桑慶 王亮 張能維

減重與代謝外科近年來一直處于蓬勃發(fā)展中，減重手術(shù)作為治療肥胖和肥胖相關(guān)合并癥最有效的方法，手術(shù)數(shù)量和技術(shù)種類都逐漸增加，目前最常見的術(shù)式是腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)和腹腔鏡下胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)，其中LSG以其操作相對簡單，減重效果好而獨(dú)占鰲頭，在所有減肥手術(shù)中占比約62%[1]。而經(jīng)典術(shù)式胃旁路術(shù)，以其悠久的歷史，以及作為糖尿病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，地位依然不可撼動(dòng)。LRYGB對肥胖及相關(guān)合并癥有著令人滿意的治療效果，然而其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，常見的有傾倒綜合征、內(nèi)疝、吻合口潰瘍、營養(yǎng)不良和維生素缺乏等[2-3]。外科醫(yī)生們在對LRYGB進(jìn)行進(jìn)一步研究和改良的同時(shí)，一些新的術(shù)式也在逐漸發(fā)展，有望成為其理想的補(bǔ)充。

一、LRYGB的起源和應(yīng)用現(xiàn)狀

1966年，Mason[4]實(shí)施了第一例胃旁路手術(shù)，達(dá)到了顯著的體重減輕的效果。隨著腹腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展，1994年，Wittgrove等[5]完成了世界首例LRYGB。目前，LRYGB已經(jīng)成為歐美減肥手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，也是合并胃食管反流病的病人的首選[6]。2015年，美國的LRYGB數(shù)量在當(dāng)年所有減重手術(shù)中占比25.8%，僅次于LSG。2018年，LRYGB比例有所下降，占比23%[1]。我國減肥手術(shù)起步稍晚，2004年6月，王存川等[7]用腹腔鏡Roux-en-Y分流術(shù)成功治愈了一例病態(tài)肥胖癥。此后，LRYGB在國內(nèi)逐漸發(fā)展，應(yīng)用逐漸增多，現(xiàn)也已經(jīng)成為國內(nèi)減重與代謝外科一個(gè)成熟的手術(shù)方式。2019年國內(nèi)張忠濤團(tuán)隊(duì)牽頭的大華北減重與代謝手術(shù)臨床數(shù)據(jù)庫年度報(bào)告顯示，在登記的共2206例有效數(shù)據(jù)中，LRYGB數(shù)量為183例，占比8.3%[8]。

二、LRYGB的研究進(jìn)展

1.LRYGB的操作如下：首先制作容積為10～30 ml的小胃囊，然后確認(rèn)Treitz韌帶起點(diǎn)，結(jié)腸前吻合方法測量腸管50～100 cm，做為膽胰支長度，在此處切斷小腸，上提遠(yuǎn)端小腸與胃小彎側(cè)側(cè)吻合并閉合斷端，最后在距離該吻合口100～150 cm(營養(yǎng)支長度，即Roux袢)處行小腸空腸側(cè)側(cè)吻合，膽胰支和營養(yǎng)支總長度一般為131～200 cm，大于201 cm為長袢胃旁路術(shù)，共同通道長度不少于200 cm[9]。為了達(dá)到更好的減重效果，外科醫(yī)生嘗試對營養(yǎng)支和膽胰支長度做了一些調(diào)整，有一項(xiàng)隨機(jī)對照研究證實(shí)，術(shù)后4年，長膽胰支的術(shù)后病人相比于短膽胰支病人，EWL%(percentage of excess weight loss，多余體重減少百分比)顯著增加[10]。但為了避免營養(yǎng)不良，膽胰支長度不能無限的延長。王存川等[9]提出，采用125 cm的營養(yǎng)支(BMI 27.5～50 kg/m2)，在此基礎(chǔ)上，BMI每增加10 kg/m2，營養(yǎng)支長度增加25 cm，若合并T2DM或嚴(yán)重的T2DM，再依次增加25 cm。

