原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤研究進(jìn)展

宋穎，韓葉綜述 吳重陽審校

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)特指發(fā)生在“免疫豁免區(qū)”—中樞神經(jīng)系統(tǒng)的罕見淋巴瘤，占顱內(nèi)腫瘤的4%和結(jié)外淋巴瘤的4%～6%[1]，是繼膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和彌漫性星形細(xì)胞瘤之后，發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的第三種最常見的惡性腫瘤。目前，世界衛(wèi)生組織(WHO)將PCNSL設(shè)為一個(gè)獨(dú)特亞型，屬于侵襲性非霍奇金淋巴瘤范圍，病變可累及大腦、脊髓、軟腦膜或眼睛的玻璃體和視網(wǎng)膜部分，發(fā)病中位年齡為56歲，男性略高于女性(男∶女=3∶2)，超過90%以上PCNSL患者的病理類型為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(PCNS DLBCL)[2]。病因尚不明確，有研究認(rèn)為，PCNSL發(fā)生與年齡和免疫抑制狀態(tài)[包括人類免疫缺陷病毒(HIV)感染或醫(yī)源性免疫抑制]相關(guān)[3]。本文綜述PCNS DLBCL(下述簡稱為PCNSL)的臨床特征、主要組織形態(tài)學(xué)、免疫表型和遺傳學(xué)特征、靶向治療及預(yù)后進(jìn)展。

1 臨床特征

PCNSL患者臨床特征缺乏特異性，根據(jù)所累及的中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位不同而表現(xiàn)不同，疾病進(jìn)展快，通常在數(shù)周內(nèi)發(fā)生。約70%患者因腦實(shí)質(zhì)或軟腦膜受累出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，高達(dá)43%患者出現(xiàn)非特異性行為或神經(jīng)認(rèn)知改變，33%患者因顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致頭痛、意識(shí)混亂、惡心和嘔吐等表現(xiàn)，20%～25%的PCNSL病例累及眼部(視網(wǎng)膜、玻璃體、視網(wǎng)膜下色素上皮間隙或視神經(jīng)頭)，患者可能出現(xiàn)視力模糊、視力下降、飛蚊癥，但較少發(fā)生，通常無癥狀或只有類似葡萄膜炎的輕微癥狀；當(dāng)腫瘤累及脊髓，通常是累及胸髓的離散髓內(nèi)結(jié)節(jié)，與其他髓內(nèi)腫瘤的癥狀相似，取決于在脊髓內(nèi)的位置，可能僅感到不對稱的感覺變化、四肢無力，以及膀胱或腸道功能障礙，易造成誤診。與原發(fā)性腦腫瘤(膠質(zhì)瘤)或腦轉(zhuǎn)移瘤患者相比，PNCSL病變較少累及皮質(zhì)，因此患者癲癇發(fā)作(14%)較為罕見[4-6]；另外臨床上也幾乎未觀察到僅軟腦膜受累而無腦實(shí)質(zhì)病變或孤立的脊髓病變患者，在非中樞淋巴瘤患者中觀察到的典型癥狀，如發(fā)熱、出汗和體質(zhì)量減輕等，在PCNSL中也并不常見。

