安宏達 孫備

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胰膽外科，肝脾外科教育部重點實驗室，哈爾濱 150001

【提要】 胰腺癌腫瘤細胞可通過介導復雜的病理生理學機制使大部分患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，進而導致靜脈血栓栓塞癥等嚴重并發(fā)癥。本文探討高凝狀態(tài)相關(guān)指標對胰腺癌患者預后的影響，旨在尋找合適的實驗室指標，為臨床醫(yī)師判斷患者預后提供依據(jù)。

1865年，法國醫(yī)生Armand Trousseau通過發(fā)現(xiàn)自身左下肢靜脈血栓的形成，精準預測了自己罹患無癥狀胰腺癌，并率先提出靜脈血栓與惡性腫瘤相關(guān)的觀點，爾后學者們將具備這一特征的副腫瘤綜合征稱為特魯索綜合征(Trousseau′s syndrome)，并由此展開了腫瘤與高凝狀態(tài)的相關(guān)研究[1]。有研究統(tǒng)計，在各類癌癥患者中約60%出現(xiàn)高凝狀態(tài)[2]，靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)發(fā)生率可達15%[3]，其中胰腺癌并發(fā)VTE的風險最高，病程全程發(fā)生率約為20.8%，在晚期化療患者中則高達41.3%[4]。有研究表明，高凝狀態(tài)和VTE均是加快腫瘤細胞增殖和轉(zhuǎn)移的重要因素[5-6]，因此通過分析胰腺癌高凝狀態(tài)相關(guān)指標與疾病進展、病理分型、療效和預后的相關(guān)性，可發(fā)現(xiàn)胰腺癌患者預后的新標志物及治療的新靶點。胰腺癌高凝狀態(tài)的形成具有復雜的病理生理學機制，目前研究已發(fā)現(xiàn)多個因子參與調(diào)控內(nèi)源性或外源性凝血系統(tǒng)，其中組織因子是最關(guān)鍵的始動環(huán)節(jié)，乙酰肝素酶、平足蛋白、微泡、中性粒細胞外陷阱和接觸系統(tǒng)激活作為近年來新發(fā)現(xiàn)的促凝因子在促凝途徑中發(fā)揮重要作用，纖維蛋白原、D-二聚體和血小板是描述高凝狀態(tài)形成的終點指標。本文就對上述指標與胰腺癌患者高凝狀態(tài)及預后的關(guān)系進行綜述。

一、纖維蛋白原

胰腺癌發(fā)生時，腫瘤細胞通過多種途徑激活外源性及內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，血漿纖維蛋白原作為凝血過程的終點直接參與血栓形成，因而纖維蛋白原是監(jiān)測血液高凝狀態(tài)的常用指標。研究表明胰腺癌患者術(shù)前纖維蛋白原水平升高與較短的生存期顯著相關(guān)，纖維蛋白原水平可用于預測患者生存時間[7]。多因素分析證實纖維蛋白原水平是患者生存期的獨立危險因素(OR2.184，95%CI1.574～3.032)[8]，但也有研究指出術(shù)前纖維蛋白原水平與患者生存期及無病生存期均無顯著相關(guān)性[9]，因此術(shù)前纖維蛋白原水平與胰腺癌患者術(shù)后生存時間的關(guān)系有待進一步探究。Chung等[10]發(fā)現(xiàn)胰腺導管腺癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者纖維蛋白原水平顯著升高，纖維蛋白原水平可作為預測胰腺癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的指標，且與胰腺癌的腫瘤分期呈正相關(guān)[11-12]。Zhang等[13]提出了一套基于凝血酶原時間、纖維蛋白原水平和平均血小板體積的新評分系統(tǒng)，能對晚期胰腺癌患者生存時間進行有效預測。晚期胰腺癌患者應用抗凝藥物能否降低VTE的發(fā)生并延長生存時間亟待探索。

二、D-二聚體

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的主要降解產(chǎn)物，其水平升高反映凝血及纖溶系統(tǒng)的雙重激活。在臨床中，D-二聚體是評估人體血液高凝狀態(tài)的敏感指標之一，其水平升高提示VTE的發(fā)生[14]。多項研究表明，術(shù)前D-二聚體水平升高預示胰腺癌患者更差的臨床分期[15-17]、更高的病理分級[18-19]以及更短的生存期[20-21]。而術(shù)后D-二聚體水平可監(jiān)測腫瘤復發(fā)，并及時發(fā)現(xiàn)VTE等并發(fā)癥。Stender等[22]將胰腺癌患者按血漿D-二聚體水平分為高、中、低3組，發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平升高與患者生存率降低有關(guān)，并提示腫瘤已進展至晚期，無法行手術(shù)切除。另一項研究發(fā)現(xiàn)，血漿D-二聚體水平升高提示胰頭癌患者可能存在隱匿的肝轉(zhuǎn)移[23]，外科醫(yī)師應結(jié)合患者的D-二聚體水平和影像學檢查，必要時聯(lián)合腹腔鏡探查。一項對90例胰腺癌Ⅳ期患者的研究表明，D-二聚體正?；颊叩纳嫫诿黠@優(yōu)于D-二聚體水平升高者(9.82個月比3.76個月)，且Cox回歸分析提示D-二聚體水平是影響晚期胰腺癌患者生存期的獨立危險因素[24]。而Durczynski等[25]發(fā)現(xiàn)，晚期胰腺癌門靜脈中D-二聚體水平升高的患者生存時間更長，這可能與門靜脈循環(huán)的獨特生物環(huán)境有關(guān)，但具體機制有待探究。

