頸椎前路融合術(shù)后吞咽困難危險因素的研究進展

黃懿，秦志勇，馬迅，馮皓宇，陳晨，紀春磊，徐昊

(1山西醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院，太原 030001；2山西醫(yī)學科學院·山西白求恩醫(yī)院骨科，太原 030032)

頸椎前路融合手術(shù)(anterior cervical fusion surgery，ACF)是治療頸椎病的常規(guī)手術(shù)，而吞咽困難是其術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)病率1%～79%，一般癥狀較輕，預后較好，但也有嚴重損傷咽部病例的報道[1]。近年來許多學者對ACF術(shù)后吞咽困難的危險因素進行了研究，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、吸煙、麻醉插管、術(shù)中操作、內(nèi)固定物等[2-4]。本文通過回顧國內(nèi)外近年關(guān)于ACF術(shù)后吞咽困難的研究進展進行綜述。

1 自身因素

1.1 性別、年齡、吸煙和肥胖

許多研究報道了女性術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率較高[5]，Yew等[6]通過進食評估問卷調(diào)查工具-10(eating assessment tool-10)調(diào)查表發(fā)現(xiàn)女性是唯一與術(shù)后早期、晚期多個時間點吞咽困難發(fā)生率增加呈正相關(guān)的危險因素。Lee等[7]在一項包含男性158例、女性152例的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1和2個月時男性和女性的吞咽困難發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后6、12、24個月時，女性的吞咽困難發(fā)生率明顯高于男性。這可能是由于女性生理特點造成的，如頸部解剖結(jié)構(gòu)較小、甲狀軟骨位置差異、對疼痛等刺激更為敏感等。也有文獻報道男性是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險因素[8]。關(guān)于性別是否為ACF術(shù)后的危險因素目前仍存在爭議，盡管相對較多研究支持女性是ACF術(shù)后吞咽困難的危險因素，但需要進一步的研究去驗證。

有文獻報道高齡是ACF術(shù)后吞咽困難的危險因素[9,10]。在Nagoshi等[3]的研究中，吞咽困難患者的年齡高于無吞咽困難患者[(59.0±13.0)和(52.9±11.1歲)。Lovasik等[11]的研究顯示術(shù)后吞咽困難的發(fā)生與中位年齡較大有關(guān)，且年齡>65歲是吞咽困難的重要預測因素。但Yew等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期年齡較小的患者更易發(fā)生吞咽困難。衰老導致的解剖和生理變化使口咽功能下降，考慮高齡患者一般有較長的病史、更多的合并癥，且術(shù)后恢復能力較差，理論上有更高的吞咽困難發(fā)生率，但這需要更多的研究去證實。

Olsson等[12]比較了吸煙者和不吸煙者的術(shù)后吞咽困難情況，發(fā)現(xiàn)吸煙者更容易出現(xiàn)吞咽困難。Wang等[4]的研究發(fā)現(xiàn)吸煙患者在術(shù)后1、3、6、12、24個月時會發(fā)生吞咽困難，并且證明吸煙是延緩吞咽困難恢復的重要危險因素。Siska等[8]通過吞咽質(zhì)量生活問卷評估,發(fā)現(xiàn)吸煙者在術(shù)后3周的得分低于非吸煙者，且術(shù)前戒煙可減輕吞咽困難。通常情況下，吸煙者咽部不適、肺部疾病發(fā)生率較非吸煙者高，在術(shù)后可能因咳痰次數(shù)較多，引起手術(shù)切口不適，有更大的概率造成吞咽不適。

肥胖患者一般頸前軟組織較厚，使得手術(shù)顯露工作難度相對增大，導致手術(shù)時間延長，術(shù)者為了獲得較好的手術(shù)視野會加大牽開軟組織的力度，這些都會增加術(shù)后發(fā)生吞咽困難的風險。Liu等[13]和Wang等[4]的研究也證實肥胖是術(shù)后早期發(fā)生吞咽困難的危險因素。但也有研究表明體質(zhì)量指數(shù)與術(shù)后吞咽困難發(fā)生率無明顯相關(guān)性[2,3]。

1.2 基礎(chǔ)疾病和術(shù)前癥狀

Park等[2]的文獻報道糖尿病患者術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率約為非糖尿病患者的2.55倍，同時也報道了高血壓不是術(shù)后吞咽困難的危險因素。Nagoshi等[3]認為伴隨內(nèi)分泌紊亂(主要是糖尿病)的患者圍手術(shù)期吞咽困難的可能性更大。Wang等[4]的研究也表明糖尿病會延緩吞咽困難的康復。在ACF術(shù)中，喉的回縮可能會壓迫氣管導管和喉返神經(jīng)，并導致神經(jīng)受損，影響患者吞咽功能，糖尿病患者術(shù)前出現(xiàn)的以自主神經(jīng)元為主的神經(jīng)病變可能放大這種影響。

