醫(yī)護合作的相關模式及其影響因素研究現(xiàn)狀

喬彩虹，曹慧麗，王巧紅，楊輝*

(1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西 太原 030001)

醫(yī)護合作是醫(yī)生和護士始終秉承著以患者為中心的理念，共享信息，共同參與患者決策過程，從而為患者提供全面的治療及護理服務[1]。隨著人們健康意識的增強和護理學科的發(fā)展，這種跨專業(yè)的團隊合作已成為一種趨勢。但是醫(yī)學和護理作為兩個獨立的學科，一方面醫(yī)護人員在為患者服務時側(cè)重點有所不同，另一方面醫(yī)生和護士對醫(yī)護合作的態(tài)度與認知不同，導致醫(yī)生與護士感知的醫(yī)護合作水平存在差異[2-3]。因此，本文對醫(yī)護合作的概念、研究領域、研究意義、幾種常用的醫(yī)護合作模式及影響因素進行綜述，進一步為有效的醫(yī)護合作模式應用于臨床實踐提供理論支撐。

1 醫(yī)護合作的概述

美國護士協(xié)會將醫(yī)護合作定義為醫(yī)生與護士之間一種可靠的合作過程，在這過程中醫(yī)護雙方都能夠認可和接受各自行為及責任的范圍，能保護雙方的利益并有著共同實現(xiàn)的目標[4]。學者Bridge[5]在綜合分析不同概念后指出其可操作性定義為醫(yī)生和護士在角色清晰、相互信任、相互尊重、開放交流的環(huán)境中，通過共享臨床信息和技能，共同為患者做出臨床決策，進而改善患者臨床結(jié)局，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理。隨著醫(yī)護合作模式的不斷探索與應用，國內(nèi)外研究[6-7]已經(jīng)證實，良好的醫(yī)護合作可發(fā)揮重要作用，如增加護士對醫(yī)護團隊的認同感，降低醫(yī)院感染率和不良事件發(fā)生率等。目前有學者[3]進行了醫(yī)護合作相關模式臨床及教學干預的研究，都獲得了滿意的應用效果。但是關于醫(yī)護合作現(xiàn)況的相關研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生與護士對醫(yī)護合作水平評價有所不同，且學者對于醫(yī)護合作的影響因素分析尚不夠系統(tǒng)、全面，提出的改進策略比較局限。鑒于認識到醫(yī)護合作的重要性及當前研究的局限性，對醫(yī)護合作模式及影響因素進一步分析討論是非常必要的。

2 醫(yī)護合作相關模式

隨著人們對醫(yī)療需求的增加和護理專業(yè)的發(fā)展，醫(yī)護之間的合作不是簡單的人力相加，而是需要資源的優(yōu)化整合，從而實現(xiàn)有效的醫(yī)護合作，以下是臨床上已取得良好應用效果的幾種醫(yī)護合作模式。

2.1 醫(yī)護協(xié)作診療模式

醫(yī)護協(xié)作診療模式是為適應醫(yī)療需求進行的一種由醫(yī)護人員協(xié)調(diào)配合，至少有兩名醫(yī)護人員組成的，共同為患者提供高質(zhì)量護理服務的合作方式。李睿文和席淑新[8]訪談了某醫(yī)院首批開展醫(yī)護協(xié)作診療模式的4 名醫(yī)生，結(jié)果顯示這種醫(yī)護合作模式可以提高醫(yī)生工作效率，改善患者就醫(yī)體驗，保障患者的診療安全，同時提升了護士的專業(yè)能力，激發(fā)其進取心，為其指明了職業(yè)發(fā)展方向。另外，Whiteford等[9]通過對護士主導的針對慢性耳鼻喉疾病患者服務臨床效果系統(tǒng)評價中指出，在保證患者安全質(zhì)量的前提下，護士承擔更多醫(yī)療工作后，醫(yī)院可以獲得滿意的成本效益。因此，為了醫(yī)護協(xié)作診療模式使醫(yī)護患三方最大程度獲益，應該重視?？谱o士的培養(yǎng)，使他們利用自己扎實的專業(yè)基礎知識和豐富的臨床經(jīng)驗，更好地與醫(yī)生配合，共同為患者提供全面的優(yōu)質(zhì)護理服務。

