首選治療方式[7]。FRF 的副作用包括疼痛、水腫、輕微結(jié)痂和自限性紅斑。

2 組織填充

2.1 軟組織填充

軟組織填充可增加細胞外基質(zhì)組織量，適用于治療滾筒樣和廂車樣瘢痕。常用來治療萎縮性痤瘡瘢痕的填充物含有透明質(zhì)酸、羥基磷灰石鈣和聚-L-乳酸(Poly-L-lacticacid，PLLA)。注射交聯(lián)透明質(zhì)酸可促進真皮成纖維細胞的膠原形成，改善皮膚質(zhì)量。羥基磷灰石鈣可改善淺表萎縮性痤瘡瘢痕的外觀[8]。這種填充物的缺點是會降解，需要多次治療。聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate，PMMA)是一種永久性填充物，在減少萎縮性痤瘡瘢痕方面顯示出顯著的療效[9]。

2.2、真皮移植

真皮移植是一種傳統(tǒng)的治療萎縮性瘢痕的方法，將剝離的深層真皮植入受區(qū)。真皮移植可與植皮手術(shù)相結(jié)合。但該手術(shù)涉及多個切口，會產(chǎn)生新的疤痕，此外受區(qū)表皮可有肉芽腫形成。目前，真皮移植已經(jīng)在很大程度上被點陣激光聯(lián)合軟組織填充物所取代[10]。

2.3 脂肪移植

脂肪移植適用于嚴重萎縮性瘢痕伴有深層組織缺損。濃縮納米脂肪移植可顯著改善萎縮性痤瘡瘢痕的紋理，是治療萎縮性瘢痕的有效方法。脂肪移植后可有部分脂肪吸收[11]。

2.4 PRP 注射

富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）是一種富含生長因子和細胞因子的自體血源產(chǎn)品，從濃縮血漿中提取出來，主要通過活化血小板釋放多種生長因子和細胞因子發(fā)揮治療作用。PRP 含有全套的人體生長因子，可促進膠原纖維和彈性纖維的再生。目前PRP 廣泛應(yīng)用于多種疾病的治療中，也可與其他治療手段相結(jié)合，提高整體治療效果。其對廂車樣和滾筒樣瘢痕療效確切，但對冰錐樣瘢痕的治療效果有限[12-14]。

2.5 微針治療

微針滾輪，又稱經(jīng)皮膠原蛋白誘導(dǎo)治療，已被用于治療各種皮膚疾病，包括瘢痕，皺紋和色素沉著。這種療法通過使用針頭刺穿皮膚，造成表皮和真皮的小通道損傷，皮膚損傷會引發(fā)誘導(dǎo)級聯(lián)生長的傷口愈合過程[15]。受損的膠原被移除，隨后釋放血小板源性生長因子有助于新生血管和膠原的形成，最終改善瘢痕，尤其是萎縮性瘢痕的外觀[16]。微針對皮膚的損傷很小，與更具侵入性的治療方式相比，副作用更小。微針不適用于正在進行抗凝治療，治療處有活動性感染灶或六個月內(nèi)進行過面部填充的患者。微針誘導(dǎo)膠原纖維和彈性纖維再生的作用可以明顯改善滾筒樣瘢痕的癥狀，但最終治療效果需要八到十二個月才能呈現(xiàn)。微針為其他藥物的吸收創(chuàng)造了微損傷通道，故臨床上常用微針聯(lián)合 PRP 或 TCA 治療萎縮性瘢痕，效果明顯[17-19]。

3 化學(xué)重建術(shù)