2 診斷

2.1 影像學(xué)及組織病理學(xué) 對于出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的患者，磁共振成像(MR)是診斷PCNSL首選的方式，病變通常對稱，位于腦室周圍深部白質(zhì)，偶爾有室管膜下延伸，多累及胼胝體，信號(hào)均勻、DWI 呈高信號(hào)，均勻地對比增強(qiáng)，無出血或壞死、伴有不同程度的病灶周圍水腫，但水腫相對較輕[7]。而多發(fā)性硬化、結(jié)節(jié)病和偶爾的膠質(zhì)瘤等顱內(nèi)疾病，與PCNSL有類似的MR表現(xiàn)，且都對皮質(zhì)類固醇有短暫反應(yīng)。因此PCNSL的明確診斷主要是通過病理診斷，現(xiàn)有指南推薦首選立體定向活檢術(shù)行病理分析，但如有眼部或腦脊液受累的證據(jù)，玻璃體切除術(shù)或腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查即可確診[8]。PCNSL腫瘤組織標(biāo)本肉眼通常顯示出柔軟和蒼白的魚肉外觀，顯微鏡下腫瘤組織通常由中心母細(xì)胞組成，較少由免疫母細(xì)胞組成，以彌漫性、侵襲性或血管周圍生長模式浸潤神經(jīng)實(shí)質(zhì)，腫瘤細(xì)胞多數(shù)可見核分裂相，偶見病理性核分裂相；病變區(qū)域顯示反應(yīng)性T細(xì)胞和活化巨噬細(xì)胞及反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞浸潤的強(qiáng)炎性反應(yīng)，周圍小血管和毛細(xì)血管數(shù)目增多，血管周圍反應(yīng)性T細(xì)胞浸潤(RPVI)，腫瘤周圍輕度水腫。免疫組織化學(xué)染色與系統(tǒng)性DLBCL相同，表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)志物如CD19、CD20、CD22和CD79a，漿細(xì)胞標(biāo)志物(CD38、CD138)不存在，部分可表達(dá)CD10、BCL-6、CD30等，Ki-67增殖指數(shù)高。MUM1和BCL-6的共表達(dá)在正常生發(fā)中心不存在，然而，這2種標(biāo)記可以在大約50%的PCNSL患者中同時(shí)顯示，提示腫瘤細(xì)胞正處在離開生發(fā)中心階段，因此大多數(shù)PCNSL患者免疫組化與生發(fā)中心后或活化的B細(xì)胞(ABC)免疫表型(CD10-，BCL6+，MUM1/IRF4+)相似[5,9-10]。

2.2 分子遺傳學(xué) 從分子學(xué)的角度分析，基因改變可以作為診斷生物標(biāo)志物或個(gè)性化治療的靶點(diǎn)，在過去的10年里，下一代測序(NGS)的發(fā)展極大促進(jìn)了通過靶向和全外顯子測序鑒定PCNSL中基因改變的研究，但由于疾病的罕見性及腫瘤存在的特殊部位阻礙了研究的進(jìn)展。一些分子和遺傳改變可能導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生，包括原癌基因和抑癌基因的突變，遺傳物質(zhì)的獲得和丟失，以及一些重要信號(hào)通路的異常激活。多項(xiàng)研究表明，PCNSL大多表現(xiàn)為6p21(HLA)、6q21 (PRDM1)、6q23 (TNFAIP3)、8q12 (TOX)、9p21(TOX、CDKN2A、CDKN2B)缺失，7q、9p24.1(PD-L1/PD-L2)、11q和12號(hào)(ETV6)染色體拷貝增加[11]；最常見的突變包括NF-κB 途徑(PIM1、MYD88、IRF4、CARD11)，B細(xì)胞受體信號(hào)(CD79B、CD79A 、ITPKB)，JAK-STAT信號(hào)通路 (CCND1、SOCS1、STAT6、STAT3)，以及調(diào)節(jié)細(xì)胞周期/凋亡基因(即TP53、CCND3、BTG2、PIM1、CDKN2A、ATM)、染色質(zhì)(即KMT2D)和轉(zhuǎn)錄(即C-MYC、PRDM1、TBL1XR1)調(diào)節(jié)途徑等基因，與系統(tǒng)性DLBCL的突變靶點(diǎn)有相當(dāng)大的重疊[11-15]。但最近也有研究揭示了其特異性，對于DLBCL，MYD88突變通常局限于非生發(fā)中心亞型(non-GCB)中，而PCNSL生發(fā)中心亞型(GCB)患者也出現(xiàn)MYD88的突變，且突變在GC和活化B細(xì)胞亞型(ABC)中分布相似。此外有研究對77例PCNSL和17例繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(SCNSL)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，3%PCNSL患者CSMD2和CSMD3基因中存在突變，盡管突變頻率較低，但這只在PCNSL患者中檢測到，也許是導(dǎo)致PCNSL疾病發(fā)生的主要基因[12, 15]?？傊?，關(guān)于PCNSL的生物學(xué)研究尚不完善，部分仍存在爭議，目前熱點(diǎn)研究的突變通路及發(fā)生突變較多的基因可能對靶向治療提供一定的分子學(xué)依據(jù)。