三、血小板

腫瘤細胞介導的血小板聚集和活化是胰腺癌高凝狀態(tài)形成和腫瘤進展的關(guān)鍵因素。不產(chǎn)生黏蛋白的胰腺癌細胞可通過凝血酶依賴機制介導血小板的聚集，產(chǎn)生黏蛋白的胰腺癌細胞則通過非凝血酶依賴機制介導血小板的活化和微血管病變[26]。血小板活化可促使血漿中活化相關(guān)生物標志物(可溶性P-選擇蛋白、可溶性CD40配體、血小板反應蛋白-1和β-血球蛋白)水平升高，進而介導一系列病理生理學進程從而促進胰腺癌的發(fā)生和發(fā)展[26-27]。多項研究表明，新診斷的胰腺癌患者血小板水平升高與腫瘤發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[11]，且與患者術(shù)后生存時間降低顯著相關(guān)，血小板是影響患者生存時間的獨立危險因素[28-30]。Meta分析顯示血小板水平對可切除胰腺癌患者預后的評估價值顯著高于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者[31]。不僅血小板水平升高與生存時間有關(guān)，血小板水平降低同樣與胰腺癌患者生存期縮短顯著相關(guān)[32]。另外，Poruk等[33]發(fā)現(xiàn)血清血小板因子4(platelet factor 4，PF4)水平升高(>11 kU/ml)與VTE風險增加和生存期短相關(guān)，PF4可作為評估胰腺癌患者預后的生物標志物。目前尚未證實抗血小板治療對胰腺癌患者是否有效，但有證據(jù)顯示定期服用阿司匹林可以降低胰腺癌的患病風險[34]。

四、組織因子

組織因子是由氨基酸殘基組成的跨膜單鏈糖蛋白，分布于血管平滑肌細胞中。在胰腺癌高凝狀態(tài)形成的機制中，組織因子作為胰腺腫瘤細胞最重要的促凝蛋白，通過與因子Ⅶ結(jié)合生成具有活性的因子Ⅶa，游離的因子Ⅶa和(或)已形成的組織因子-Ⅶa復合物將因子Ⅹ轉(zhuǎn)化為因子Ⅹa，因子Ⅹa激活凝血酶原形成凝血酶，啟動外源凝血途徑促使高凝狀態(tài)形成。此外，組織因子可上調(diào)VEGF的表達并下調(diào)血管生成抑制劑(血小板反應蛋白)的表達從而促進腫瘤血管生成，而組織因子調(diào)控的凝血酶除了發(fā)揮促凝作用外，還通過促進炎癥反應增強胰腺腫瘤細胞對細胞外基質(zhì)蛋白和內(nèi)皮細胞的黏附力進而促進腫瘤進展[35]。組織因子的高表達一方面促進血栓形成，進一步發(fā)展成肺栓塞等急危重癥，另一方面促進了胰腺腫瘤的生長、浸潤和轉(zhuǎn)移，致使胰腺癌患者生存時間明顯縮短。

組織因子的表達還與腫瘤的組織學分級相關(guān)。免疫組織化學分析顯示77%的低分化胰腺腫瘤表達組織因子，僅20%的高分化腫瘤表達組織因子[36]。一項關(guān)于胰腺導管腺癌中組織因子表達與預后的研究表明，組織因子表達與原發(fā)腫瘤的大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量以及腫瘤的TNM分期呈正相關(guān)，且組織因子是影響患者生存期的獨立危險因素，組織因子低表達的患者即使出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其生存時間及預后較組織因子高表達者仍然更加樂觀。Hisada等[37]發(fā)現(xiàn)，抗人組織因子單克隆抗體可減少荷瘤小鼠的血栓體積，表明抑制組織因子表達可能是降低胰腺癌患者VTE發(fā)生的新策略。

目前已發(fā)現(xiàn)多種調(diào)控組織因子表達的上游通路與基因，但關(guān)于受組織因子調(diào)控的下游通路與基因的研究尚需深入探討[1]。此外，組織因子的靶向治療能否降低并發(fā)癥發(fā)生率，進而改善患者預后已逐漸成為新的研究熱點。

五、乙酰肝素酶(heparanase，HPSE)

