羅娟娟

天津市和平區(qū)南市街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(天津 300041)

終末期腎病( End stage renal disease,ESRD)是慢性腎病最后的疾病分期,主要的治療方式分為腎移植、血液透析和腹膜透析三種。雖然腎移植是最有效的方式,但由于腎源不足的原因,患者常常選擇腹膜透析或血液透析治療。腹膜透析主要以患者居家治療為主,具有保護(hù)殘余腎功能、易操作、經(jīng)濟(jì)和有利于患者回歸家庭和社會(huì)等特點(diǎn)而被廣大患者接受[1]。且研究證實(shí)膜透析患者早期的生存質(zhì)量明顯高于血液透析患者[2]。腹膜透析主要由患者居家進(jìn)行,每位患者進(jìn)行居家透析前會(huì)經(jīng)過(guò)醫(yī)院嚴(yán)格的操作考核,合格者才具備進(jìn)行居家透析的的資格,但相關(guān)調(diào)查結(jié)果卻顯示患者透析并發(fā)癥、傷口護(hù)理和無(wú)菌操作等相關(guān)知識(shí)掌握情況較低,感染情況高發(fā)[3],尤其是腹膜炎發(fā)生率。腹膜炎是腹膜透析的常見(jiàn)并發(fā)癥,主要與手衛(wèi)生、操作環(huán)境等因素有關(guān),多數(shù)患者因腹膜感染而不得不結(jié)束腹膜透析治療[4]。此外,ESRD會(huì)導(dǎo)致患者的身體機(jī)能以及面貌的改變,影響患者正常的社交工作,加之高額的透析費(fèi)用常常觸發(fā)患者的負(fù)面情緒,甚至輕生的念頭。

因此提高患者居家透析的管理能力,維持較高水平的無(wú)菌意識(shí)和適宜操作環(huán)境,減輕患者疾病負(fù)擔(dān)是保證居家腹膜透析的重要因素。本研究通過(guò)以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo),組建訪視團(tuán)隊(duì),為居家腹膜透析患者提供家庭訪視等護(hù)理干預(yù),觀察該方法對(duì)居家腹膜透析患者疾病管理的效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年3月至2019年3月,選取天津市某社區(qū)醫(yī)院管轄范圍內(nèi)符合排納標(biāo)準(zhǔn)的居家透腹膜透析的患者64名,隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各32例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18周歲以上；(2)只進(jìn)行腹膜透析,透析時(shí)間6個(gè)月以上;(3)無(wú)急慢性并發(fā)癥,病情相對(duì)穩(wěn)定；(4)知情同意自愿參與此研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、血液性疾病或惡性腫瘤,有嚴(yán)重的心臟和腦部的損害等患者;(2)意識(shí)不清、溝通困難者。 對(duì)照組患者年齡范圍為28～75歲,平均年齡為(48.52±8.23),其中男性20人(62.5%),女性12人(12.5%)。試驗(yàn)組患者年齡范圍21～77歲,平均年齡為(49.04±9.19),其中男性22人(68.8%),女性10人(31.2%)。干預(yù)前后兩組患者在性別、年齡、文化水平、以及透析年限基線水平一致,兩組具有可比性(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料的比較(n=64)

1.2干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)訪視,進(jìn)行社區(qū)常規(guī)的健康宣教,告知患者定時(shí)復(fù)查。社區(qū)護(hù)士每月進(jìn)行家庭訪視,觀察患者居家透析的環(huán)境質(zhì)量以及無(wú)菌觀念,訪視期間及時(shí)解決患者的進(jìn)行疾病管理中遇到的問(wèn)題,并提供相應(yīng)的知識(shí)教育。

