經(jīng)皮椎體強(qiáng)化治療OVCF骨水泥滲漏危險(xiǎn)因素及預(yù)防要點(diǎn)綜述

李 萌 李 雷 張 立

云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(云南 昆明 650500)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是中老年人中的常見(jiàn)病及多發(fā)病,據(jù)統(tǒng)計(jì)[1],年齡超過(guò)50歲,全世界發(fā)病率可達(dá)20%以上,我國(guó)發(fā)病率約為18.6%,隨著年齡的增長(zhǎng),發(fā)病率持續(xù)升高,且相同年齡階段,女性發(fā)病率明顯超過(guò)男性。

經(jīng)皮椎體強(qiáng)化治療(percutaneous vertebral augmentation,PVA)以其切口小,操作時(shí)間短,是目前作為治療OVCF常用手術(shù)方法。但其骨水泥滲漏導(dǎo)致的手術(shù)并發(fā)癥也不容忽視。為預(yù)防或降低臨床工作中骨水泥的滲漏發(fā)生,特對(duì)經(jīng)皮椎體強(qiáng)化治療中骨水泥的滲漏危險(xiǎn)因素及預(yù)防要點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1 骨水泥滲漏的危害

目前,骨水泥的滲漏的分型多有兩種,一是根據(jù)滲漏部位分型,分為:椎旁、錐管內(nèi)、椎間孔內(nèi)、椎間盤(pán)內(nèi)、椎旁軟組織滲漏；二是根據(jù)滲漏途徑分為:經(jīng)椎基底靜脈型(B型)、經(jīng)骨皮質(zhì)型(C型)和經(jīng)椎體節(jié)段靜脈型(S型)。

1.1增加鄰近椎體骨折(adjacent vertebral fracture,AVF)的發(fā)生率 康兵文[2]等人統(tǒng)計(jì)2014-2016年185例PKP術(shù)后患者,認(rèn)為骨水泥滲漏至椎間盤(pán)可加速椎間盤(pán)退變,引發(fā)椎體間結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定,也可導(dǎo)致骨折的發(fā)生。主要原因在于無(wú)論是行PKP或PVP治療后,均可增加相鄰椎體終板應(yīng)力,這便使得AVF的發(fā)生,而除了盤(pán)外型,其余類型的骨水泥滲漏,均可再次增加椎體終板的應(yīng)力,使得AVF的發(fā)生率增高[3]。同時(shí),骨水泥對(duì)椎體上下終板的緊密接觸,也會(huì)增加AVF的發(fā)生機(jī)率。但目前也有學(xué)者認(rèn)為,骨水泥的滲漏與臨近錐體發(fā)生骨折無(wú)明顯相關(guān)性,但可以明確的是在治療中骨水泥用量過(guò)大,可導(dǎo)致骨水泥滲漏率高發(fā),這與AVF的發(fā)生相關(guān)[4]。

1.2引起神經(jīng)根或脊髓損傷[5]主要原因是骨折線與椎基底孔相通,骨水泥隨裂隙可進(jìn)入椎管。會(huì)引起脊髓的壓迫,滲漏向椎間孔可引起神經(jīng)根的壓迫,同時(shí)骨水泥的聚合溫度也可灼傷脊髓及神經(jīng)根,引發(fā)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[6]。

1.3引起椎間盤(pán)的退變 骨水泥向椎間盤(pán)內(nèi)滲漏,雖可無(wú)明顯臨床表現(xiàn),但化學(xué)毒性刺激會(huì)對(duì)椎間盤(pán)造成一定損害,加速其退變,引起椎體間結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定,除了導(dǎo)致相鄰椎體間發(fā)生骨折外,還可引發(fā)胸腰椎肌肉、關(guān)節(jié)等勞損和退變,從而誘發(fā)相關(guān)臨床癥狀。

1.4引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥 骨水泥滲入血管,形成外源性栓子,便可隨血液循環(huán)進(jìn)入其他器官。據(jù)統(tǒng)計(jì)[7],經(jīng)靜脈血管滲漏的發(fā)生率高達(dá)88%,但小血管引發(fā)的臨床表現(xiàn)較少。最危險(xiǎn)的并發(fā)癥即是滲漏的骨水泥進(jìn)入椎旁靜脈叢,隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈引起肺栓塞,嚴(yán)重者可危及生命。

