劉宏宇， 張磊磊，唐夢(mèng)潔

(濱州醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 濱州 256600)

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy,HDCP)是一組妊娠和血壓升高并存的疾病，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一.目前我國及大多數(shù)國家多采用四分類法[1]，即妊娠期高血壓、子癇前期- 子癇、妊娠合并慢性高血壓，慢性高血壓并發(fā)子癇前期.常伴有多臟器的損傷，其中腎臟是最常見的受累器官之一，表現(xiàn)為蛋白尿和腎功能不全.同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦胸腔和腹腔積水、腦水腫、新生兒發(fā)育不成熟以及新生兒低體重，造成不良妊娠結(jié)局[2].

1 傳統(tǒng)判斷腎損傷的指標(biāo)

傳統(tǒng)判斷腎損傷的指標(biāo)包括血清尿素氮、血清肌酐(Cr)、尿量、尿蛋白[3].尿量和血Cr是診斷腎損傷和判斷腎損傷分級(jí)的重要指標(biāo)，在判斷腎損傷中有重要作用.

1.1 血清尿素氮、血清肌酐

尿素氮是機(jī)體氨基酸代謝產(chǎn)生的含氮廢物的主要形式，全部由腎臟排泄.肌酐是肌肉中磷酸肌酸脫水而形成，形成速率恒定，肌酐分子量小可以自由通過腎小球基底膜,并且不被腎小管重吸收入血.研究表明其敏感性較差，原因如下：一是受炎癥、感染等其他疾病以及部分藥物的使用、蛋白質(zhì)攝入量、肌肉活動(dòng)影響可導(dǎo)致血肌酐的升高[4].二是妊娠期婦女腎血漿流量(renal plasma flow，RPF)和腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)，整個(gè)孕期維持在高水平，RPF增加約35%，GFR增加約50%，致代謝產(chǎn)物肌酐、尿素氮排泄量增加，血清濃度低于非孕期.三是腎臟儲(chǔ)備功能強(qiáng)大，只有腎小管損傷超過50%時(shí)其才有明顯升高.

1.2 尿蛋白

由于腎小球?yàn)V過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時(shí)，呈陰性反應(yīng).當(dāng)尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測(cè)出，稱蛋白尿.如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，則稱為大量蛋白尿.雖然蛋白尿不再單純作為HDCP終止妊娠的標(biāo)準(zhǔn)，也不再作為早發(fā)子癇期待治療的禁忌標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于判斷腎損害的程度具有重大意義[5].因其對(duì)早期腎損傷不敏感，所以無法達(dá)到對(duì)HDP腎損傷早期檢測(cè)的目的.

2 妊娠期高血壓疾病早期腎損傷標(biāo)志物研究

近年來關(guān)于新型腎損傷標(biāo)志物的研究，提高了對(duì)HDP腎損傷的檢出率，其敏感性和特異性要優(yōu)于傳統(tǒng)的腎損傷標(biāo)志物，對(duì)于HDP腎損傷的早期篩查提供了有力的依據(jù)，使在有臨床癥狀之前干預(yù)成為可能.

2.1 血清胱抑素C (serum cystatin C，Cys-C)

Cys-C是一種堿性非糖化蛋白質(zhì)，是內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，其分子量低(13 kda)，由核細(xì)胞以恒定速率合成并釋放到血液循環(huán)中.由于其體積小，通常被腎小球?yàn)V過，完全被近曲小管重新吸收和分解，無明顯的腎小管分泌.與肌酐不同，其濃度相對(duì)穩(wěn)定，不受炎癥、感染等其他疾病，以及部分藥物的使用、蛋白質(zhì)攝入量、肌肉活動(dòng)影響，在體內(nèi)的濃度主要由腎小球?yàn)V過率決定，Dharnidharka等人[6]的一項(xiàng)薈萃分析表明，作為GFR標(biāo)志物血清Cys-C優(yōu)于血Cr.另有研究表明[7-8]，妊娠期高血壓疾病患者血清Cys-C水平明顯高于正常妊娠人群，其濃度變化與腎功能損傷程度呈正相關(guān)，并且其敏感度更高，在疾病早期其可升高.另外，還有研究表明[9]，血清Cys-C水平的高低，可以進(jìn)一步評(píng)估病情，對(duì)不良妊娠結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn).

2.2 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂蛋白(Neutrophil gelatinase-associated lipoprotein，NGAL)

NGAL是一種25 kDa糖蛋白， NGAL在上皮細(xì)胞損傷的情況下表達(dá)上調(diào)，如肺、結(jié)腸，特別是腎臟的上皮細(xì)胞.GIULIANA SIMONAZZI和嚴(yán)濱等人[10-11]的研究表明，與血Cr相比，NGAL在血Cr升高不明顯時(shí)，即可升高，并且與腎損傷的嚴(yán)重程度保持一致，比Cr變化更加顯著，故可以作為診斷、預(yù)測(cè)子癇前期及其腎損傷的生物標(biāo)志物.由于現(xiàn)有的研究很少，樣本量有限，而且沒有標(biāo)準(zhǔn)化或已使用的有效分析方法，所以，目前NGAL很難在臨床上推廣應(yīng)用.