1.2.2 試驗(yàn)組 首先根據(jù)社區(qū)護(hù)士的情況,組織社區(qū)護(hù)士到三甲醫(yī)院透析室進(jìn)行?？频膶W(xué)習(xí),掌握患者的透析操作流程,了解不良反應(yīng)及并發(fā)癥以及應(yīng)對(duì)措施,熟練掌握患者居家管理的要點(diǎn)和內(nèi)容,組建相應(yīng)的訪視團(tuán)隊(duì),為患者提供家庭訪視,要內(nèi)容如下:(1)家庭訪視:提前和試驗(yàn)組患者聯(lián)系約定上門訪視的時(shí)間,訪視主要評(píng)估患者進(jìn)行透析治療的環(huán)境、無(wú)菌意識(shí)以及的飲食和運(yùn)動(dòng)管理的情況,總結(jié)患者目前存在的問(wèn)題,合理安排健康宣教重難點(diǎn)。(2)集體教育:授課的重點(diǎn)是飲食指導(dǎo)的意義。糾正患者錯(cuò)誤的的飲食觀念。鼓勵(lì)患者每日攝入足量的優(yōu)質(zhì)蛋白為主,以1.2g/kg/d為宜；控制含鉀食物如香蕉等的攝入,告知腹膜透析的患者禁食楊桃；嚴(yán)格限制動(dòng)物內(nèi)臟等高磷食物的攝入；嚴(yán)格控制水鈉的攝入。通過(guò)前期的訪視為患者制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案。若患者原發(fā)病為糖尿病則告知,避免高糖食物和水果,以綠葉蔬菜和粗糧為宜。若患者合并心腦血管疾病,囑患者注意宜清淡飲食,減少油脂的攝入,避免高血脂等情況加重疾病進(jìn)展；若治療過(guò)程中出現(xiàn)體重增加飆升、水腫等情況,患者因調(diào)整自身水鈉的攝入量。(3)運(yùn)動(dòng)管理:號(hào)召符合運(yùn)動(dòng)條件的患者的積極參與戶外運(yùn)動(dòng)。組織患者開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)如太極拳等非對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)方式為主的運(yùn)動(dòng),鼓勵(lì)患者的組隊(duì)相互打卡監(jiān)督,保證足夠的運(yùn)動(dòng)量,社區(qū)護(hù)士在家庭訪視期間會(huì)給患者的提供運(yùn)動(dòng)記錄單,有益于患者的及時(shí)記錄運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率、方式以及運(yùn)動(dòng)后感受,幫助患者找出適合自身強(qiáng)度和頻率的運(yùn)動(dòng)方式。(4)環(huán)境管理:護(hù)士對(duì)患者的透析環(huán)境進(jìn)行實(shí)地考察,根據(jù)實(shí)際情況為患者選擇合理的透析區(qū)域。告知患者對(duì)透析區(qū)域每日通風(fēng)30～60分鐘,操作開(kāi)始前用消毒的濕毛巾對(duì)操作區(qū)域進(jìn)行擦拭,達(dá)到減少飛塵和消毒的目的。操作中避免來(lái)回走動(dòng),保證治療區(qū)域的干凈整潔；操作結(jié)束后用紫外線燈對(duì)操作區(qū)域照射時(shí)間為1小時(shí)。(5)無(wú)菌意識(shí)管理:操作時(shí)囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑和無(wú)菌操作原則,在操作前準(zhǔn)備戴帽子、口罩。親身示范7步洗手法并給患者發(fā)放準(zhǔn)備流程圖和洗手規(guī)范方圖,放置在透析地點(diǎn)醒目位置,便于患者參照。(6)心理護(hù)理:首先從患者的自身方面進(jìn)行干預(yù),首先在家庭訪視中認(rèn)真傾聽(tīng)患者內(nèi)心的感受,分析原因,并教授患者放松操等調(diào)節(jié)心理壓力的方法。在家庭訪視過(guò)程中我們?cè)谡髑蠡颊叩牡耐庀?攜居家透析依從性和管理能力較高的患者或者家屬共同進(jìn)行訪視,給患者提供信心和力量。此外我們鼓勵(lì)青壯年的患者回歸工作崗位,年老患者積極參與社交活動(dòng)。鼓勵(lì)家庭成員之間相互溝通,積極營(yíng)造輕松愉悅的家庭治療環(huán)境。此外我們還對(duì)家里經(jīng)濟(jì)條件較差的家庭尋求相應(yīng)的社會(huì)幫扶,緩解患者部分的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(6)社區(qū)隨訪:社區(qū)訪視團(tuán)隊(duì)每月對(duì)患者進(jìn)行家庭隨訪,詢問(wèn)患者居家腹膜透析過(guò)程中遇到的問(wèn)題,此外我們同時(shí)建立微信群,便于及時(shí)幫助患者問(wèn)題,觀察患者心理變化,及時(shí)給予相應(yīng)的心理護(hù)理。

1.3結(jié)局指標(biāo) 在社區(qū)進(jìn)行為期12個(gè)月的家庭訪視干預(yù),探究以社區(qū)護(hù)士為主體的家庭訪視干預(yù)對(duì)居家腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率以及自我感受負(fù)擔(dān)等方面的影響。