Siska等[8]的一項包含29例研究對象的研究表明，慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是術(shù)后吞咽困難的顯著危險因素，但是未能解釋原因，需要更多的研究明確原因并證實結(jié)論的準確性。Yew等[6]的研究報道有阻塞性睡眠呼吸暫停病史、哮喘史的患者在術(shù)后晚期有相對較高的概率發(fā)生吞咽困難。Frempong-Boadu等[14]的研究還報道胃食管反流病、關(guān)節(jié)炎和冠心病不是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險因素。Kang等[15]通過Zung抑郁量表和Zung焦慮量表評定患者精神狀況發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前存在精神問題是ACF術(shù)后慢性吞咽困難的唯一有意義的預測因素。但是這項研究沒有評估藥物對精神障礙和術(shù)前吞咽困難水平的影響，如具有抗膽堿能副作用的抗抑郁藥物會導致唾液分泌減少，這可能會導致吞咽困難，需要更多的對比研究進一步明確這項結(jié)論的可靠性。

陸英杰等[16]的一項納入262例單節(jié)段頸前路減壓椎間融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)病例的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前病程≥8個月是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險因素。根據(jù)臨床資料分析，較長的病程一般伴隨著較大的年齡、更多的受累頸椎節(jié)段、更重的術(shù)前癥狀，這些因素的綜合影響可能導致長病程成為術(shù)后吞咽困難的危險因素。

2 手術(shù)因素

2.1 手術(shù)操作

Jung等[17]將242例接受左側(cè)手術(shù)入路的患者與120例接受右側(cè)手術(shù)入路的患者進行比較，發(fā)現(xiàn)吞咽困難的發(fā)生率右側(cè)較左側(cè)高。其原因可能是左喉返神經(jīng)比右喉返神經(jīng)更長，進入氣管食管溝的角度更平緩，因此在術(shù)中相對于右喉返神經(jīng)被牽拉程度更小，從而減小損傷，降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率。Choi等[18]的研究證實通過平移甲狀軟骨將氣管、咽后壁或食管縮向一側(cè)能保護咽食管壁在術(shù)中免受牽引力相關(guān)的損傷，并在一定程度上間接減輕術(shù)中氣管-食管鞘的壓力，降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率。術(shù)中的不當操作如牽引器損傷食管、造成食管壁薄弱可能導致術(shù)后產(chǎn)生類Zenker′s diverticulum(食管憩室)而導致吞咽困難[19]。因此術(shù)前行氣管推移練習，增加食管的順應(yīng)性，增加術(shù)中食管氣管鞘的柔韌性和平滑活動，間接減輕牽開器的壓力；術(shù)中以動態(tài)方式使用牽開器，以減少對咽/食管復合體的壓迫，降低術(shù)中食管周圍組織及神經(jīng)缺血性損傷的風險，在一定程度上可起到降低ACF術(shù)后吞咽困難發(fā)生率的作用。

2.2 手術(shù)節(jié)段

頸椎不同節(jié)段的解剖特點可能決定了ACF術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。上段頸椎由于解剖位置特殊且較難顯露，術(shù)中需要更大的牽引力去顯露視野，從而導致術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率較高[2,7]。Wu等[20]的研究中術(shù)后吞咽困難病例數(shù)上段頸椎(C2-3、C3-4)占25.7%，下中段頸椎(C4-5、C5-6、C6-7)僅占9.3%，兩者有明顯差異。Aguilar等[21]的研究也顯示上段頸椎(C2-3，C3-4)術(shù)后吞咽困難發(fā)生率較高。但也有研究顯示C4-5、C5-6水平的ACF術(shù)是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險因素[2]。

相關(guān)文獻報道多節(jié)段手術(shù)是ACF術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險因素[3,12]。Lee等[7]的研究結(jié)果顯示手術(shù)節(jié)段≥3個是術(shù)后吞咽困難的危險因素。多節(jié)段手術(shù)意味著減壓節(jié)段數(shù)目增多、手術(shù)時間延長、組織和神經(jīng)受損程度加大、術(shù)后水腫加重，這些都可能會增加術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。但鑒于各個頸椎節(jié)段的解剖特性，可能需要更為嚴格的研究進一步闡明手術(shù)節(jié)段數(shù)與吞咽困難的相關(guān)性。

2.3 頸椎曲度

Tian等[22]的研究發(fā)現(xiàn)當dC2-C7角>5°時，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率明顯增加。Liu等[13]表示當dc2-c7角>9°時，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率顯著增加。另一項研究顯示術(shù)前C3-C4、C4-C5的局部后凸角和術(shù)中C4-C5的后凸角度的改變可能是術(shù)后持續(xù)性吞咽困難的主要危險因素，其原因可能是相關(guān)椎體與食管的距離較近[9]。綜上，術(shù)中對頸椎曲度的矯正需謹慎，以防相關(guān)椎體對食管及其周圍組織的擠壓，增加術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率，但頸椎曲度的安全矯正范圍需要更多的研究明確。