2.3 腎損傷分子-1(kidney injury molecule 1，KIM-1)

KIM-1是一個(gè)分子量約為38.7 kDa型跨膜糖蛋白,KIM-1 在健康的腎臟中檢測(cè)不到，同時(shí)在正常人尿液中檢測(cè)含量極低，被認(rèn)為是檢測(cè)腎臟疾病中主要腎小管損傷的潛在生物標(biāo)志物，其原因如下：1)它在健康腎臟中的表達(dá)水平較低；2)它的表達(dá)與損傷腎臟的間質(zhì)纖維化和炎癥程度有關(guān)；3)其在腎小管損傷時(shí)尿液中迅速增加；4)它的尿水平與腎小管上皮細(xì)胞損傷程度有關(guān)[12].研究表明[13]KIM-1可以作為早期診斷HDP腎損傷的標(biāo)志物，其敏感性和特異性要優(yōu)于傳統(tǒng)腎損傷標(biāo)志物.

2.4 N-乙酰β-D 氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)

NAG 是一種位于溶酶體的分子量為 140 kDa 的水解酶，分布于人體各個(gè)組織中， 但在前列腺和腎臟近端腎小管上皮中含量最高，分子量較大，而無法通過物理屏障，所以血漿中 NAG 不能通過腎小球?yàn)V過.溶酶體很容易受各種攻擊因子的攻擊，當(dāng)腎近曲小管上皮細(xì)胞受到損害時(shí)，炎癥介質(zhì)釋放，攻擊腎小管溶酶體，導(dǎo)致溶酶體釋放NAG，NAG隨尿液排出，使得尿NAG顯著升高.另外，在 AKI 患者中，它比血清Cr更早升高，這使得 NAG 更快的診斷出AKI 成為可能.張舒等人[14]的研究表明，尿NAG的敏感性約50%，特異性100%，這表明NAG可以作為子癇前期早期腎損傷的指標(biāo).

2.5 尿微量清蛋白

尿微量白蛋白是一種分子量為69 kd、帶負(fù)電荷的微蛋白，由于物理屏障和電荷屏障的影響，正常情況下無法通過腎小球?yàn)V過屏障[15].一旦腎小球的完整性受損，微蛋白的過濾就會(huì)增加.有研究表明，尿微量白蛋白對(duì)腎損傷十分敏感，即使腎小球有輕度損傷，尿微量白蛋白水平也顯著升高.馮文等人[7]的研究表明當(dāng)腎臟功能受損時(shí)，影響腎小管重吸收，使尿mALB水平升高，所以尿微量白蛋白水平可作為腎小球早期損害的指標(biāo).

2.6 β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)

β2-MG 是由多種細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白，它是白細(xì)胞抗原(HLA)的 β 鏈(輕鏈)部分.正常人 β2-微球蛋白的合成率及從細(xì)胞膜上的釋放量相當(dāng)恒定，β2-微球蛋白可以從腎小球自由濾過，約99.9%被近端腎小管重吸收，被腎小管上皮細(xì)胞分解成多肽，經(jīng)代謝分解為氨基酸.有研究表明[16-18]，妊娠期高血壓疾病組的尿β2-MG顯著高于觀察組，尿β2-MG和早期腎功能損傷成顯著相關(guān)性，具有高靈敏度和高特異性，所以可以作為早期診斷的標(biāo)志物.

2.7 視黃醇結(jié)合蛋白-4(retinol binding protein-4，RBP-4)

RBP-4是一種小分子血漿蛋白(<40 kDa)，很容易被腎小球過濾，且大部分在近端小管中可以被重新吸收，正常人尿液中RBP-4含量極少.研究表明[19]，RBP-4是在AKI患者腎損傷最早出現(xiàn)的標(biāo)志物，早于血清Cr，并且其恢復(fù)早于Cr，可以作為早期診斷和判斷預(yù)后的指標(biāo).唐學(xué)敏等人[20-22]的研究表明，妊娠期高血壓孕婦血清RBP-4顯著高于非妊娠期高血壓孕婦，可以作為早期腎損傷標(biāo)志物.

2.8 其他

除了上述之外，還有一些其他腎損傷標(biāo)志物，目前其他類型的腎損傷，或者是受其他相關(guān)因素的干擾，尚需更多的研究來表明其在妊娠期高血壓疾病腎損傷早期檢測(cè)中的作用.