2 滲漏相關(guān)因素

2.1手術(shù)時(shí)間選擇 何玉澤[8]回顧2010-2015年中183例PKP術(shù)后患者發(fā)現(xiàn),手術(shù)時(shí)間距離受傷時(shí)間越接近,術(shù)中骨水泥注入的量越多,則發(fā)生骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)就越大；若骨折后1周以上的時(shí)間再行手術(shù),同樣也會(huì)增加骨水泥滲漏的可能性[9]。

2.2骨水泥注入量 王惠東[10]等回顧2015-2017年中經(jīng)PKP治療的近300例OVCF患者,發(fā)現(xiàn)骨水泥注入量與骨水泥滲漏密切相關(guān),注入大量的骨水泥雖然可對(duì)疼痛緩解有效,但過(guò)多骨水泥的注入可導(dǎo)致骨水泥滲漏的出現(xiàn)機(jī)率增加。

2.3骨水泥注入時(shí)間 普通骨水泥在未形成拉絲后期及團(tuán)塊期時(shí),流動(dòng)性較大,容易向骨折裂隙滲漏。術(shù)者追求過(guò)高要求的骨水泥彌散程度,在骨水泥粘滯度低時(shí)進(jìn)行推注,這大大增加了滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

2.4骨折程度 錐體的后壁損傷是導(dǎo)致骨水泥向椎管滲漏的主要原因,同時(shí)后壁損傷的錐體在骨水泥滲漏的發(fā)生率較錐體后壁完整的錐體明顯增高[12]。雙凹形骨折因終板及椎體骨皮質(zhì)損傷較大,骨水泥發(fā)生滲漏風(fēng)險(xiǎn)也就越高[13]。目前,椎體的損傷后高度與骨水泥滲漏是否有關(guān),臨床上尚存爭(zhēng)議,但壓縮超過(guò)2/3會(huì)影響穿刺針進(jìn)入靶點(diǎn)位置,并在行PKP術(shù)球囊擴(kuò)張時(shí)可導(dǎo)致骨折塊再移位風(fēng)險(xiǎn)增大[14],造成骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增大。

2.5骨密度 因高密度骨質(zhì)推注骨水泥時(shí)壓力較低密度骨折較大,手術(shù)中如推注力度掌握不合適,骨水泥發(fā)生滲漏的風(fēng)險(xiǎn)便升高[15]。椎體裂隙癥可能增加手術(shù)時(shí)骨水泥的用量,可導(dǎo)致骨水泥滲漏的發(fā)生率升高,但目前研究認(rèn)為椎體裂隙本身并未增加骨水泥的滲漏風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。

2.6手術(shù)操作技術(shù) 選擇單側(cè)穿刺比雙側(cè)穿刺在穿刺后引發(fā)的隨穿刺通道的骨水泥滲漏潛在性更小。穿刺時(shí),如針尖未達(dá)椎體前三分之一并且未超過(guò)椎體中線[5,17],一方面可損傷椎體中央靜脈叢,導(dǎo)致骨水泥隨血流滲漏,另一方面增加了向椎管內(nèi)滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。行PKP術(shù)時(shí),為恢復(fù)椎體高度及要求過(guò)多的骨水泥注入,使得球囊擴(kuò)張時(shí)壓力太大,也會(huì)導(dǎo)致骨水泥隨球囊擴(kuò)張后的骨折裂隙滲漏。桿內(nèi)骨水泥未推注完畢或桿內(nèi)骨水泥未開(kāi)始凝固,術(shù)者便更換推桿,可導(dǎo)致骨水泥隨推桿移出時(shí)滲漏。還有學(xué)者認(rèn)為,多節(jié)段的手術(shù)也是導(dǎo)致骨水泥滲漏率增高的原因[12]。

2.7術(shù)者欠缺手術(shù)經(jīng)驗(yàn) 不可否認(rèn)的是,手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺的醫(yī)生也是導(dǎo)致骨水泥滲漏發(fā)生的因素之一。欠缺經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師,在術(shù)中嘗試多次反復(fù)的穿刺、穿刺部位未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)、球囊擴(kuò)張程度和壓力控制不佳、手術(shù)操作不熟練、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等,都會(huì)導(dǎo)致骨水泥的滲漏。

