王立群，顏文良，徐曉莉

0 引 言

隨著我國綜合軍事實(shí)力的日益強(qiáng)大以及軍事衛(wèi)勤力量的不斷進(jìn)步，中外國際醫(yī)學(xué)救援及聯(lián)合演訓(xùn)活動(dòng)逐漸增多。2019年8月，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院參加了中國-老撾“和平列車-2019”人道主義醫(yī)學(xué)救援聯(lián)合演訓(xùn)任務(wù)[1]，并參與了演訓(xùn)期間瑯勃拉邦重大交通事故的實(shí)際救援行動(dòng)[2]。本文針對此次演訓(xùn)與實(shí)際救援行動(dòng)中分類后送組織與實(shí)施進(jìn)行了簡要總結(jié)，并結(jié)合國際聯(lián)合演練過程中批量傷員救治的分類后送情況，分析存在的問題并提出改進(jìn)措施。

1 演訓(xùn)中分類后送的組織和實(shí)施

本次演訓(xùn)中分類后送組由中方12名醫(yī)護(hù)人員和老方10余名擔(dān)架員組成，以突發(fā)自然災(zāi)害為背景，由中方一對一帶教，從分類后送組職責(zé)、任務(wù)，現(xiàn)場檢傷分類方法，現(xiàn)場急救技術(shù)等方面理論結(jié)合操作均進(jìn)行詳細(xì)講解和示范[3]。

首先，對分類場進(jìn)行劃分，對一些指示的標(biāo)識進(jìn)行明確；其次，需要對擔(dān)架員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，因?yàn)檠萦?xùn)期間的擔(dān)架員和傷員均是外方人員，擔(dān)架員培訓(xùn)需要更多的精力和時(shí)間。具體流程：前接傷員環(huán)節(jié)中，負(fù)責(zé)前接的分類組成員在前接傷員處要對傷員進(jìn)行初步的檢傷和必要的急救，在運(yùn)力允許的情況下將傷員按照先重后輕的原則接回醫(yī)療隊(duì)進(jìn)行救治，前接途中需要做好對傷員的監(jiān)護(hù)和必要的急救措施。批量傷員到達(dá)后，分類后送組負(fù)責(zé)在短時(shí)間內(nèi)完成對傷員的檢傷分類，將傷員準(zhǔn)確的分送到各個(gè)組室。各個(gè)組室救治結(jié)束后，由分類后送組負(fù)責(zé)完成傷員的后送工作。

2 演訓(xùn)中過程中存在的問題

2.1 語言交流障礙由于演訓(xùn)前期準(zhǔn)備時(shí)間短，語言學(xué)習(xí)準(zhǔn)備過程的培訓(xùn)雖有安排授課，但時(shí)間短、課程緊，能學(xué)習(xí)掌握的內(nèi)容非常少，在演訓(xùn)過程中基本無法運(yùn)用上，與外方的溝通還是要靠翻譯才能完成，正式演訓(xùn)時(shí)與傷員、擔(dān)架員的溝通基本都靠手勢，沒法保證和體現(xiàn)檢傷分類時(shí)對傷情的正確判斷，及是否正確的分送至對應(yīng)的組室。

2.2 配合亟待提高中方醫(yī)療隊(duì)成員由多家單位抽組而成，且有部分成員既往并未參加過衛(wèi)勤方面的訓(xùn)練。在演訓(xùn)過程中，部分成員也是處于學(xué)習(xí)的狀態(tài)，對于個(gè)人的職責(zé)和要求并不能很好的掌握，組室開展工作時(shí)候往往配合較為生疏，不能充分發(fā)揮各自的職能。

2.3 傷標(biāo)未與國際接軌中方分類后送組在評估傷員傷情時(shí)既往是采用傳統(tǒng)傷標(biāo)、傷票系統(tǒng)，傷標(biāo)分為紅、白、黃、藍(lán)、黑，分別表示出血、骨折、傳染、放射、死亡。在國際聯(lián)合演訓(xùn)過程中，使用的是國際通用的傷情識別卡，將檢傷分類分為四個(gè)等級——輕傷、中度傷、重傷與死亡，統(tǒng)一使用不同的顏色加以標(biāo)識，遵循下列的救治順序：第一優(yōu)先重傷員(紅色標(biāo)識)、其次優(yōu)先中度傷員(黃色標(biāo)識)、延期處理輕傷員(綠色或者藍(lán)色標(biāo)識)、最后處理 死亡遺體(黑色標(biāo)識)，需要分類后送組醫(yī)師根據(jù)相應(yīng)指標(biāo)或規(guī)則判斷傷員傷情。

2.4 檢傷分類方法不足聯(lián)合演訓(xùn)前對于救援隊(duì)成員進(jìn)行了相關(guān)的戰(zhàn)傷救治的授課培訓(xùn)，但對于分類后送組成員并未有較為系統(tǒng)的關(guān)于檢傷分類的針對性的培訓(xùn)，這對于分類后送組在演訓(xùn)任務(wù)或?qū)崙?zhàn)操作中的應(yīng)用會帶來不便，導(dǎo)致演訓(xùn)活動(dòng)中的檢傷分類動(dòng)作只是浮于表面，并不能做到系統(tǒng)、專業(yè)和有效。