化學(xué)剝脫術(shù)可以改善皮膚紋理和色素沉著，但是不易控制剝脫深度。35%的乙醇酸(glycolic acid，GA)對冰錐樣瘢痕的療效與 20%水楊酸-10%扁桃酸相同，但對廂車樣瘢痕的療效較差。一項研究表明，20%的三氯乙酸（Trichloroacetic acid，TCA）聯(lián)合微針治療痤瘡瘢痕的效果與波長 1540 nm 的 Er:Glass 激光相同[20]。深層化學(xué)剝脫，例如苯酚，可以有效治療萎縮性瘢痕，但其并發(fā)癥，尤其是術(shù)后色素沉著和紅斑的發(fā)生率較高。有實驗證實用高濃度(65-100%)的TCA 局部治療萎縮性瘢痕療效確切且不良反應(yīng)發(fā)生率低。70% TCA 對各種萎縮性疤痕有顯著的療效，包括嚴重的廂車樣瘢痕[21]。

4 手術(shù)治療

4.1 皮下切割術(shù)（Subcision）

皮下切割術(shù)，又稱皮下無切口手術(shù)，是將一根針刺入瘢痕組織皮下平面，通過針頭的一系列前后、扇形運動，來切斷瘢痕的纖維組織，從而松解瘢痕粘連，達到治療目的。針刺創(chuàng)傷為膠原堆積提供了有利的傷口環(huán)境，另外，術(shù)中出血形成的血凝塊也有助于抬高瘢痕組織上方的皮膚。皮下切割術(shù)對較深、較寬、較明顯的滾筒樣瘢痕的改善效果優(yōu)于較小、較淺的瘢痕。皮下切割術(shù)常用的針頭有 18 或 20 號三斜面皮下針或 18 號三角形針頭的諾科針。皮下切割術(shù)單獨運用效果確切，但其聯(lián)合其他大多數(shù)治療方法時，可以取得更好的治療效果。皮下切割術(shù)治療的不良反應(yīng)包括擦傷、出血、感染和痤瘡加重。少部分患者可能會發(fā)展為增生性瘢痕，需要局灶注射皮質(zhì)類固醇治療[22],[23]。

4.2 環(huán)鉆技術(shù)（Punch Techniques）

環(huán)鉆技術(shù)，包括環(huán)鉆切除術(shù)、提高術(shù)和移植術(shù)，適用于治療其他治療方法無法改善的，寬度達 3 到4mm，深度超過 2mm 的廂車樣瘢痕或冰錐樣瘢痕。環(huán)鉆切除術(shù)是利用環(huán)鉆活檢工具將瘢痕移除，剩余部位縫合或二期愈合。環(huán)鉆切除術(shù)適用于冰錐樣瘢痕或?qū)挾刃∮?mm的廂車樣瘢痕。環(huán)鉆提高術(shù)是指瘢痕被向下沖壓到皮下組織，然后將環(huán)鉆后的瘢痕抬高至略高于周圍皮膚的位置縫合或者用皮膚閉合材料如免縫膠帶固定。環(huán)鉆提高術(shù)適用于寬度大于3mm的廂車樣瘢痕，瘢痕邊緣與正常組織界限分明。環(huán)鉆移植術(shù)是用一個比瘢痕稍大的環(huán)鉆器將瘢痕切除至皮下脂肪，然后進行全厚皮片移植術(shù)。皮片供區(qū)一般是體表不顯眼位置，例如耳后。這種治療方法適合于尖銳或深的冰錐樣瘢痕或基底部營養(yǎng)不良的瘢痕[24]。環(huán)鉆技術(shù)在臨床的應(yīng)用有限。此技術(shù)的缺點是起效緩慢，可能會出現(xiàn)移植物壞死，形成竇道，增加額外切口等。一般環(huán)鉆技術(shù)與其他治療方法聯(lián)合使用，在環(huán)鉆術(shù)后 4到6周，采用皮膚磨削術(shù)對瘢痕表面進行調(diào)整，可取得良好的療效。

4.3 皮膚磨削術(shù)