3 預(yù)防要點(diǎn)

3.1在遵從禁忌證及適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上,認(rèn)真結(jié)合影像學(xué)資料,做好術(shù)前準(zhǔn)備 黃培楷[18]等人收集2016-2018年中60例行錐體強(qiáng)化治療術(shù)的患者,發(fā)現(xiàn)終板損傷、椎體裂隙及骨折線到達(dá)終板的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,約為33.33%～54.55%,所以,術(shù)前完善MRI判斷椎體損傷情況術(shù)中骨水泥的注入有指導(dǎo)意義。同時(shí),結(jié)合CT了解椎體的后壁完整度對(duì)預(yù)防骨水泥從椎管滲漏有重要作用。在術(shù)中良好的透視,為穿刺和觀察骨水泥彌散程度提供了幫助。謹(jǐn)慎的術(shù)中透視也能減少術(shù)中骨水泥的滲漏。

就目前認(rèn)為椎體壓縮超過(guò)75%及椎體后壁損傷是PKP的禁忌癥[19],但臨床上尚存在爭(zhēng)議。這與PKP手術(shù)中不同醫(yī)生對(duì)穿刺技術(shù)的把握及骨水泥的選擇、推注速度及推注量存在差異有關(guān)。

3.2提高手術(shù)醫(yī)生的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 選擇高年資的手術(shù)醫(yī)師和選擇有良好透視經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師,是避免骨水泥滲漏的方式之一。楊海青[20]等回顧2010-2017年間1500余例PKP及PVP手術(shù)后認(rèn)為,提高手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),如積累一定的置入椎弓根螺釘經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中透視經(jīng)驗(yàn)、PKP或PVP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等,再獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)是有效辦法。

3.3手術(shù)方式及時(shí)間的選擇 迮驍[21]等人回顧2015-2017年中187例完成手術(shù)患者,得出結(jié)論,PKP骨水泥滲漏明顯低于PVP,僅為8.74%,且對(duì)椎體高度恢復(fù)、腰骶部疼痛的緩解等效果相同。PKP較PVP在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上減少了骨水泥推注時(shí)的壓力,減少了因推注過(guò)程中壓力過(guò)大的骨水泥滲漏,但為追求錐體形態(tài)的恢復(fù),過(guò)度的球囊擴(kuò)張后可導(dǎo)致椎體間空間變大,骨水泥注入量相應(yīng)增多,也可增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。故在擴(kuò)張球囊時(shí)因盡量緩慢,并將壓力控制在15kPa以內(nèi),并注意觀察造影劑的注入情況,以為骨水泥注入量提供參照。

單側(cè)穿刺較雙側(cè)穿刺在縮短手術(shù)時(shí)間,減少放射線照射,減少骨水泥注射量上有優(yōu)勢(shì),但在恢復(fù)椎體剛度及平衡力上表現(xiàn)不足[22],這可能導(dǎo)致鄰近錐體發(fā)生骨折,但是對(duì)比兩種術(shù)式發(fā)現(xiàn),對(duì)于緩解疼痛、Cobb角的恢復(fù)等效果評(píng)價(jià)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[23]。所以,不同骨折情況下選擇合適的穿刺方式不僅不影響椎體強(qiáng)度及術(shù)后表現(xiàn),還可降低骨水泥滲漏的發(fā)生。

馬樂(lè)[9]等人回顧2016至2018年中行PKP術(shù)患者,發(fā)現(xiàn)1周內(nèi)行手術(shù)治療的患者不僅較延長(zhǎng)時(shí)間行手術(shù)治療的患者疼痛緩解明顯,且骨水泥滲漏等并發(fā)癥明顯減少。故將受傷至手術(shù)時(shí)的時(shí)間控制在1周左右,不僅能更好的緩解患者的臨床表現(xiàn),這也有利于預(yù)防骨水泥的滲漏。