NF-κB信號(hào)通路是一種參與多種淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤增殖的信號(hào)通路，其異常和激活是PCNSL的標(biāo)志。NF-κB通路中的許多基因在同一腫瘤中同時(shí)發(fā)生突變，最常見的突變是PIM1和MYD88，其次是IRF4、CARD11和PRDM1[15]。PIM1癌基因定位于染色體6p21.2，是一類新型絲氨酸/蘇氨酸激酶，能夠激活基因轉(zhuǎn)錄和細(xì)胞周期，通過直接或間接調(diào)控靶點(diǎn)抑制細(xì)胞凋亡，參與JAK/STAT通路，并對NF-κB通路上游調(diào)控因子和下游靶點(diǎn)表達(dá)水平產(chǎn)生影響。研究在表達(dá)PIM1的突變細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)NF-κB上游調(diào)節(jié)因子TLR4/7和IL1R1的上調(diào)[16]。此外PIM-1還通過調(diào)節(jié)帽依賴性蛋白MYC的轉(zhuǎn)錄活性和細(xì)胞周期進(jìn)程來促進(jìn)腫瘤發(fā)生[17]。MYD88作為信號(hào)銜接蛋白，在刺激toll樣受體(TLRs)、IL-1和IL-18受體后激活NF-κB通路。其中大多數(shù)突變?yōu)門IR結(jié)構(gòu)域疏水核心265位點(diǎn)處脯氨酸被亮氨酸所取代 (L265P)[18]。L265P突變體可通過自發(fā)組裝含有白介素1受體激活激酶(IRAK1)和白介素4受體激活激酶(IRAK4)的蛋白復(fù)合物促進(jìn)細(xì)胞生存，導(dǎo)致IRAK4激酶活性、IRAK1磷酸化、NF-κB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、JAK激酶激活STAT3，并分泌IL-6、IL-10和干擾素-β[19]。MYD88信號(hào)通路對于PCNSL的發(fā)病機(jī)制是不可或缺的，因此支持開發(fā)IRAK4激酶抑制劑和該通路的其他成分，將有助于治療帶有MYD88突變的PCNSL患者。IRF4(又稱MUM1)是淋巴細(xì)胞、髓細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞分化和成熟幾個(gè)步驟的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子[20]。與系統(tǒng)性DLBCL相比，高比例的BCL6/MUM1/IRF4共表達(dá)已被證明是PCNSL的一個(gè)特征[21],這可能成為治療的又一靶點(diǎn)。CARD11屬于BCM復(fù)合體，由BCL10、CARD11和MALT組成，位于B細(xì)胞受體(BCR)復(fù)合物的下游，通常與MYD88和CD79B突變重合，與NF-κB通路的激活有關(guān)，但目前CARD11突變在治療或預(yù)后方面尚未發(fā)現(xiàn)價(jià)值[22]。此外與正常反應(yīng)性B淋巴細(xì)胞或系統(tǒng)性DLBCL相比，PCNSL具有更顯著的CD79B表達(dá)。CD79B是免疫球蛋白超家族的一個(gè)成員，與CD79A共同啟動(dòng)由BCR復(fù)合物激活的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)級(jí)聯(lián)，觸發(fā)下游的布魯頓酪氨酸激酶(BTK)激活來促進(jìn)BCR信號(hào)傳遞,最終導(dǎo)致NF-κB通路的激活[23-24]。

多項(xiàng)研究表明，JAK/STAT通路的結(jié)構(gòu)性激活可誘導(dǎo)腫瘤的持續(xù)生存，參與JAK/STAT信號(hào)通路的分子可能是促進(jìn)PCNSL發(fā)病機(jī)制的調(diào)控因素[25]。STAT3是一種致癌轉(zhuǎn)錄因子，激活的STAT3進(jìn)入細(xì)胞核，調(diào)控靶基因的表達(dá)，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲、遷移和血管生成。多變量生存分析表明，STAT3磷酸化是PCNSL中PFS較短的獨(dú)立預(yù)后因素，因此STAT3抑制劑作為新型靶向藥物具有很大的開發(fā)潛力[26]。此外IL-6和IL-10等細(xì)胞因子可通過上調(diào)PCNSL中的JAK1/STAT3/STAT6的構(gòu)成性激活來刺激B細(xì)胞增殖和存活，而MYD88的下調(diào)可顯著降低IL-6和IL-10的分泌及STAT3的磷酸化[19, 25]?？傊ㄟ^NF-κB和IAK/STAT通路功能的相互作用，能夠誘導(dǎo)促腫瘤發(fā)生基因(包括血管生成和缺氧基因、趨化因子和免疫抑制細(xì)胞因子)協(xié)同促進(jìn)腫瘤發(fā)展[27]。