2.2 醫(yī)護聯(lián)合查房模式

醫(yī)護聯(lián)合查房模式是責任護士與主管醫(yī)生一起參與查房，使護理工作由被動變?yōu)橹鲃?，及時發(fā)現(xiàn)治療護理過程中潛在和現(xiàn)存的問題，共同協(xié)商提出解決措施的一種合作策略[10]。相關文獻報道，實施醫(yī)護一體化聯(lián)合查房可以提高醫(yī)生和患者對護理工作的滿意度以及護士的?？萍寄芩?，進而提高醫(yī)療護理質(zhì)量，降低護理不良事件的發(fā)生[10-11]。Chew等[12]對新加坡某三級急診醫(yī)院的371 名內(nèi)科護士和醫(yī)生采用醫(yī)護合作量表和跨專業(yè)查房感知障礙問卷進行調(diào)查，結(jié)果顯示，雖然醫(yī)生和護士都對醫(yī)護合作表現(xiàn)出積極的態(tài)度，但是護士在參加床邊查房時明顯比醫(yī)生感覺到更大的困難，尤其是查房時間的問題。另外，在醫(yī)生和護士面對面反饋患者病情變化過程時，既需要醫(yī)護良好的溝通及密切的配合，又需要護士全面了解患者病情狀況，有較強的分析判斷能力。

2.3 醫(yī)護協(xié)同交班模式

醫(yī)護溝通型晨會交接班模式是由責任護士和主管醫(yī)生先后匯報危重癥患者、病情變化患者及特殊患者已經(jīng)存在的問題和潛在的風險評估，然后由醫(yī)療組長補充說明，組織大家分析與討論，最后在綜合治療和護理意見的基礎上為患者制訂最佳的個體化治療護理方案的一種醫(yī)護合作形式[13]。雷巧玲等[14]實施醫(yī)護一體化責任制晨交班模式，其中護士采用SBAR溝通模式模板[現(xiàn)狀(situation)、背景(background)、評估(assessment)、建議(recommendation)]進行病情匯報，可以縮短醫(yī)護交班時間，提高責任護士對患者有效信息知曉度以及醫(yī)生和患者對護士工作的滿意度?？梢娫撃Ｊ降暮侠響脼獒t(yī)護人員營造了一個高效、和諧的工作氛圍，使以患者為中心的理念深入貫徹到醫(yī)護合作中。

2.4 跨專業(yè)教育模式

跨專業(yè)教育是由醫(yī)療團隊中的兩種或兩種以上專業(yè)人員在參與患者評估和/或管理時，通過互相學習和了解，實現(xiàn)以患者為中心的最佳護理教育過程[15]。莊淑梅和豐小慶[16]對60 名臨床醫(yī)學學生和護生實施跨專業(yè)教育教學研究中發(fā)現(xiàn)，98.3%學生跨專業(yè)合作態(tài)度總分≥57 分，93.3%學生職業(yè)認同維度得分≥21 分，可見學生有較高的醫(yī)護合作積極性和職業(yè)認同感。Greene和Adam[17]實施一種跨專業(yè)教育與課外互動相結(jié)合的計劃，并指出當醫(yī)務人員理解對方角色并能有效溝通和合作時，可使患者最大程度受益。綜上所述，跨專業(yè)教育模式使醫(yī)生和護士了解彼此的專業(yè)特點，增加醫(yī)護團隊凝聚力，進一步提高患者服務質(zhì)量。

3 醫(yī)護合作影響因素

3.1 影響醫(yī)護合作的傳統(tǒng)因素

醫(yī)生和護士之間的等級權(quán)力關系已經(jīng)存在了幾十年，在本質(zhì)上被Stein[18]支持為“醫(yī)生-護士游戲”，其認為護士與醫(yī)生的相互作用主要表現(xiàn)為護士的順從和醫(yī)生的支配。這種等級關系潛移默化地影響著醫(yī)護合作。吳旭桃等[19]對醫(yī)院急診科123 名醫(yī)護人員進行問卷調(diào)查，其中有55 名醫(yī)護人員認為護士比醫(yī)生社會地位偏低是影響醫(yī)護合作不良的因素。鑒于認識到醫(yī)生和護士對其合作的滿意度可能受到傳統(tǒng)的醫(yī)護地位的影響，Aubin[20]強調(diào)護士和醫(yī)生應該像同事一樣合作，互相尊重和信任，而不是傳統(tǒng)的從屬互動。