3.4穿刺位置[24]無(wú)論是選擇PKP或是PVP穿刺針置入時(shí)的位置都因盡量放置到椎體的前1/3,這有利于避開(kāi)椎體內(nèi)的回流靜脈,減少靜脈內(nèi)骨水泥滲漏的發(fā)生,同時(shí),因推桿距離椎體后方較遠(yuǎn),也減少了骨水泥向椎管內(nèi)滲漏或沿著穿刺通道滲漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.5骨水泥注入量 骨水泥注入量決定著著骨水泥滲漏的發(fā)生,越少的骨水泥注入則有越小的滲漏發(fā)生率。在不影響臨床效果的前提下,減少骨水泥的量的注入是預(yù)防滲漏的有效措施,但需考慮術(shù)后恢復(fù)椎體剛度及減少患者的臨床表現(xiàn)。李軍科[25]研究發(fā)現(xiàn),骨水泥注入量至椎體骨折的10%～15%即可達(dá)到恢復(fù)椎體剛度的要求,并認(rèn)為在胸腰段壓縮行骨折中,骨水泥注入量應(yīng)在2～4ml。

3.6骨水泥注入時(shí)間及粘度選擇 骨水泥在形成拉絲后期(與手套接觸不能粘連)及團(tuán)塊前期時(shí)是最佳注射時(shí)間,同時(shí)調(diào)節(jié)室溫與體溫溫差[26]可為骨水泥推注是提供約1～2min的時(shí)間差,為骨水泥推注提供更多的時(shí)間,可減少滲漏的發(fā)生。同時(shí)在推注速度上,應(yīng)盡量緩慢,應(yīng)保持在每秒0.1ml為宜,在每推注0.5ml時(shí),應(yīng)暫停推注并透視觀察,如發(fā)生滲漏可及時(shí)調(diào)整[20]。陳家麟[11]等人認(rèn)為,推注速度越快則骨水泥粘滯度越小,流動(dòng)性越達(dá),造成骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。如遇到椎體邊緣有明顯裂隙,可分批推注或短暫暫停1～2min后再繼續(xù)手術(shù)。

2017年徐敏[27]等人行Meta分析554例患者,得到高粘度骨水泥較低粘度骨水泥,骨水泥滲漏發(fā)生率明顯降低的結(jié)論,且對(duì)ODI評(píng)分及Cobb角度的恢復(fù)都較低粘度效果好,所以對(duì)于骨水泥粘度的選擇,應(yīng)盡可能選擇高粘度骨水泥,一方面便于手術(shù)操作,同時(shí)還減少了骨水泥滲漏的發(fā)生。

3.7合理使用明膠海綿 因壓縮性骨折通常是椎體前柱受損,故多伴有椎體前緣骨皮質(zhì)的損傷,合理應(yīng)用明膠海綿填塞至椎體前方,可降低骨水泥因骨皮質(zhì)損傷向椎體前滲漏的發(fā)生率[28]。2019年孫亮[29]等人行Meta分析發(fā)現(xiàn),預(yù)防性使用明膠海綿在PVP術(shù)中能有效的降低骨水泥的滲漏,且無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.8避免針道滲漏 陳吉[30]等認(rèn)為為避免針道滲漏,應(yīng)確保推桿內(nèi)骨水泥推注完畢后再更換推桿。同時(shí)在骨水泥推注完成時(shí),應(yīng)靜置10min以上[31],確保骨水泥已經(jīng)凝固,并旋轉(zhuǎn)推桿后再拔出。

4 結(jié)論

經(jīng)皮椎體強(qiáng)化治療,作為目前治療OVCF最常用的術(shù)式之一,以其手術(shù)創(chuàng)傷小、操作方便、術(shù)后改善臨床癥狀明顯為特點(diǎn)。但骨水泥滲漏導(dǎo)致的顯性及隱性的并發(fā)癥,也是困擾臨床醫(yī)生的一大難題。就目前大多人學(xué)者看來(lái),骨水泥注入量、骨折程度、手術(shù)操作技術(shù)等是最主要的相關(guān)危險(xiǎn)因素。所以根據(jù)滲漏發(fā)生的相關(guān)因素盡力避免骨水泥的滲漏,是提高手術(shù)安全性、減少手術(shù)并發(fā)癥的重要手段,也為臨床工作提供了更重要的參考。同時(shí),推進(jìn)更多新的手術(shù)技術(shù)或材料發(fā)展,來(lái)預(yù)防骨水泥滲漏也是目前錐體強(qiáng)化治療的改進(jìn)方向。