2.LRYGB的療效：Higa等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，LRYGB術(shù)后10年，平均EWL%為(57.1±33.9)%，83%、87%、67%和76%的病人獲得糖尿病、高血壓、高血脂和OSARS改善。Kothari等[11]報(bào)道的一項(xiàng)關(guān)于LRYGB的長期、高質(zhì)量研究顯示，術(shù)后18個(gè)月時(shí)，平均EWL%為79%，術(shù)后10年，EWL%在56%左右。術(shù)后1～2年減重最快，術(shù)后2～5年之間體重有所恢復(fù)，此后基本保持相對穩(wěn)定。術(shù)后第1年、5年和8年，糖尿病的完全緩解率為27%、21%、16%，完全緩解定義為：無需藥物治療，HbA1c<6%或空腹血糖<100 mg/dl。Schauer等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，LRYGB對于T2DM的5年完全緩解率和部分緩解率為23%和29%，完全緩解定義為無需藥物治療，HbA1c<6%；部分緩解定義為，無論是否用藥，HbA1c<6%。國內(nèi)有研究顯示，術(shù)后9個(gè)月，體重達(dá)到最低值，術(shù)后12、24、36個(gè)月T2DM完全緩解率分別為72.5%、 71.4%、52.9%，完全緩解定義為：無需藥物治療，HbA1c<6.5%且空腹血糖<5.6 mmol/L，保持1年以上[13]。需要指出，對于糖尿病緩解的定義，目前的研究并未使用完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此緩解率也存在一些差異，但是一致的結(jié)論是LRYGB可以實(shí)現(xiàn)長期、持久的體重減輕、糖尿病緩解以及肥胖合并癥緩解，但仍有肥胖和糖尿病復(fù)發(fā)的問題。

3.LRYGB的并發(fā)癥：LRYGB結(jié)合了限制攝入和吸收不良機(jī)制，顯著改變了胃腸道解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后維生素和礦物質(zhì)吸收不良較為常見，比如鈣、鐵、葉酸、維生素B12等，必要時(shí)需要終生補(bǔ)充營養(yǎng)素，以預(yù)防進(jìn)一步的并發(fā)癥比如貧血、骨質(zhì)疏松等。研究指出，女性、LRYGB的貧血風(fēng)險(xiǎn)較男性和LSG高出兩倍[3]。傾倒綜合征和餐后低血糖也是常見的并發(fā)癥，有研究顯示，中重度早期和晚期傾倒綜合征在LRYGB后2～3年的患病率分別為19%和12%，影響病人生活質(zhì)量，病人通常會發(fā)現(xiàn)其與膳食的規(guī)律從而自行調(diào)節(jié)飲食行為，此外餐后避免立即躺下也可以減少傾倒綜合征的癥狀[14]。Higa等[2]發(fā)表的研究顯示，32%～37%的病人有長期并發(fā)癥，其中最常見的并發(fā)癥是內(nèi)疝(16%)，其次是胃空腸吻合口狹窄和吻合口潰瘍(anastomotic ulcers，AU)。內(nèi)疝可導(dǎo)致小腸梗阻、腸絞窄等嚴(yán)重后果。為了降低其發(fā)生率，需要在完成胃腸吻合后，將橫結(jié)腸裂孔和Peterson孔關(guān)閉，結(jié)腸前吻合也能夠降低內(nèi)疝的發(fā)生率[9]。AU可引起慢性上腹痛、反流等不適，主要應(yīng)用PPI保守治療。有研究指出，線性吻合器制作狹長的小胃囊相比于環(huán)形吻合器可以降低AU和吻合口狹窄的發(fā)生率，可能是由于狹長的小胃囊有更充分的胃左動(dòng)脈血供[15]。胃囊體積也可能影響潰瘍的發(fā)生率，更大的胃囊可能存在更多的壁細(xì)胞而產(chǎn)生更多的酸，晚期發(fā)生的潰瘍也可能是因?yàn)槲改覕U(kuò)張導(dǎo)致壁細(xì)胞數(shù)量增多[16]。術(shù)后復(fù)查內(nèi)鏡是必要的，雖然對于復(fù)查的時(shí)間點(diǎn)和頻率目前并無共識，但戒煙和保證良好的血糖控制有助于預(yù)防AU的發(fā)生[17]。此外，LRYGB切除的大胃囊仍然保留體內(nèi)，因此如果殘胃和十二指腸發(fā)生病變，無法通過內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，成為潛在癌癥隱患。