3.2 影響醫(yī)護合作的人為因素

3.2.1 患者病情的復雜性

首先，在患者疾病治療過程中，疾病發(fā)生發(fā)展各有差異，導致其病情復雜程度有所不同，在一定程度上增加了醫(yī)護人員的職業(yè)壓力。擔心醫(yī)護配合不好是護士職業(yè)壓力主觀感受之一[21]，使護士在醫(yī)護合作中不能充分發(fā)揮專業(yè)所長，降低護理服務質(zhì)量。其次，部分護士因患者病情復雜且多變，不能及時向醫(yī)生反饋準確信息，進而因決策失誤導致醫(yī)護不和諧。

3.2.2 醫(yī)護職業(yè)興趣

在醫(yī)護患沖突持續(xù)激化的現(xiàn)況下，醫(yī)生與護士的職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)顯得尤為重要。辛雙倩等[22]提出，不良的醫(yī)護患相處模式容易讓醫(yī)護人員產(chǎn)生職業(yè)倦怠，甚至提高離職率。雖然有研究表明[23]，醫(yī)護人員職業(yè)倦怠水平總體偏好，但是職業(yè)倦怠造成的負面影響是值得深思的。醫(yī)護人員產(chǎn)生職業(yè)倦怠后，由于自身價值觀改變，工作不上進，對待醫(yī)護合作的態(tài)度也比較消極。舒春梅和趙慶華[24]將護士和醫(yī)生的一般資料與護士感知的醫(yī)護合作得分建立多元回歸模型，職業(yè)興趣進入回歸方程，且回歸系數(shù)分別為3.454和2.426，提示有濃厚職業(yè)興趣的醫(yī)護人員對醫(yī)護合作狀況有著較高的評價。

3.2.3 護士職稱和工作時間

有研究對神經(jīng)外科護士不同工作年限和技術(shù)職稱下的醫(yī)護合作得分比較，發(fā)現(xiàn)護理人員隨著職稱晉升及工作年限的增長，醫(yī)護合作滿意度降低[25]。職稱低、工作時間短的護士常常在為患者決策時，對醫(yī)生表現(xiàn)出過多的依賴，比較傾向于醫(yī)護合作。而對于職稱高、工作時間長的護士，他們希望與醫(yī)生能夠進行雙向知識交流，并且極力倡導在制訂決策及執(zhí)行過程中的公平。但是部分醫(yī)生認為自己是主要的決策者，以至于護士的想法不能及時得到有效反饋，護士對醫(yī)護合作狀況的評價低。

3.2.4 醫(yī)護有效溝通

醫(yī)務人員之間能否有效溝通是作為保障患者安全的關鍵因素[26]。易江等[27]通過對住院危重患者分別采用傳統(tǒng)交班表和SBAR溝通模式交班表進行晨交班，結(jié)果顯示應用SBAR溝通模式后，交班不合格率從37.77%下降至15.91%，醫(yī)生對護理晨交班滿意度從77.14%提高至94.28%，護士的工作滿意度從72.50%提高至95.00%?？梢娪行У尼t(yī)護溝通模式使醫(yī)生和護士之間建立了良好的工作關系，提高了醫(yī)護合作質(zhì)量，進一步保證了患者安全。反之，無效的醫(yī)護溝通可使患者的信息傳遞不準確，甚至出現(xiàn)醫(yī)療差錯，從而影響醫(yī)護工作的正常進行。

