呂勤博，陳宗婷，曲秀芬

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

流產作為臨床常見疾病，在育齡期女性中的發(fā)病比例約為15%～40%，其中復發(fā)性流產影響著1%～2%的女性[1]。復發(fā)性流產是指女性與同一性伴侶發(fā)生連續(xù)3次或3次以上在妊娠20周之前的胎兒丟失(Recurrent Spontaneous Abortion，RSA)。中醫(yī)稱之為滑胎。近年來RSA發(fā)病率呈增高趨勢，其病因及其相關因素涉及范圍比較廣泛，如胚胎因素(染色體、孕卵發(fā)育、胎盤異常等)及母體因素(解剖、感染、內分泌功能、免疫因素)等多個方面，其中以內分泌功能異常和免疫因素為多見[2]。然而其發(fā)生的確切病因仍存在較多爭議。研究表明母體與胎兒之間存在雙相免疫[3]，免疫系統(tǒng)對于維持妊娠正常的發(fā)生與發(fā)育相當重要，RSA的發(fā)生與免疫系統(tǒng)有關，而免疫因素中的抗心磷脂抗體(Anti Cardiolipin Antibody，ACA)陽性與RSA關系密切。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對于ACA陽性的RSA的病機與治療的認識

現(xiàn)代醫(yī)學認為：ACA作為一種自身抗體，其表現(xiàn)是通過以血小板和內皮細胞膜上負電荷的心磷脂作為靶抗原作用于自身。對于不明原因的RSA，ACA陽性起著重要作用，但其發(fā)病機制尚不明確。ACA陽性的女性患者因血小板凝集功能增強，致使血栓素較常人明顯增加，更易造成血栓的形成，最后出現(xiàn)胎盤梗塞，胎盤供血不足而導致RSA的發(fā)生；又或因ACA陽性與胎盤之間發(fā)生反應，進而影響胎盤生長發(fā)育，誘使RSA的發(fā)生。近期研究表明，ACA陽性可以通過抑制滋養(yǎng)細胞功能，對受精卵的發(fā)育、著床和胚胎的生長進行直接干預，最終導致胚胎植入時受損而導致流產[3-6]。

現(xiàn)代醫(yī)學在治療ACA陽性導致的RSA主要采取的措施是免疫抑制加抗凝治療。方案包括：①單獨口服阿司匹林或合用潑尼松；②單獨使用低分子肝素、普通肝素或合用潑尼松；③潑尼松、阿司匹林、低分子肝素加大劑量免疫球蛋白。療效雖比較肯定，但在妊娠早期均會有一定的不良反應和局限性，且如果劑量掌握不當，對胎兒有潛在的致畸風險[3-7]。

2 曲秀芬教授對本病的認識

曲秀芬教授認為：雖中醫(yī)對ACA陽性導致的RSA無確切定義，但治療上可參照中醫(yī)學的“滑胎癥”。曲教授早年曾師從一代名醫(yī)韓百靈教授并攻讀碩士學位，對于韓老學術思想“肝腎學說”有獨到的見解，曲教授在繼承其學術思想的基礎上進行創(chuàng)新研究，將40年的臨床經(jīng)驗與學術理論相融合，在中醫(yī)婦科“滑胎癥”的研究中獲得諸多成果。曲教授認為ACA陽性導致RSA的發(fā)病機理，不外乎脾腎、氣血、沖任二脈的損耗，其病機為腎虛血瘀，氣血不足。其中以腎氣虧損為主要病因，故應將調補腎元放在首要位置，兼以益氣健脾、化瘀調經(jīng)。

2.1 先天虧虛，胎元失固

《諸病源候論》云 ：“妊娠數(shù)墮胎候：血氣虛損者，子臟為風冷所居，則血氣不足，故不能養(yǎng)胎，所以致數(shù)墮，候其妊娠，而恒腰痛者，喜墮胎也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?：“女子七歲腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！庇帧杜平?jīng)綸》說 ：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元?！蹦I為先天之本，元氣之根，主藏精，主生殖。腎氣不固，腎失閉藏，胎元失系，可致胎元不固而屢孕屢墮，腎氣的盛衰不僅關系到能否受孕，更能影響到整個妊娠期的始終。腎氣充盛，女子之精與男子之精相合方可孕化胎元，母體腎氣充沛，胎元的根基得以鞏固，為胎元日后的生長發(fā)育奠定良好基礎。正如近代醫(yī)家張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》云 ：“男女生育，皆賴腎臟作強，腎旺自能蔭胎也”，可見腎與妊娠前后及胎元發(fā)育的全過程關系之密切。