2.5 急救技術(shù)有待提高無論是在非戰(zhàn)爭軍事行動(dòng)以及戰(zhàn)時(shí)，醫(yī)療隊(duì)的分類后送組都是醫(yī)療急救的先鋒，面對應(yīng)急情況下的突發(fā)狀況，必須掌握足夠的急救技術(shù)才能保證應(yīng)急任務(wù)的執(zhí)行力和順利完成。其中，通氣技術(shù)、止血技術(shù)、固定技術(shù)是最為常用的，在演訓(xùn)過程中，止血和固定技術(shù)方面完成情況較好，但在通氣技術(shù)方面還需加強(qiáng)。

2.6 后送的組織指揮還待提高在聯(lián)合演訓(xùn)分級救治的過程中, 傷員后送往往都會采用立體后送的方法，也就是根據(jù)任務(wù)需求通過空中、海上、陸地等多種方法將傷病員轉(zhuǎn)送到后方或環(huán)境比較穩(wěn)定的救治機(jī)構(gòu)。這就面臨何時(shí)何地選擇何種運(yùn)輸工具的問題，在本次演訓(xùn)過程中，機(jī)降場的選擇與直升機(jī)起落方面還存在較大問題。同時(shí)整個(gè)后送流程的思路相對還不夠清晰，分類后送組成員對于后送過程中具體的操作程序并不熟悉，未能有效和通暢的組織實(shí)施。

3 對策與建議

3.1 語言學(xué)習(xí)準(zhǔn)備一方面加強(qiáng)在前期對外方語言的學(xué)習(xí)準(zhǔn)備；另一方面在前期可制作簡易便于隨身攜帶的小冊子，將演訓(xùn)溝通需求的常用語配合音標(biāo)和圖片制作成冊，同時(shí)各組室根據(jù)任務(wù)需要可以將一些組室應(yīng)用較廣泛的專業(yè)詞匯加入其中，便于記背和隨時(shí)翻看。

3.2 合練準(zhǔn)備參加聯(lián)合演訓(xùn)的醫(yī)療隊(duì)常由多家單位臨時(shí)抽組成立，各個(gè)組室成員也是幾家單位混編而成，組室之間的配合、人員之間的合作都需要在前期進(jìn)行一定程度的磨合，前期反復(fù)的合練是很有必要的，在反復(fù)合練中對于凸顯的問題進(jìn)行改進(jìn)、修正，才能在真正的演訓(xùn)過程中做到最好。

3.3 傷情標(biāo)識與國際接軌傷情識別卡相比傳統(tǒng)的傷票具有明顯的優(yōu)勢，一方面?zhèn)樽R別卡只需要掛在傷員身上即可，無論是放還是拿均較為快捷方便；其次傷情識別卡上可直接標(biāo)記出優(yōu)先等級，方便在分級救治過程中各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對傷員傷情的迅速了解和評估；另外傷情識別卡還具有填寫方便、標(biāo)識醒目等優(yōu)點(diǎn)。在批量傷員分級救治的流程中，傷情標(biāo)識是很重要的要素，如果能進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)，并統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 對于救治流程的改進(jìn)也有明顯的促進(jìn)作用[4]。

3.4 加強(qiáng)檢傷分類培訓(xùn)目前評估傷員傷情時(shí)所用檢傷分類的方法首先要做的應(yīng)該是快速而準(zhǔn)確的評估患者，以確定其損傷程度和所需醫(yī)療處置的手段。無論是前接傷員還是在分類場進(jìn)行的對傷員的檢傷分類動(dòng)作都取決于若干因素，包括傷員受傷的性質(zhì)、傷員的數(shù)量、救護(hù)所救治能力、轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間和方式、上一級急救處理情況等。針對不同的情況，檢傷分類的動(dòng)作及救治的優(yōu)先等級可能會有不同。比如傷員數(shù)量不多時(shí)，檢傷分類需確定哪些傷員受傷最嚴(yán)重并盡可能保證后續(xù)對重傷員的救治。而在大規(guī)模傷亡情況下的救治，對于不太可能生存的嚴(yán)重?fù)p傷傷員，需要降低優(yōu)先級，資源消耗與救治結(jié)局不成比例。

目前檢傷分類時(shí)用于準(zhǔn)確區(qū)分重傷和輕傷患者所用的評分系統(tǒng)很多，大多數(shù)都包含神經(jīng)、呼吸和循環(huán)功能的簡單評估。START法(simple triage and rapid treatment)作為一種檢傷分類系統(tǒng)，通過評估傷員的行動(dòng)、呼吸、灌注和精神狀態(tài)以確定傷員傷情的嚴(yán)重程度，該方法較為簡便易于使用。美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)制定的大規(guī)模傷亡的分診指南對于批量傷員救治的標(biāo)準(zhǔn)化流程具有較好的借鑒，CDC的SALT法(排序、評估、挽救生命的干預(yù)、治療和轉(zhuǎn)運(yùn))是基于可用證據(jù)和專家共識而制定，包含來自數(shù)個(gè)分診系統(tǒng)的變量。無論采用哪種系統(tǒng)，所有分類組醫(yī)護(hù)人員都必須應(yīng)該熟悉所選用的系統(tǒng)，并應(yīng)該參加多次的反復(fù)訓(xùn)練保持相關(guān)知識和技能的熟悉程度。