2.8.1 白介素-18(interleukin-18，IL-18)

IL-18是巨噬細(xì)胞和其他細(xì)胞釋放的促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子，刺激炎癥分子的合成，促進(jìn)中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)和巨噬細(xì)胞的積聚，IL-18對(duì)腎功能有不良影響.在缺血再灌注損傷的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，IL-18缺乏的小鼠其24小時(shí)內(nèi)炎癥因子的含量明顯低于IL-18含量高的小鼠.IL-18可顯著增加死亡率[23]，但目前對(duì)于妊娠期高血壓疾病腎損傷的研究相對(duì)較少.

2.8.2 肝臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(Liver fatty acid binding protein，L-FABP)

L-FABP分子量為14kDa，其作用是調(diào)節(jié)脂肪酸的攝取和促進(jìn)脂肪酸在胞外膜和胞內(nèi)膜之間的轉(zhuǎn)移，現(xiàn)已經(jīng)證明其在多種類型AKI中早期診斷有作用[24].有研究顯示[25]，隨機(jī)尿L-FABP可作為妊娠期高血壓疾病早期腎損傷診斷的敏感標(biāo)志物，但由于其在肝臟分泌受肝臟功能影響較大，所以其靈敏度和特異性有待研究.

2.8.3 同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)

同型半胱氨酸是含硫氨基酸，為蛋氨酸代謝過程中間產(chǎn)物，在細(xì)胞內(nèi)蛋氨酸脫甲基生成，簡(jiǎn)稱為Hcy.Hcy水平的升高與腎功能發(fā)生損害密切相關(guān).在腎功能正常狀態(tài)下，Hcy代謝酶分布在腎臟中，能夠順利將Hcy在腎臟中進(jìn)行清除.有研究表明[7]，其濃度和腎損傷程度成正相關(guān)，可以作為早期診斷標(biāo)志物，但也有研究表明[26]，其濃度和腦梗死、動(dòng)脈粥樣硬化等其他疾病息息相關(guān)，所以仍然需要研究來證明其和妊娠期高血壓疾病腎損傷的關(guān)系.

2.8.4 內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)

ET-1是一種活性多肽， 主要由21個(gè)氨基酸組成， 是人體腎臟ET主要形式，其生物學(xué)特性可檢測(cè)人體腎血管收縮、 腎血流量下降等情況.ET-1的縮血管效應(yīng)具有較高敏感性， 其原因可能與ET-1受體在腎臟組抗性血管平滑肌上聚集有關(guān).研究表明[7]，可以作為妊娠期早期腎損傷指標(biāo)，但仍需更多的臨床數(shù)據(jù).

3 多種腎損傷標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)可以提高檢出率

有報(bào)道顯示，雖然上述早期腎損傷標(biāo)志物對(duì)妊娠期高血壓疾病早期腎損傷檢出率高，但是也有漏診，多種腎損傷標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，可以提高檢出率，有利于早期對(duì)腎損傷進(jìn)行防治，改善不良妊娠結(jié)局和腎的遠(yuǎn)期預(yù)后.魏天祥等人[27]研究表明，聯(lián)合尿mALB、血清β2-MG、KIM-1和Cys C可以提高HDP腎損傷篩查的靈敏度；趙書仙等人[28]研究表明，采用尿 RBP、KIM-1與血清Cys C聯(lián)合檢測(cè)其RCC曲線下面積大于任何一個(gè)單一檢測(cè)，具有更高的靈敏度與特異性，能對(duì)妊娠期高血壓疾病患者腎損傷進(jìn)行較好的早期預(yù)測(cè)；張舒等人[14]研究表明，uNAG、uM-ALB、uRBP三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的敏感性與特異性為 95.50%、100.00%，均優(yōu)于三項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)監(jiān)測(cè)的敏感性與特異性，表明聯(lián)合檢測(cè)這三項(xiàng)指標(biāo)可提高檢出率.此外，還有其他腎損傷標(biāo)志物聯(lián)合檢驗(yàn)的報(bào)道，其目的都是為了提高檢驗(yàn)的靈敏度和特異度.

4 結(jié)語

妊娠期高血壓疾病腎損傷十分常見，嚴(yán)重威脅母兒的健康.有研究表明，腎損傷是胎兒不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子.腎臟儲(chǔ)備功能強(qiáng)大，早期腎損傷不易被發(fā)現(xiàn)，利用上述比較敏感的早期腎損傷標(biāo)志物單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)可以提高檢出率，阻止腎功能的進(jìn)一步惡化，以達(dá)到早診斷、早治療，對(duì)延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，減少不良妊娠結(jié)局具有重大意義.但是對(duì)于部分新型HDP腎損傷標(biāo)志物早期診斷腎損傷目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和行之有效的分析方法，所以在臨床上推廣之前，還需要更多的科學(xué)依據(jù).