3.3 影響醫(yī)護合作的環(huán)境因素

3.3.1 臨床科室

科室工作環(huán)境不同，醫(yī)生和護士對醫(yī)護合作的認知存在差別。董旭等[28]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科護士評價醫(yī)護合作狀況比外科好，這與陳靜等[29]的研究結(jié)果有所沖突。原因分析為：內(nèi)外科疾病治療方式不同以及醫(yī)護在此過程中關注的重點有所不同，導致醫(yī)護溝通不足，醫(yī)護感知不一。另外，急診科有患者流動快、病情變化迅速、病情危重的特點，部分醫(yī)生和護士能夠比較充分地認識到醫(yī)護合作的重要性，通過及時的信息共享與有效溝通，準確評估患者病情，為患者提供全面的治療和護理措施。同樣，重癥監(jiān)護室(ICU)作為環(huán)境特殊和病情復雜的科室之一，醫(yī)護人員也更加傾向于醫(yī)護合作。

3.3.2 醫(yī)院等級

王雯婷等[25]研究表明，醫(yī)院等級越高，護士對醫(yī)護合作狀況評價越高，這與梅彬彬等[30]的研究結(jié)果不一致。隨著醫(yī)學技術(shù)的進步和信息多元化，三級醫(yī)院有著較高的醫(yī)療水平和完善的管理制度，其醫(yī)務工作者憑借精湛高超的技術(shù)吸引更多病情復雜的患者就診，促使醫(yī)護人員更加認識到醫(yī)護合作的必要性，并將相關合作模式應用于患者治療和護理過程中。但上述兩個研究由于科室的不同(神經(jīng)外科、ICU)，因此存在著一定的不可比性，有關醫(yī)院等級因素還有待進一步探討。

3.3.3 信息環(huán)境

在信息化時代，電子醫(yī)囑信息系統(tǒng)的應用，給醫(yī)護工作帶來便利的同時，一定程度上影響了醫(yī)護合作。電子醫(yī)囑信息系統(tǒng)的使用，使醫(yī)護人員較多關注于數(shù)據(jù)信息，醫(yī)護雙方不能及時、有效表達各自的意見，在醫(yī)護合作中互動比較少。另外，馮梅等[31]總結(jié)了電子醫(yī)囑執(zhí)行過程中存在的常見問題及原因，包括醫(yī)囑錄入錯誤、執(zhí)行時間錄入錯誤等，這些電子醫(yī)囑的不規(guī)范使用，不僅影響工作質(zhì)量，甚至激化醫(yī)護沖突。

3.3.4 制度管理因素

目前，我國大多數(shù)醫(yī)院仍然實施醫(yī)護雙線管理，雙方較少參與對方日常管理工作，從而缺少跨專業(yè)交流，對醫(yī)護人員現(xiàn)存問題的分析不足，影響制訂關于促進醫(yī)護合作的章程。此外，醫(yī)院制度建設的不完善也很大程度上使醫(yī)護人員合作的積極性降低。對黑龍江省8所設有急診重癥監(jiān)護病房(EICU)的三甲醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，EICU當前仍存在醫(yī)護人員配置不均衡、學歷和職稱結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)象[32]。這種現(xiàn)況容易讓醫(yī)護人員出現(xiàn)消極情緒，降低醫(yī)護合作依從性。另外，有研究[33]證實，科室管理者的領導風格也影響著醫(yī)護合作水平，尤其是科主任的領導風格。因此，領導者應綜合考慮醫(yī)護人員需求，并從自身管理風格上有所調(diào)整，以適應更好的管理模式。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，隨著多學科合作理念的不斷深入，如何獲取有效的醫(yī)護合作是值得重點關注的問題。鑒于國內(nèi)外沒有明確醫(yī)護合作的可操作性定義，也沒有標準和可靠的綜合工具來分析醫(yī)護合作，本文通過具體闡述醫(yī)護合作的概念、研究領域、研究意義、幾種常用的醫(yī)護合作模式及影響因素，以便于指導醫(yī)護合作模式的臨床應用。但是醫(yī)護合作相關模式的應用仍受各科室環(huán)境以及護士專業(yè)能力等因素的影響，相關學者需不斷探索適應各科室的模式，并將其具體內(nèi)容有效落實到醫(yī)護雙方為患者決策的過程中。另外，文中提到的影響因素以及研究結(jié)果在不同醫(yī)院的適用性仍需要學者進一步研究證實，并且實施更大范圍的臨床及教學干預，以及時評估醫(yī)護合作改善策略的有效性。