2.2 后天失養(yǎng)，氣虧血損

胚胎的正常發(fā)育依賴氣血的充盛，若氣虧血損，母體無力滋養(yǎng)胎元，影響胚胎的正常發(fā)育，則易導致復發(fā)性流產的發(fā)生。正如《女科證治》云 ：“婦人有孕，全賴血以養(yǎng)之，氣以護之?！薄峨y經(jīng)·二十二難》中說 ：“氣主煦之，血主濡之”；同時中醫(yī)言 ：“氣為血之帥，血為氣之母。”《景岳全書》對滑胎也進行了詳盡地闡述 ：“夫胎以陽生陰長，氣行血隨，營衛(wèi)調和則及期而產……數(shù)見墮胎者，必以氣脈虧損而然。而虧損之由，有稟賦之素弱者，有年力之衰殘者，有憂怒勞苦而困其精力者，有色欲不慎而盜損其生氣者。此外，如跌撲、飲食之類，皆能傷其氣脈?！薄霸胁还蹋瑹o非氣血損傷之病，蓋氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不周，所以多致小產?！毖诌^寒過熱，氣分疏泄失度，均可造成氣血不和，沖任失調，進而導致復發(fā)性流產的發(fā)生。人之氣之血 ，不僅要充盛，更要相互協(xié)調，才能使胎元處于平衡穩(wěn)定的狀態(tài)，進而使胎元得以滋養(yǎng)，推動胎元正常的生長發(fā)育。其中尤其強調脾胃的重要性，蓋脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣能載胎，血能養(yǎng)胎，脾胃強盛，化源充盛，則肝氣順而胃氣和，飲食順暢，水谷精微得以輸布全身，以濡養(yǎng)母體，間接影響胎孕的長養(yǎng)。故脾虛可致氣虧血損，氣虛使胎元失于固攝，血虛使胎兒失于滋養(yǎng)。故妊娠時對于胎元的滋養(yǎng)和正常發(fā)育，氣充血和具有重要的意義。

同時，妊娠與腎氣和沖任二脈有極其密切的關系。妊娠之機理，主要在于男女腎氣的盛實，使男精女血(卵子)得到有機的結合。作為金元四大家之一的朱丹溪就妊娠機理有簡要的描述 ：“父精母血陰陽交媾，胚胎始凝，胎所居名曰子宮?！本科涓?，一為腎，二與沖任二脈充盛有關，因“沖為血海，任主胞胎”。

妊娠之始，胎元得以化生全依仗于腎氣與沖任二脈的充盛。腎氣虛弱，沖任不固，胎失所系；脾腎虧損則帶脈無力，難以固攝胞胎?！澳I以系胞、氣以載胎”，腎虛不固、氣血兩虛是導致滑胎的主要病因。清代傅山《傅青主女科》 ：“蓋脾統(tǒng)血、肺主氣，胎非血不蔭，非氣不生，脾健則血旺而蔭胎，肺清則氣旺而生子。”氣以載胎，血以養(yǎng)胎，氣虛不攝，血虛失養(yǎng)，胎氣不固，可致屢孕屢墮。所以妊娠的全過程同先天之腎氣與后天之脾氣相互調攝密不可分，先后天之氣充盛，胎元方能正常生長發(fā)育，庶無殞墮之虞。

2.3 氣滯血瘀，阻滯沖任

此外，曲秀芬教授認為由于母體腎氣不足，妊娠之后，腎氣甚虧，七情損傷，勞力過度，或跌撲閃挫，損傷沖任，或素有癥瘕痼疾，均可引起氣滯血瘀，阻滯沖任胞宮，正如清代唐容川《血證論》中所言 ：“陽血不去，則新血斷然不生。”血瘀可致胞宮氣血運行不暢，經(jīng)絡不通，致沖任二脈不能維系胎元，因而造成流產[8-11]。