多數(shù)PCNSL患者可檢測到細(xì)胞周期調(diào)控因子CDKN2A的DNA甲基化導(dǎo)致的沉默。CDKN2A，也被稱為TP16，是一個(gè)在基因組穩(wěn)定性中起重要作用的腫瘤抑制基因。P16為其編碼的一種蛋白，特異性抑制CDK4和CDK6，并可能通過對CDK4/細(xì)胞周期蛋白D1復(fù)合物活性的抑制作用來阻斷G1細(xì)胞周期進(jìn)程，CDKN2A純合子缺失的PCNSL患者預(yù)后較差[18，28]。6q21中包含編碼BLIMP1蛋白的PRDM1基因，作為腫瘤抑制基因，在PCNSL和ABC亞型DLBCL中發(fā)揮重要作用。PRDM1基因失活突變與BLIMP1蛋白表達(dá)缺失相關(guān)，這些突變可能通過阻斷末端B細(xì)胞分化來促進(jìn)腫瘤的發(fā)生。目前也有小樣本研究表明，6q21 (PRDM1)缺失與總生存期(OS)較短相關(guān)[16]。

3 靶向治療

過去幾十年中，以大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)為主的化療、放療、靶向治療和干細(xì)胞移植極大地促進(jìn)了PCNSL患者的緩解，患者的預(yù)后有了顯著改善。但由于年齡大、延遲神經(jīng)毒性、耐藥性或復(fù)發(fā)等因素，30%～50%的患者無法從這種治療中受益，且對總體生存率和長期生存率仍具挑戰(zhàn)性。因此，開發(fā)新的、安全的靶向藥物對于治療至關(guān)重要，且目前其尚用于復(fù)發(fā)/難治(R/R)患者。值得探究的靶點(diǎn)和途徑包括NF-κB途徑、B細(xì)胞受體、JAK/STAT途徑、PI3K/mTOR通路、IRF4、BCL-6、PIM激酶及PD-1/PD-L1等[29]。

BCR信號(hào)通路可能靶向于不同的信號(hào)節(jié)點(diǎn)，上游抑制可靶向脾酪氨酸激酶(SYK)、磷脂酰肌醇-3 -激酶(PI3K)、BTK或白介素-1受體相關(guān)激酶(IRAK)，下游可被免疫調(diào)節(jié)藥物(IMiDs)抑制，如沙利度胺及其類似物來那度胺和泊馬度胺抑制IRF4，或黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤易位蛋白1 (MALT1)抑制劑等。后NF-κB轉(zhuǎn)錄因子通過抑制κB (IκB)保留在細(xì)胞質(zhì)中。IκB激酶(IKK)磷酸化IκB，然后被蛋白質(zhì)體降解，導(dǎo)致NF-κB轉(zhuǎn)錄因子進(jìn)入細(xì)胞核導(dǎo)致基因表達(dá)的改變，蛋白酶體介導(dǎo)的IκB水解可能是BCR信號(hào)軸的另一個(gè)方面，可以被蛋白酶體抑制劑如硼替佐米靶向。

伊布替尼(Ibrutinib)是一種不可逆的BTK選擇性抑制劑，以BCR信號(hào)為靶點(diǎn)，在BCR亞基CD79B和MYD88發(fā)生突變的淋巴瘤中特別活躍，因此多項(xiàng)研究在PCNSL患者中測試了BTK抑制劑的臨床作用。其中一項(xiàng)針對PCNSL R/R患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)應(yīng)用伊布替尼560 mg/d單藥治療，治療2個(gè)月后，可進(jìn)行評估的患者44例中31例(70.45%)獲得了疾病控制，13例(29.55%)治療失敗，在所有的中樞神經(jīng)系統(tǒng)均觀察到對藥物的反應(yīng)，盡管PFS中位數(shù)僅為4.8個(gè)月，但15例在1年后持續(xù)緩解。需要特別指出的是2例患者出現(xiàn)了肺曲霉病[30]。此外多項(xiàng)包括伊布替尼在內(nèi)的聯(lián)合方案，如伊布替尼聯(lián)合替莫唑胺、依托泊苷、多霉素、地塞米松與利妥昔單抗(DA-TEDDi-R)方案等，均展現(xiàn)出可觀的臨床療效[31]。盡管PCNSL患者對BTK抑制劑高度敏感，但在大多數(shù)研究中，不良反應(yīng)都是短暫的。多項(xiàng)臨床研究表明，mTOR抑制劑及PI3K抑制劑可能存在血腦屏障穿透受限，導(dǎo)致臨床低反應(yīng)，目前尚有一些包含針對PI3K/mTOR軸的藥物臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中[32]。來那度胺(Lenalidomide)作為一種有效的抗增殖和免疫調(diào)節(jié)劑，對PCNSL患者展現(xiàn)出臨床活性。一項(xiàng)針對老年P(guān)CNSL患者Ⅱ期臨床試驗(yàn)應(yīng)用低劑量來那度胺維持，患者耐受性良好，中位時(shí)間為18.9(0.9～65.2)個(gè)月，這說明來那度胺維持PCNSL的可行性[33]。此外藥物聯(lián)合方案，如Len聯(lián)合利妥昔單抗(R2方案)在R/R 患者中表現(xiàn)出顯著的療效，但由于中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間短，尚不能成為R/R PCNSL的標(biāo)準(zhǔn)治療。目前仍需要進(jìn)行進(jìn)一步隨機(jī)研究，評估來那度胺聯(lián)合治療對提高一線誘導(dǎo)治療反應(yīng)率的益處[34]。

