田海港 郭效東 王本瀚

1 病例資料

36歲男性，因發(fā)作性意識喪失伴四肢抽搐24年余入院。多家醫(yī)院確診為難治性癲癇，長期服用卡馬西平（早0.4 g，晚0.4 g）聯(lián)合丙戊酸鈉（val pr oat e，VPA；早0.75 g，晚0.75 g）治療，仍間斷發(fā)作。入院體格檢查：神志清楚，智力下降，認知功能基本正常，未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝功能、腎功能等指標正常。頭顱CT、MRI檢查正常。結合發(fā)作癥狀學和視頻腦電圖檢查結果診斷為繼發(fā)性全面性發(fā)作，順利接受胼胝體前部切開術。術后1 d給予VPA治療（0.4 g，1次/8 h）預防癲癇發(fā)作，常規(guī)CT檢查顯示右側(cè)額葉少量出血，病人意識清楚，給予250 m l甘露醇預防顱內(nèi)壓增高。術后3 d，VPA調(diào)整為早0.75 g、晚0.75 g。術后4 d出現(xiàn)躁狂、打人等，復查CT顯示血腫周圍輕度腦水腫，血氨為30.4 μg/d l（正常值9～33μg/d l），VPA血藥濃度為52.8 μg/ml（正常值50～100μg/ml），肝腎功能、電解質(zhì)均正常，繼續(xù)給予250 ml甘露醇減輕腦水腫，同時口服利培酮1 mg，囑每日查血氨指標。術后6 d，出現(xiàn)嗜睡、意識模糊等，急查血氨為388.9 μg/dl，VPA血藥濃度為56.4 μg/ml，肝腎功能、電解質(zhì)無異常，高度懷疑VPA相關性高血氨腦?。╲alproate induced hyperammonemic encephalopathy，VHE）。及時停用VPA和利培酮，改用奧卡西平（早0.3 g，晚0.3 g），2 d后意識恢復正常，血氨由388.9 μg/dl降至32.6 μg/dl，因出現(xiàn)多次癲癇發(fā)作，術后12 d經(jīng)科室討論決定繼續(xù)應用VPA治療，嚴格監(jiān)測血氨水平，逐漸增大藥量至早0.75 g、晚0.75 g，發(fā)作控制可，病情穩(wěn)定。術后18 d出院，出院隨訪1個月，血氨維持正常范圍。

2 討論

本文病例術后出現(xiàn)意識障礙，復查血氨明顯升高，停止VPA和利培酮治療后，血氨下降，意識恢復，VHE診斷明確。VHE臨床較少見，早期無癥狀或癥狀隱匿，不易識別。典型癥狀為意識障礙、局灶性神經(jīng)功能障礙和癲癇發(fā)作頻率的增加。然而，應用VPA控制術后癲癇發(fā)作時，VHE的癥狀往往被本身疾病進展變化掩蓋而漏診。此外，躁狂、易激惹等精神癥狀可能作為VHE的早期表現(xiàn)，需要仔細鑒別。本文病例出現(xiàn)精神癥狀時血氨在正常范圍，結合影像學結果，考慮與腦水腫相關。VHE可發(fā)生在應用VPA后數(shù)天或數(shù)周，與VPA劑量關系不大，但與苯巴比妥、利培酮、托吡酯等藥物聯(lián)用時容易發(fā)生。本文病例術后應用VPA，但VHE與藥物利培酮應用時間明顯相關，因此，利培酮參與VHE的發(fā)生。雖然利培酮不影響VPA的代謝，但干擾VPA與白蛋白結合，從而增加血清VPA的濃度。因此，臨床應用VPA治療癲癇時，根據(jù)臨床癥狀變化準確判斷VHE，具有一定挑戰(zhàn)性，然而，血氨的變化對于VHE的早期發(fā)現(xiàn)具有重要指導意義。

總之，神經(jīng)外科術后病人應用VPA治療時，因病情復雜，癥狀容易相互掩蓋，更加要警惕VHE，定期監(jiān)測血氨有助于及早發(fā)現(xiàn)VHE。此外，臨床要明確VPA與利培酮、苯巴比妥、托吡酯等藥物合用可能出現(xiàn)的不良后果，權衡利弊，決定應用時，要善于發(fā)現(xiàn)異常、及時監(jiān)測血氨，警惕VHE，早期發(fā)現(xiàn)、及時治療有利于改善VHE的預后。