3.5 加強(qiáng)急救技術(shù)培訓(xùn)中國-老撾“和平列車-2018”以及“和平列車-2019”聯(lián)合演訓(xùn)活動(dòng)過程中，均出現(xiàn)演訓(xùn)活動(dòng)轉(zhuǎn)為真實(shí)傷員救治的情況，醫(yī)療隊(duì)成員能夠在突發(fā)情況下及時(shí)轉(zhuǎn)變角色并順利完成急救和搶救任務(wù)，靠的是過硬的軍事素養(yǎng)和作風(fēng)，以及扎實(shí)的急救技術(shù)和水平。其中，通氣技術(shù)、止血技術(shù)、固定技術(shù)尤為重要。

急救技術(shù)中對于氣道的管理是非常重要的，傷員出現(xiàn)通氣不足的原因常常包括兩個(gè)方面。一方面是呼吸用力不夠，這常常是由于顱內(nèi)出血或止痛藥物過量導(dǎo)致。呼吸用力不夠所致的通氣不足常常比較隱蔽，需要仔細(xì)觀察胸壁運(yùn)動(dòng)才能發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在查體時(shí)需要觀察傷員的呼吸頻率、模式及深度，有無異常呼吸音和損傷跡象等來進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。另一方面是氣道阻塞，這種情況可以因無意識傷員的舌后墜、血液或嘔吐物阻塞上呼吸道等所導(dǎo)致。如果傷員在用力呼吸，但由于氣道阻塞而通氣不足，醫(yī)生必須立即努力確定阻塞的原因，同時(shí)采取措施使之緩解。對于恢復(fù)氣道的手法，常用的包括仰頭抬頦法和提頜法，有頸椎損傷的傷員需要及時(shí)做好頸椎的固定以減少進(jìn)一步的損傷。同時(shí)分類后送組成員應(yīng)該學(xué)會氣道輔助裝置的使用，包括口咽通氣管、鼻咽通氣管以及氣囊-面罩通氣技術(shù)的使用。

控制出血對于降低急救過程中的死亡率是非常重要的環(huán)節(jié)，控制出血的基本措施是先直接按壓傷口再加壓包扎，同時(shí)抬高出血部位和按壓出血點(diǎn)。在一些特殊的情況下，比如爆炸傷、嚴(yán)重的四肢創(chuàng)傷，使用止血帶對于控制這種致命性出血是非常必要的。目前使用較多的是旋壓式止血帶，相比以往的橡膠止血帶和卡式止血帶具有更大的優(yōu)勢。同時(shí)止血藥的使用在急救過程中也是非常重要的環(huán)節(jié)，創(chuàng)傷后盡早應(yīng)用氨甲環(huán)酸對于降低因出血導(dǎo)致的死亡率有意義。

恰當(dāng)?shù)募怪潭?、骨折固定對于減少傷員在運(yùn)送過程中的二次損傷是非常重要的，所以分類后送組醫(yī)師需要在一些情況下對于傷員進(jìn)行固定的操作。脊柱固定包括放置硬質(zhì)頸托、頭部側(cè)向移動(dòng)阻擋物(比如泡沫墊或毛巾卷等)和長背板，鏟式擔(dān)架的應(yīng)用對于脊柱損傷的傷員具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢，分類后送組物資可考慮適當(dāng)配備。長骨骨折在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中進(jìn)行夾板固定可以減少傷員的疼痛，同時(shí)可將軟組織損傷和出血降到最低。

3.6 加強(qiáng)后送的組織與指揮訓(xùn)練對于信息化條件下的戰(zhàn)傷救治后送時(shí)應(yīng)盡量選擇更為快速的后送工具，如直升機(jī)后送更快速，可為縮短救治階梯提供物質(zhì)保障[7]。分類后送組在進(jìn)行后送傷員流程中應(yīng)注意：①對傷員救治的情況進(jìn)行檢查和評估，判斷傷員是否符合后送的指征，比如出血控制情況、骨折固定情況、休克治療情況等；②根據(jù)傷員的傷情和后送的條件確定傷員的后送批次；③根據(jù)傷情給傷員調(diào)整恰當(dāng)?shù)暮笏腕w位，盡量減少痛苦和不舒適；④做好后送途中對傷員病情的觀察和必要的急救措施，保證后送途中傷員的安全。

綜上所述，在聯(lián)合演訓(xùn)活動(dòng)中分類后送組在前期準(zhǔn)備和演訓(xùn)過程中都需要結(jié)合自身實(shí)際，總結(jié)演訓(xùn)成果，加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)性的訓(xùn)練和培養(yǎng)，進(jìn)一步提升自身能力，把檢傷分類和后送工作更加科學(xué)和系統(tǒng)的完成好[8]。