皮膚磨削術(shù)已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了幾十年，取得了良好的效果。皮膚磨削過程中去除了表皮及其深部的部分真皮組織，隨后的傷口重塑導(dǎo)致新膠原形成、真皮厚度增加和表皮屏障增強。皮膚磨削術(shù)主要適用于邊界明確的表面瘢痕或邊界模糊的寬基瘢痕，對冰錐樣和深廂車樣瘢痕無效，對中度滾筒樣瘢痕治療效果尚可[25]。由于這是一項依賴于操作者技術(shù)的操作，安全性不佳，會產(chǎn)生疼痛、紅斑、色素沉著和術(shù)后瘢痕等不良反應(yīng)。因此，在痤瘡瘢痕的治療中，皮膚磨削術(shù)已在很大程度上被激光治療所取代。微晶磨皮術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)。它的優(yōu)勢在于更好的控制磨皮深度，減少不良反應(yīng)發(fā)生[26]。

5 其他治療

5.1 肉毒素注射

嚴重的萎縮性痤瘡瘢痕可以通過正常的肌肉運動而加重，肉毒素注射可減輕痤瘡瘢痕的癥狀，特別是在前額，眉間和下巴等區(qū)域的痤瘡瘢痕27。

5.2 自體干細胞移植

有研究發(fā)現(xiàn)，自體骨髓干細胞皮內(nèi)注射對所有類型的萎縮性瘢痕都是安全有效的。皮內(nèi)自體成纖維細胞注射是一種耐受性良好的治療方法，用于治療萎縮性痤瘡瘢痕。局部表皮生長因子可被用于改善萎縮性痤瘡瘢痕患者的膚色。

6 聯(lián)合治療

聯(lián)合治療往往可以獲得比單一治療更有效的結(jié)果[28]。激光是治療瘢痕的主要方法。這類以能量為基礎(chǔ)的方法可以與所有其他治療手段結(jié)合以獲得最佳的治療結(jié)果，尤其是用于治療中度至重度滾筒樣瘢痕或廂車樣瘢痕。與點陣激光或分數(shù)射頻聯(lián)合后，增強了熱效應(yīng)，從而在更短的時間和更少的療程內(nèi)達到更好的效果，并且不增加額外的副作用[29]。皮下切割術(shù)是治療滾筒樣瘢痕的有效步驟，同樣適用于與皮下緊密粘連的其他類型瘢痕。聯(lián)合CO2點陣激光、20% TCA 化學(xué)剝脫和皮下切割術(shù)治療滾筒樣瘢痕，僅單療程即可獲得滿意效果[30]。在進行CO2點陣激光治療之前先進行皮下切割術(shù)或環(huán)鉆技術(shù)，可增加其對所有類型萎縮性瘢痕的治療效果[31]。對于部分冰錐樣或廂車樣瘢痕，在進行表皮重塑的治療前可加用 TCA 化學(xué)剝脫、環(huán)鉆技術(shù)或皮下切割術(shù)來提高治療效果。而對于有大量的冰錐樣瘢痕，環(huán)鉆技術(shù)不可用，這種情況建議使用CO2點陣激光或 Er 點陣激光。PRP 具有促進新膠原生成的作用，可以與CO2點陣激光或 Er 點陣激光或微針聯(lián)合使用。痤瘡帶來的其他問題，如毛孔粗大、凹坑和油性皮膚等同樣困擾著痤瘡患者。使用CO2點陣激光、微針或分數(shù)射頻同樣可以改善這些問題。

7 討 論

許多治療萎縮性痤瘡瘢痕的方法的有效性仍需要大量臨床試驗來驗證。聯(lián)合治療往往可以獲得比單一治療更有效的結(jié)果，以能量為基礎(chǔ)的方法可以與所有其他治療手段結(jié)合以獲得最佳的治療結(jié)果。治療方法的選擇取決于痤瘡瘢痕的嚴重程度和類型以及患者皮膚狀況?；颊呓逃窃陴畀忨：壑委熤幸埠苤匾?。治療者應(yīng)充分考慮患者接受風(fēng)險的能力、延長治療過程的可能性、患者的預(yù)算、社會環(huán)境和工作要求的局限性。與患者詳細討論制定治療計劃，以期達到最短的療程和最少的治療成本。同時，還應(yīng)考慮患者的偏好，采用何種方式以及如何將治療過程納入他們的生活和工作日程。