心房顫動合并冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后抗栓治療的研究進(jìn)展

王維箭 歐永強 麥茂勇

（梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西梧州543000）

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入術(shù)（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）作為近些年臨床針對心房顫動合并冠心病應(yīng)用較為廣泛的治療技術(shù)，其主要通過穿刺的方式沿動脈置入導(dǎo)管至冠狀動脈，并開通閉塞的血管和植入支架擴張冠狀動脈，應(yīng)用價值已經(jīng)獲得臨床醫(yī)師的普遍認(rèn)可[2-3]。房顫合并冠心病PCI 術(shù)后患者，需要使用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，預(yù)防急性支架內(nèi)血栓形成，而因為房顫的存在，又需要使用抗凝藥物抗凝預(yù)防心房內(nèi)血栓形成，從而預(yù)防腦卒中以及機體其他部位血管發(fā)生阻塞，導(dǎo)致局部組織發(fā)生缺血壞死，進(jìn)而造成不良后果，不利于患者預(yù)后?？顾?、抗凝同時又帶來新的問題，尤以出血并發(fā)癥最為突出。故如何在預(yù)防血栓以及出血之間找到一個平衡，是一個艱難但重要的課題。本文針對近些年臨床關(guān)于心房顫動合并冠心病行PCI 術(shù)后抗栓治療相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后臨床醫(yī)師合理選擇抗栓療法以積極預(yù)防血栓形成同時減少出血并發(fā)癥提供一定參考依據(jù)。

1 三聯(lián)抗栓療法

非瓣膜性房顫患者預(yù)防血栓藥物選擇：CHA2DS2-VASc 評分為0 分者，給予阿司匹林75-325mg/d 口服或不處理，優(yōu)先考慮不處理；CHA2DS2-VASc 評分為1 分者，給予華法林或阿司匹林75-325mg/d 口服，優(yōu)先考慮華法林；CHA2DS2-VASc 評分男性≥2 分者，女性≥3 分者，口服華法林（INR2.0-3.0）或服用新型抗凝藥物（如達(dá)比加群、利伐沙班）[4]。華法林三聯(lián)抗栓治療可以有效避免支架內(nèi)血栓、心肌梗死、腦卒中等不良血管事件發(fā)生，有研究指出，本藥品可以促使房顫患者發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險降低67%-86%。冠心病患者需長期口服雙聯(lián)抗血小板藥物以減少冠脈事件發(fā)生情況，尤其是冠脈介入治療后，從而有效降低嚴(yán)重心血管事件（如支架內(nèi)血栓、心肌梗死再發(fā)、心源性死亡等）發(fā)生率。因此，臨床針對房顫合并冠心病患者行冠脈介入治療提出相應(yīng)的抗凝治療方案，即HAS-BLED評分為0-2 分（低-中出血風(fēng)險）患者：一月內(nèi)：口服華法林（INR2.0-2.5）+阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷 75mg/d；1 月至 1 年：口服華法林（INR2.0-2.5）+氯吡格雷75mg/d；1 年后：長期服用華法林（INR2.0-3.0）。HAS-BLED 評分≥3 分者（高出血風(fēng)險）患者：2-4 周：口服華法林（INR2.0-2.5）+阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d；4 周后：長期服用華法林（INR2.0-3.0）[5]。但隨著臨床應(yīng)用的推廣，三聯(lián)抗栓療法實際運用后存在較高的大出血風(fēng)險；另外，華法林在機體代謝過程中容易受到患者進(jìn)食與其他藥物影響，從而導(dǎo)致抗栓治療成效欠佳[6]。對于瓣膜性房顫（中-重度二尖瓣狹窄或植入機械心臟瓣膜者）患者，首選華法林抗凝，而非瓣膜性房顫患者中新型口服抗凝藥（NOACs）療效不差于華法林，且有更低出血風(fēng)險（阿哌沙班），利伐沙班與華法林出血風(fēng)險相當(dāng)，故三聯(lián)療法中可使用NOACs 替代華法林[4]。

2 二聯(lián)療法

近年來，隨著抗凝藥物研究的深入，不斷有學(xué)者提出，二聯(lián)抗栓療法療效不亞于三聯(lián)療法，且有更高的安全性。二聯(lián)抗栓療法可以有效減少患者術(shù)后出現(xiàn)大出血的情況，減少因出血原因停用抗栓、抗凝藥物，進(jìn)而顯著降低支架內(nèi)血栓、再發(fā)心肌梗死等缺血性心血管事件發(fā)生的風(fēng)險。趙丹、周鵬[6]等人通過二聯(lián)及三聯(lián)抗栓治療安全性與有效性進(jìn)行meta 分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DAT 組患者與TAT 組相比，其出血事件發(fā)生率降低 60%（OR=0.40，95% CI：0.20-0.83，P=0.01），而兩組間心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、卒中以及心源性死亡的發(fā)生率差異有無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 兩種抗血小板藥物聯(lián)合使用（阿司匹林+氯吡格雷）