1.4研究工具 本研究利用自我感受負(fù)擔(dān)量表(Self-Perceive Burden Scale,SPBS)[5],評(píng)估疾患者身體、情感、經(jīng)濟(jì)3方面的負(fù)擔(dān)水平。該量表共10個(gè)條目,總Cronbach′s α系數(shù)為0.85,由從不到總是依次計(jì)為1～5分,各條目相加即為總分。總分在20分以下表明患者為無(wú)明顯自我感受負(fù)擔(dān),20～30分表明患者具有輕度自我感受負(fù)擔(dān),30～40分為中度自我感受負(fù)擔(dān),40分及以上為重度自我感受負(fù)擔(dān)。

1.5統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采用雙人錄入法以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。計(jì)數(shù)資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述。統(tǒng)計(jì)分析方法包括獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn),采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者腹膜炎發(fā)生率比較 經(jīng)過(guò)為期12個(gè)月的家庭訪視干預(yù),試驗(yàn)組中3人發(fā)生腹膜炎,對(duì)照組中12人發(fā)生腹膜炎,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腹膜炎發(fā)生率的比較

2.2兩組患者自我感受負(fù)擔(dān)的比較 干預(yù)前兩組患者自我感受負(fù)擔(dān)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,經(jīng)過(guò)為期12個(gè)月的家庭訪視干預(yù),試驗(yàn)組患者的自我感受負(fù)擔(dān)得分為(24.63±6.71)低于對(duì)照組患者(30.33±4.10),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)水平的比較

3 討論

腹膜透析是目前治療ESRD常見(jiàn)治療方式。但由于患者居家操作時(shí)的無(wú)菌意識(shí)較差以及透析環(huán)境等問(wèn)導(dǎo)致腹膜炎等并發(fā)癥頻發(fā)[6]。腹膜透析是一項(xiàng)漫長(zhǎng)的治療措施,患者剛出院時(shí)其操作水平處于較高水準(zhǔn),但是隨著居家時(shí)間的不斷增加,患者會(huì)簡(jiǎn)化忽視環(huán)境管理和無(wú)菌意識(shí),進(jìn)而導(dǎo)致腹膜炎。本研究中社區(qū)護(hù)士會(huì)實(shí)地考察家庭環(huán)境,對(duì)患者進(jìn)行環(huán)境方面和相關(guān)并發(fā)癥知識(shí)的教育,就居住環(huán)境為其提供合理的治療地點(diǎn)建議,對(duì)待環(huán)境較差,長(zhǎng)時(shí)間透析的患者也加強(qiáng)隨訪考察力度,提高患者嚴(yán)格遵循操作流程的依從性,重視手衛(wèi)生,從而減少操作污染而減少腹膜炎的發(fā)生率[7]。

ESRD患者主要依靠透析生存,疾病的不斷進(jìn)展、并發(fā)癥、社交限制以及沉重的治療費(fèi)用給患者帶來(lái)了沉重的身心負(fù)擔(dān),患者的會(huì)產(chǎn)生無(wú)用感、羞愧、甚至自殺的心理,逐漸喪失治療的信心,嚴(yán)重影響治療效果[8]。本研究中社區(qū)護(hù)士根據(jù)病人情況開(kāi)展心理護(hù)理,鼓勵(lì)條件允許的中青年回歸社會(huì),承擔(dān)能力范圍內(nèi)的工作,減輕其心理和經(jīng)濟(jì)雙重負(fù)擔(dān),鼓勵(lì)老年人在條件允許下積極參加社會(huì)活動(dòng),發(fā)揮余熱,積極承擔(dān)力所能及的家務(wù),減輕無(wú)用感和孤獨(dú)感。同時(shí)組織同伴訪視,鼓勵(lì)雙方積極交流,分享經(jīng)驗(yàn)和傾吐內(nèi)心,此外我們還會(huì)教授患者舒緩操,讓患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)舒緩心理壓力。

綜述所述,通過(guò)以護(hù)士為主導(dǎo)開(kāi)展家庭訪視可以有效減少腹膜炎發(fā)生率和降低患者的自我感受負(fù)擔(dān)水平,符合時(shí)代要求,對(duì)提高居家腹膜透析患者疾病管理能力和生活質(zhì)量有積極作用。