曲教授認為先天腎氣充盛為胎孕形成的基礎，母體后天脾胃生化氣血充足協(xié)調則使胎兒得以濡養(yǎng)滋潤，二者缺一不可，同時氣滯血瘀又會影響沖任胞宮，影響氣血運行，進而使胎元失于固攝，遂立治則為補腎健脾，祛瘀調經(jīng)。曲秀芬教授自擬調經(jīng)助孕方I號方合院內制劑內障丸治療，有實驗表明與西藥相比，院內制劑內障丸可以糾正T淋巴細胞亞群比率失調，恢復CD4+和CD8+T淋巴細胞在集體免疫應答過程中的協(xié)調作用，可以調節(jié)全身及子宮局部免疫紊亂的狀態(tài)，療效優(yōu)于醋酸潑尼松[12-13]，且對胎兒無致畸反應，作用安全。

3 病案舉隅

王某，女，28歲，因“2 a內復發(fā)流產3次，未避孕一年未孕”于2018-05-16就診，患者平素月經(jīng)較規(guī)律，約27～31 d一行，量少，一天1～2片衛(wèi)生巾，色偏黯，5～7 d經(jīng)凈，伴少許血塊，輕微痛經(jīng)，得溫痛減，腰酸、乳脹、手足冷、乏力、納眠可，夜尿多，大便調。末次月經(jīng)時間：2018-04-29，帶血6 d，月經(jīng)情況同前。來診時察其舌脈：舌淡暗略胖大，邊有瘀點，苔白，脈沉細，孕3產0流3。4月于當?shù)蒯t(yī)院行子宮輸卵管造影提示：雙側輸卵管通暢。近3個月基礎體溫呈不典型雙相。遂于當日查：B超顯示：雙側卵巢及子宮未見明顯異常；性腺激素六項：正常；性腺激素三項：正常；不孕七項：抗心磷脂抗體：陽性；病毒十項：正常；甲狀腺功能：正常；抗繆勒試管：正常。中醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕。辨證為腎虛血瘀，氣血不足。方選調經(jīng)助孕I號方加減合內障丸。方藥如下：山茱萸20 g，巴戟天15 g，菟絲子20 g，杜仲20 g，山藥10 g，續(xù)斷20 g，白術20 g，白芍20 g，覆盆子20 g，枸杞子20 g，阿膠5 g，雞血藤20 g，益母草20 g，澤蘭20 g，龜甲10 g。共15劑，1劑/d，水煎服，分兩次服用。補充醫(yī)囑：1.適量運動；2.避孕3個月。

2018-06-05二診：2018-05-30月經(jīng)來潮，本次月經(jīng)量多，帶血6 d，色偏黯，無血塊，自訴腰酸乳脹減輕，夜尿次數(shù)未見明顯緩解。前方去雞血藤、益母草、澤蘭，加桑寄生20 g，再服一月。

2018-07-06三診：2018-06-29月經(jīng)來潮，本次月經(jīng)量、色可，帶血5 d，自訴腰酸乳脹現(xiàn)象明顯緩解，夜尿次數(shù)較初診時明顯減少。前方加鎖陽20 g，再服一月。

2018-08-10四診：2018-07-28月經(jīng)來潮，情況明顯改善，復查抗心磷脂抗體，結果為陰性。為鞏固療效，上方加減又治療兩個月，服藥期間囑患者可正常合房，患者在服藥期間正常行經(jīng)，狀況良好。

2018-10-15五診：現(xiàn)停經(jīng)47 d，晨起時惡心，干嘔，自測尿妊娠(+)，遂來我院進行相關檢查：B超提示宮內妊娠約6周，隱約見胎心搏動；查血HCG(+)，遂以補腎健脾法安胎,予以壽胎丸(菟絲子20 g，續(xù)斷20 g，杜仲20 g，丹參10 g，當歸15 g，白芍10g，熟地黃15 g，阿膠15 g，黃芪30 g，黨參10 g，白術15 g，大棗10 g，砂仁10 g)加減治療。

2019-08-31因缺乳就診，自述產下一健康女嬰。

按：本病患者主因“2 a內復發(fā)流產3次，未避孕一年未孕”，且月經(jīng)量少，伴有色黯、少許血塊、腰酸、乳脹、手足冷、乏力、夜尿多等癥狀，屬于腎虛血瘀，氣血不足，臟腑失調所致的滑胎癥，治療以補腎健脾，祛瘀調經(jīng)為大法。自擬方和院內制劑中巴戟天、覆盆子、海馬、鹿茸、蛤蚧歸腎經(jīng)，溫腎壯陽；杜仲、熟地黃、山茱萸、枸杞子同歸肝、腎經(jīng)，補益肝腎、填精益髓、滋補腎陰；白術、黃芪、白芍、紅參、山藥、茯苓同歸脾經(jīng)，起到健脾益氣的功效；菟絲子、杜仲、巴戟天、續(xù)斷在補腎陽的同時又有安胎之功；甘草甘、平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，有通百脈而調諸藥的作用。使諸藥相合，助陽且能生陰，滋陰兼可化陽，氣血陰陽相互調和，以使藥效達到“陰平陽秘”之效。全方共奏平補腎中之陰陽，健脾腎益氣血之功。