PCI 術(shù)后患者需要使用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，預(yù)防急性支架內(nèi)血栓形成，目前指南規(guī)定雙聯(lián)抗栓（DAPT）療程為1 年，而對于PCI 術(shù)后合并房顫患者，通常采取三聯(lián)或二聯(lián)的抗栓治療[7]。阿司匹林+氯吡格雷屬于臨床常用二聯(lián)療法，此療法能夠有效降低患者急性支架內(nèi)血栓形成、急性心肌梗死風(fēng)險，但使用此二聯(lián)抗栓治療后并不能降低房顫引發(fā)缺血性卒中的風(fēng)險。祖曉麟[8]等人研究中，三聯(lián)TT 組患者大出血發(fā)生率（5.2%）顯著高于采用雙聯(lián)抗血小板抗栓療法的DT 組（0.6%）；但DT 組缺血性腦卒中發(fā)生率（10.9%）略高于TT 組（8.2%）。因此需要結(jié)合患者實際情況及個體差異選擇最優(yōu)方案或探索更為科學(xué)合理的二聯(lián)抗栓方案。

2.2 口服抗凝藥物+抗血小板藥物（達(dá)比加群+氯吡格雷）

需要三聯(lián)或二聯(lián)抗栓治療，優(yōu)先選擇氯吡格雷可以降低出血風(fēng)險[4]。 抗血小板代表性藥物氯吡格雷進(jìn)入人體后能夠?qū)ρ“迨荏w與ADP 結(jié)合過程起到良好的阻斷作用；相關(guān)研究顯示，氯吡格雷相比阿司匹林，其對血小板聚集具有更好地抑制作用，能夠有效預(yù)防冠脈PCI 手術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓[9-10]。達(dá)比加群酯屬于臨床近些年新研制的抗凝藥物，其具有高選擇性，能夠與凝血酶的纖維蛋白發(fā)生特異性結(jié)合，通過對纖維蛋白原裂解進(jìn)行抑制以降低凝血酶的生物活性，從而達(dá)到強效抗血栓的目的[11]。此外，本藥品在連續(xù)3d 按照標(biāo)準(zhǔn)劑量進(jìn)行服用即可獲得較為穩(wěn)定的血藥濃度，有效彌補華法林用藥起效慢的弊端，且后期無需再進(jìn)行劑量調(diào)整，克服華法林藥物劑量反復(fù)調(diào)整以及用藥期間需要對患者凝血指標(biāo)實施密切監(jiān)測等問題，有利于患者服藥依從性提高。本藥品藥物濃度以及抗凝效果均較為穩(wěn)定，且不容易受到其他藥物及食物的影響，在心房顫動患者治療中尤其適用。朱曉強[12]等人研究中，研究組（達(dá)比加群+氯吡格雷）與對照組三聯(lián)療法術(shù)后不良心血管發(fā)生率（11.11%、8.33%）無明顯差異，但研究組出血好轉(zhuǎn)情況（16.67%）顯著優(yōu)于對照組（5.56%）。其中NOACs 亦可以選擇利伐沙班替代達(dá)比加群酯。

3 小結(jié)及展望

綜上所述，針對心房顫動合并冠心病行PCI 術(shù)后患者采用口服抗凝藥物（達(dá)比加群）+一種抗血小板藥物（氯吡格雷）的二聯(lián)抗栓治療方案，與阿司匹林+氯吡格雷兩種抗血小板藥物抗栓療法相比，效果更佳，可以顯著降低房顫引發(fā)缺血性卒中的風(fēng)險，同時未明顯增加出血風(fēng)險。與三聯(lián)抗栓方案相比，并不增加術(shù)后不良心血管事件，但出血風(fēng)險明顯下降，安全性更高。但目前無論是中國房顫專家共識，還是美國ASA/ACC 房顫指南，亦或是歐洲ESC 房顫指南，仍是推薦三聯(lián)抗栓療法，根據(jù)HAS-BLED 評分高低分為低-中危出血風(fēng)險以及高出血風(fēng)險，從而制定三聯(lián)抗栓時間?；蛟S隨著未來更多的大型CRT研究結(jié)果的發(fā)布，房顫抗凝指南針對房顫合并冠心病PCI 術(shù)后患者的抗栓方案或許會有新的方案推薦。