因PCNSL患者多出現(xiàn)染色體9p24.1拷貝數(shù)變化，Nayak等[35]進(jìn)行一項(xiàng)應(yīng)用檢查點(diǎn)抑制劑治療PCNSL和睪丸淋巴瘤(PTL)的臨床試驗(yàn)。結(jié)果表明，PD-1阻斷劑納武利尤單抗(Nivolumab)在R/R PCNSL及PTL患者中顯示出活性。這表明在PCNSL中使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能是另一種有前途的治療方法，仍需進(jìn)一步的評估，目前多項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

4 預(yù)后

為了更好地預(yù)測臨床結(jié)果和進(jìn)行患者分層管理，目前2種公認(rèn)的預(yù)后評分系統(tǒng)已被廣泛應(yīng)用于臨床中：國際結(jié)外淋巴瘤研究組(IELSG)評分和紀(jì)念斯隆—?jiǎng)P特癌癥中心(MSKCC)評分。IELSG評分將年齡、ECOG評分、血清LDH水平、腦脊液蛋白濃度和腦深部結(jié)構(gòu)的影響確定為PCNSL患者獨(dú)立的生存預(yù)測因子，并對這幾個(gè)變量進(jìn)行綜合分析得出預(yù)后評分，分為3個(gè)不同的風(fēng)險(xiǎn)組(0 ～1分低危，2～3分中危，4～5分高危)，其2年總生存率分別為80%、48%和15%。因部分患者無法行腰椎穿刺，IELSG評分具有一定的局限性。MSKCC評分通過年齡和卡氏行為狀態(tài)(KPS)評分評估患者的預(yù)后，將新診斷的PCNSL患者分為3個(gè)組(組1年齡<50歲、組2年齡≥50歲且KPS≥70分、組3年齡≥50歲且KPS<70分)。MSKCC評分具有普遍適用性，但僅通過年齡及行為狀態(tài)進(jìn)行預(yù)后評估不夠客觀精準(zhǔn)。除上述公認(rèn)指標(biāo)外，已有研究表明，MYC和BCL2雙重陽性是不良無進(jìn)展生存期(PFS)的獨(dú)立預(yù)后因素，BCL6重排和染色體6q22的缺失也與較短OS相關(guān)[36]。此外PCNSL患者腦脊液(CSF)中白介素-10(IL-10)的水平明顯高于SCNSL，與更短的PFS和OS時(shí)間相關(guān)，可反映疾病的嚴(yán)重程度和治療反應(yīng)，治療后CSF中IL-10無下降提示患者預(yù)后不良，可能成為PCNSL潛在的診斷和預(yù)后生物標(biāo)志物[37]。

5 小結(jié)與展望

在過去的幾十年里，PCNSL的治療取得了重大進(jìn)展。對PCNSL病理生理學(xué)的新見解使靶向藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn)，并顯示出了良好的臨床反應(yīng)。但人類對這種疾病的分子發(fā)病機(jī)制的了解非常有限，基于上述生物學(xué)途徑的新干預(yù)措施的系統(tǒng)研究可能會(huì)促進(jìn)治療的進(jìn)展，但因疾病罕見性，多種可能有效的藥物未能進(jìn)行臨床試驗(yàn)評估療效，也考慮到并非所有小分子藥物都能有效地通過血腦屏障達(dá)到治療濃度，另外如何在CNS淋巴瘤微環(huán)境中安全地獲得這些藥物的有效濃度，都需要進(jìn)一步探究。