《黃帝內經(jīng)》云 ：“因其衰而彰之，形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味?！鼻惴医淌谟凇饵S帝內經(jīng)》中抓住滑胎癥的腎虛的病機本質，認為補腎為調治本病的根本，腎氣強盛則抓住了胎孕的先機?！毒霸廊珪D人規(guī)》說 ：“調經(jīng)之要，貴在補脾胃以滋血源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣?！崩钪需髟凇恫C沙篆·虛勞》中也指出 ：“人有先后兩天，補腎補脾法常并行?！币虼饲惴医淌谠谥委煴静r共奏補腎補脾之大法，使補腎補脾同行，相互為用。不拘泥于一側，兩者同時進行，為胎元受孕后奠定了牢靠的根基。此外曲秀芬教授認為，血瘀是抗心磷脂抗體陽性導致復發(fā)性流產的病機本質之一，正如《婦人大全良方》云 ：“婦人以血為基本”，《景岳全書·婦人規(guī)》又云 ：“婦人所重在于血，血能構精，胎孕乃成”，因此治療應當活血化瘀。瘀血去則新血生，促進了氣血的生成與運行，使胎元血供良好，為胎元造就了一個良好生長發(fā)育的環(huán)境。同時曲秀芬教授認為復發(fā)性流產由于流產3次，不僅腎氣不固，而且損傷氣血，故在下次妊娠前進行調理，使身體健壯后再行受孕，可避免再次出現(xiàn)先兆流產或流產，因此在調理期間必須避孕，為下一次妊娠做好準備。所以曲秀芬教授在祛邪的同時兼顧女性的生理特點，補腎健脾為治療大綱，祛瘀兼補氣血，育陰于陽。自擬方與院內自制劑內障丸相互為用，調補陰陽，補益氣血，健脾益腎，諸藥相合，助陽而又能生陰，滋陰且能化陽，陰陽氣血相互為用，以達平補腎中之陰陽、健脾益氣血、通暢沖任、祛瘀調經(jīng)之功。 同時曲秀芬教授認為中醫(yī)學的“節(jié)欲以防病”極為重要，尤以妊娠期間為然。因此為了避免引起再次出現(xiàn)先兆流產與流產，孕后必須避免房事。

4 結語

Cleicher和EL Roeiy于1988年首次提出自身免疫性生殖失敗綜合征(Reproductive Autoimmune Failure Syndrome，RAFS)的概念，即為一組臨床表現(xiàn)為不孕或流產或子宮內膜異位癥,同時血清中存在一種或一種以上的自身抗體綜合征，目前認為這類RSA患者的本質是一種自身性免疫疾病[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為ACA引起的高凝狀態(tài)和子宮螺旋形血管內膜損傷是造成RSA根本原因，臨床上主要采用抑制免疫反應和抗凝治療，其效果已得到充分肯定，但其存在用藥劑量不當?shù)母弊饔?，對孕婦和胎兒造成不良影響。而中醫(yī)治療則具有療效顯著，毒副作用相對較小，考慮孕婦與胎兒的安全的優(yōu)點。因此曲秀芬教授對于ACA陽性導致的RSA，考慮應充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，從整體觀念和辨證論治出發(fā)，兼顧多靶點、多方式，通過多環(huán)節(jié)進行調控妊娠前后和胎元的長養(yǎng)。堅持其治療原則“育培其損”，根據(jù)病因與證候，在再次妊娠前的3～6個月進行治療與調護，固攝脾胃，調理氣血，消除可能導致流產的因素，并在妊娠后及早進行安胎，治療至妊娠12周或超過既往流產之妊娠周數(shù)。并提出孕前注重調養(yǎng)先后天之氣，暢氣機祛血瘀，使患者腎氣得以封藏，氣血得以充養(yǎng)，沖任得以通暢；孕后強調補腎健脾以安胎，使胎元得固，滋養(yǎng)胎元的原則。使其達到治療效果，近而滿足患者的生育要求。