2.4 手術(shù)方式

Wang等[4]比較ACDF、頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(Anterior cervical corpectomy decompression and fusion，ACCF)、頸前路椎體聯(lián)合椎間盤切除術(shù)(Anterior corpectomy combined with discectomy，ACCDF)和零切跡(Zero Profile，Zero-p)四種手術(shù)方式發(fā)現(xiàn)，ACCDF術(shù)后吞咽困難發(fā)生率最高。這可能與手術(shù)時間、組織牽拉和食管缺血的差異有關(guān)。Lee等[7]對比121例 ACCF和173例ACDF，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后各時間段吞咽困難的發(fā)生率無顯著差異。Guo等[23]對比人工頸椎間盤置換術(shù)(artificial cervical disc replacement，ACDR)和ACDF術(shù)后吞咽困難發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，ACDR組在術(shù)后第36個月時略高于ACDF組，而在其他時間點低于ACDF組，但未表明差異是否存在統(tǒng)計學意義。Nagoshi等[3]的研究則顯示前后路聯(lián)合手術(shù)是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險因素。

2.5 內(nèi)固定物

部分研究顯示內(nèi)固定物的使用不是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險因素[10]。Chin等[24]發(fā)現(xiàn)鋼板突出在3～7 mm不會增加術(shù)后發(fā)生吞咽困難的風險。Lee等[25]比較了使用前路Zephir鈦板和Atlantis鈦板治療的病例，通過建立模型計算出Zephir鈦板組術(shù)后吞咽困難的長期發(fā)病率為3.58%，而Atlantis鈦板組為13.6%，分析發(fā)現(xiàn)Zephir鈦板較小的體積和更平滑的剖面在降低吞咽困難發(fā)生率方面起到了重要作用。Park等[2]對比研究發(fā)現(xiàn)Cage組的術(shù)后吞咽困難發(fā)生率比Zephir鋼板系統(tǒng)組低約3倍。Yin等[26]和Yang等[27]的研究顯示Zero-P可以降低術(shù)后發(fā)生吞咽困難的風險。吞咽困難被認為可能與食管后壁和鈦板之間的粘連有關(guān)[28]，Zero-P不同于鈦板突出椎體的特點，它容納于椎體間隙，減少了對食管及其周圍組織的刺激，減輕術(shù)后水腫及瘢痕形成，有助于降低吞咽困難發(fā)生率。

內(nèi)固定移位是一種罕見但嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，它能以慢性或嚴重的(食管穿孔)吞咽困難癥狀作為臨床表現(xiàn)。Lowery等[29]的一項包含2 233例螺釘松動病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，螺釘松動5 mm或更少不會增加對鄰近解剖結(jié)構(gòu)造成損害的風險。內(nèi)固定移位的可能原因是異常解剖結(jié)構(gòu)、骨關(guān)節(jié)炎改變、多節(jié)段頸椎病、多次頸椎手術(shù)史和骨質(zhì)疏松等，一般情況下，通過細致的手術(shù)操作能夠降低內(nèi)固定移位的發(fā)生率，術(shù)后定期隨訪也能對內(nèi)固定移位做到早期診斷，及時的處理能夠避免嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。

2.6 翻修手術(shù)

Lee等[7]的研究顯示在術(shù)后1、2年時，翻修手術(shù)組吞咽困難發(fā)生率超過初次手術(shù)組的2倍。在翻修手術(shù)時，初次手術(shù)后形成的瘢痕組織扭曲了正常解剖結(jié)構(gòu)，使顯露操作變得更加困難，增加了喉返神經(jīng)損傷的風險，在一定程度上使翻修手術(shù)術(shù)后更容易發(fā)生吞咽困難[30,31]。

2.7 手術(shù)時間

手術(shù)時間對吞咽困難的影響目前仍存在爭議。一部分研究結(jié)果顯示手術(shù)時間長短對術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率無顯著影響[3]。另一部分研究結(jié)果顯示較長的手術(shù)時間是術(shù)后早期發(fā)生吞咽困難的危險因素[4,6,11]。還有相關(guān)文獻報道吞咽困難的發(fā)生率隨著手術(shù)時間的增加而增加[10]。手術(shù)時間越長，食管回縮時間越長，食管缺血越嚴重，軟組織越容易受到刺激，炎癥反應(yīng)越容易產(chǎn)生，越容易在術(shù)后發(fā)生吞咽困難。手術(shù)時間較長的病例往往與病程長、癥狀重、手術(shù)節(jié)段多、手術(shù)難度大等因素相關(guān)，這些因素也會在一定程度上增加術(shù)后發(fā)生吞咽困難的風險。