HPSE是一種多任務(wù)內(nèi)切性β-D-葡萄糖醛酸苷酶，能夠切割細胞表面和細胞外基質(zhì)中的硫酸乙酰肝素蛋白多糖的硫酸肝素側(cè)鏈，參與細胞外基質(zhì)降解和重塑。HPSE在胰腺癌細胞中過表達可改變巨噬細胞形態(tài)，從而導致組織因子陽性微泡生成增加，進而促成血液呈高凝狀態(tài)[38]。研究發(fā)現(xiàn)，HPSE活性與腫瘤轉(zhuǎn)移和血管生成密切相關(guān)，而無酶活性的HPSE亦可促進內(nèi)皮細胞的黏附和遷移，上調(diào)組織因子和VEGF表達并促進血管形成[39]。Wu等[40]檢測了31例胰腺癌患者外周血單核細胞中HPSE mRNA含量及血漿和尿液中的HPSE活性，其中17例患者在腫瘤切除術(shù)后HPSE mRNA表達水平和活性均顯著降低，接受化療的患者HPSE mRNA表達水平和活性也顯著降低，而6例伴有復發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者HPSE mRNA表達水平和活性顯著升高。因此，HPSE水平可能是監(jiān)測胰腺癌患者療效、復發(fā)和預測生存的敏感指標。

六、平足蛋白

平足蛋白是Ⅰ型唾黏蛋白樣的跨膜糖蛋白，通常在腎足突細胞、間皮細胞和內(nèi)皮細胞中表達，并可通過C型凝集素樣受體2(C-type lectin-like receptor 2，CLEC-2)激活血小板，進而介導血液高凝狀態(tài)的形成[41]，而平足蛋白及CLEC-2的下調(diào)則會使血栓形成顯著減少[42]。平足蛋白在胰腺導管腺癌的腫瘤纖維組織中過表達可致患者預后不良，且在腫瘤較大或發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中更為顯著[43]。目前，針對平足蛋白靶向治療的研究已有序開展，Kato和Kaneko[44]研制了一種針對人平足蛋白的特異性中和單克隆抗體，該藥物能夠阻斷平足蛋白與CLEC-2之間的聯(lián)系，抑制平足蛋白依賴性血小板聚集與平足蛋白誘導性腫瘤轉(zhuǎn)移，但仍需臨床試驗進一步驗證其療效。

七、其他促凝因素

微泡是細胞激活損傷或凋亡后從細胞膜脫落的小囊泡，胰腺癌細胞可將細胞因子陽性微泡釋放到血液中參與全身循環(huán)，細胞因子具有促凝特性，因此可在遠離腫瘤的部位引發(fā)凝血并促進血栓形成。中性粒細胞外陷阱(neutrophil extracellular traps，NETs)由細胞外DNA纖維、組蛋白和顆粒蛋白構(gòu)成，細胞自噬是其形成的關(guān)鍵。NETs可參與捕獲循環(huán)中的血小板及微泡，進而作為血小板黏附和血栓形成的平臺介導血液高凝狀態(tài)。接觸系統(tǒng)激活包括絲氨酸蛋白酶因子Ⅻ、前激肽釋放酶和輔因子高分子激肽原，通過啟動一系列Ca2+依賴的蛋白水解事件，生成凝血酶和纖維蛋白凝塊[39]。這3種促凝因子雖均可通過調(diào)控細胞因子表達或血小板凝集進而介導胰腺癌血液呈高凝狀態(tài)，但尚無三者與胰腺癌患者預后直接相關(guān)的臨床研究。

綜上所述，胰腺癌血液高凝狀態(tài)相關(guān)指標的增加在不同程度上預示了患者更差的臨床分期、病理分級和更短的生存時間。但上述關(guān)于纖維蛋白原、D-二聚體或血小板與預后關(guān)系的臨床試驗中，研究人員未考慮胰頭癌所致梗阻性黃疸對凝血的影響，亦未考慮胰頭癌與胰體尾癌在手術(shù)方法上的差別以及由此導致預后和生存期的差異。另外，胰腺癌患者的一般情況、基礎(chǔ)疾病與治療措施(如患者年齡、性別、體重指數(shù)、既往血栓病史、肝腎病史、放化療、免疫及生物學治療、腸外營養(yǎng)以及中心靜脈置管等)均可能對凝血功能產(chǎn)生影響，故而相關(guān)臨床研究需要更嚴謹?shù)脑O(shè)計方案以解決這些問題。

總之，胰腺癌可以激活凝血進而促成血液高凝狀態(tài)，而高凝狀態(tài)反過來參與胰腺癌的生長、浸潤和轉(zhuǎn)移，并影響患者的預后，兩者互相促進，形成惡性循環(huán)，故而針對高凝狀態(tài)的治療不僅能夠預防VTE的形成，且從某種程度上能夠抑制腫瘤的發(fā)生與發(fā)展。術(shù)前患者應用常規(guī)抗凝藥物將導致術(shù)中失血量增多，手術(shù)難度增大，同樣不利于患者的預后，故術(shù)前應用抗凝藥物仍被認為是手術(shù)的禁忌證，尚需尋找不增加術(shù)中出血風險且能夠改善術(shù)前血液高凝狀態(tài)、提升患者預后的治療新策略。因此，應繼續(xù)研究腫瘤介導血液高凝狀態(tài)的病理生理機制及信號轉(zhuǎn)導通路，尋找有效的靶點，針對高凝狀態(tài)進行精確靶向治療以提高胰腺癌患者的生存質(zhì)量與整體治愈率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突