3 其他因素

3.1 麻醉相關(guān)因素

Smith-Hammond等[10]對ACF、后路及腰椎后路三種手術(shù)術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率和危險因素進行了評估，發(fā)現(xiàn)氣管插管對術(shù)后吞咽困難發(fā)生率無明顯影響。Kiscovich等[32]的研究發(fā)現(xiàn)在放置牽引器后，氣管導管套囊壓力的不均勻性明顯升高，這可能導致喉返神經(jīng)損傷。Ratnaraj等[33]通過使用氣管導管套囊內(nèi)壓控制儀，發(fā)現(xiàn)將壓力維持在20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，減少牽引器使用時間，可減輕術(shù)后咽痛、聲音嘶啞和吞咽困難癥狀。但其他研究結(jié)果顯示牽開器放置后將氣管導管套囊壓力調(diào)節(jié)至20 mmHg并不能降低短期和長期ACF術(shù)發(fā)生吞咽困難的風險[34]。

Park等[2]認為麻醉時間長、插管管徑大是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的顯著危險因素。平均麻醉時間可作為反映手術(shù)復雜程度和插管時間的指標，插管時間越長，術(shù)中神經(jīng)、氣管、咽肌復合體直接或間接損傷的風險越大，術(shù)后更易發(fā)生吞咽困難。

3.2 椎前軟組織腫脹

相關(guān)文獻報道術(shù)后椎前軟組織腫脹(pre-vertebral soft-tissue thickness，PVST)不是術(shù)后吞咽困難的顯著危險因素[2]。但在Frempong-Boadu等[14]的研究中，術(shù)后發(fā)生吞咽困難的患者行CT掃描均顯示頸部軟組織腫脹，并得出結(jié)論PVST是術(shù)后一過性吞咽困難的危險因素。Shi等[35]的研究顯示PVST>5 mm易導致術(shù)后早期發(fā)生吞咽困難。PVST可能通過壓迫食管及其周圍組織，造成吞咽困難等不適，但PVST與術(shù)后吞咽困難的相關(guān)性需要設(shè)計更嚴謹?shù)难芯窟M一步明確，研究包含多時間段、多種PVST評估方法等。

3.3 重組人骨形成蛋白、類固醇激素、生物膜

重組人骨形成蛋白(recombinant human bone morphogenic protein，rhBMP)由于具有誘導成骨作用，因此在ACF手術(shù)中被廣泛使用。后有研究發(fā)現(xiàn)rhBMP可引起椎前軟組織局部炎癥反應(yīng)和水腫[36]，表現(xiàn)為頸部腫脹、吞咽困難，現(xiàn)已建議避免或減少rhBMP的使用[37]。

由于類固醇激素對局部炎癥和椎前軟組織腫脹的強大抑制作用，因而在圍手術(shù)期被用于降低吞咽困難發(fā)生率。Jenkins等[38]的一項單盲、前瞻性隨機對照試驗也證實靜脈注射或術(shù)中局部使用類固醇均可降低吞咽困難的嚴重程度及發(fā)生率。但類固醇的使用可能導致食管損傷、骨不連等嚴重并發(fā)癥[39]，嚴重影響預后。相關(guān)研究報道局部使用類固醇較靜脈注射發(fā)生全身反應(yīng)或并發(fā)癥的風險較低[40]。因此盡管類固醇能有效降低吞咽困難風險，但臨床上對于類固醇的使用仍需謹慎。

有研究報道可吸收膠原生物膜在ACF術(shù)中的應(yīng)用可通過減輕組織水腫、防止感染和術(shù)后粘連，從而降低術(shù)后吞咽困難的總發(fā)生率，改善術(shù)后早期吞咽功能[41]。

4 小 結(jié)

綜上，ACF術(shù)后吞咽困難的影響因素包括性別、年齡、體質(zhì)量、吸煙、基礎(chǔ)疾病、病程、手術(shù)入路、手術(shù)時間、內(nèi)固定物、手術(shù)節(jié)段、翻修手術(shù)、頸椎曲度改變、椎前軟組織厚度、rhBMP-2及類固醇激素等。上述因素的共同作用造成ACF術(shù)后吞咽困難的發(fā)生機制難以清楚闡明，但都可以通過增加或減少對食管、食管周圍組織及神經(jīng)的損傷(包括機械損傷、缺血性損傷等)影響ACF術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。期待更多前瞻性、多中心、較長隨訪時間的研究進一步探究各種危險因素對ACF術(shù)后吞咽困難影響，從而提出更加有效的預防措施和治療方案。