三、LRYGB與LSG的比較

LSG技術(shù)簡單，減重效果好，是全世界應(yīng)用最多的術(shù)式。Lee等[18]報(bào)道的一項(xiàng)全面的系統(tǒng)綜述指出，術(shù)后1年時(shí)，LRYGB比LSG多降低了1.25 kg/m2的BMI，這種差異持續(xù)了3年，但5年后體重下降和體重恢復(fù)無顯著差異；LRYGB術(shù)后1年和5年的血脂改善率高于袖狀胃；雖然在每個(gè)節(jié)點(diǎn)LRYGB的T2DM緩解率都優(yōu)于LSG，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Borgeraas等[19]的研究同樣指出，術(shù)后1年時(shí)LRYGB的T2DM緩解率高于LSG，術(shù)后2～5年緩解率沒有差異。一項(xiàng)對于國人的研究發(fā)現(xiàn)，T2DM病程>5年且β細(xì)胞儲備功能較差時(shí)，LRYGB后1年后T2DM完全緩解率(52%)顯著高于LSG(36%)，因此對于這類病人推薦LRYGB。而對于糖尿病病程≤5年、BMI≥35.5 kg/m2的病人，綜合考慮效益和成本，LSG似乎是首選的術(shù)式[20]。這項(xiàng)研究結(jié)果對于臨床決策有著極大的意義和參考價(jià)值。對于手術(shù)并發(fā)癥而言，5種嚴(yán)重并發(fā)癥(出血、吻合口漏、梗阻、狹窄、潰瘍)在兩種術(shù)式之間并無顯著差異[19]。LRYGB的術(shù)后長期并發(fā)癥已經(jīng)在上文中提及。作為限制性手術(shù)，LSG同樣有術(shù)后長期營養(yǎng)缺乏風(fēng)險(xiǎn)，而且胃食管反流也是LSG另一需要重視的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，少數(shù)人需要改行LRYGB[21]。術(shù)后復(fù)胖也是LSG亟待解決的問題。綜上，兩種術(shù)式各有其利弊，最終的術(shù)式選擇應(yīng)當(dāng)從臨床實(shí)踐出發(fā)，基于病人具體情況和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的綜合判斷決定。

四、LRYGB面臨的新挑戰(zhàn)

1.單吻合口胃旁路術(shù)(one anastomosis gastric bypass,OAGB)：為克服早期胃旁路術(shù)膽汁反流、胃囊擴(kuò)張引發(fā)復(fù)胖等問題，1997年，Rutledge[22]設(shè)計(jì)并提出了迷你胃旁路術(shù)(mini gastric bypass,MGB)。大體操作為：制作胃小彎側(cè)狹長的胃囊并完全隔離胃底，胃小囊與空腸吻合，吻合口位置靠近幽門，此位置較低，吻合口張力小。2005年，Carbajo等[23]對MGB進(jìn)行了改良，將胃囊和空腸進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，強(qiáng)調(diào)將膽胰支上提縫合固定于胃大彎側(cè)以控制膽汁反流。該術(shù)式命名為OAGB。OAGB使用了無張力胃空腸吻合術(shù)，操作簡化，學(xué)習(xí)曲線短，只需一次吻合操作，沒有Roux支，大大減小了內(nèi)疝風(fēng)險(xiǎn)。研究表明， OAGB的2年后體重減輕和糖尿病緩解效果與LRYGB相當(dāng)，膽汁反流和內(nèi)疝風(fēng)險(xiǎn)低于LRYGB，但腹瀉和營養(yǎng)不良發(fā)生率較高[24]。近年來OAGB手術(shù)量呈指數(shù)增長，目前是繼LSG和LRYGB之后的第三大術(shù)式[25]。

2.單吻合口十二指腸回腸旁路術(shù)(single-anastomosis duodenal ileostomy with sleeve gastrectomy,SADI-S)：袖狀胃加手術(shù)(SG-plus)是基于SG的各種變體術(shù)式，手術(shù)效果好，手術(shù)程序簡單，學(xué)習(xí)曲線短，圍術(shù)期并發(fā)癥和營養(yǎng)缺乏并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，目前被認(rèn)為可能是RYGB的良好替代。其中最流行的是SADI-S。SADI-S由Sanchez-Pernaute等[26]于2007年首次報(bào)道，是膽胰曠置一十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion duodenal switch，BPD-DS)的簡化術(shù)式。目前我中心已多次開展SADI-S，大體操作為：以36 Fr布吉管行袖狀胃切除術(shù)，在距離幽門3～4 cm處橫斷十二指腸，并與遠(yuǎn)端300 cm小腸行端側(cè)吻合[27]。SADI-S只有一個(gè)吻合口，相比于LRYGB少了一個(gè)吻合口和Roux支，簡化了手術(shù)程序，而且由于沒有分離腸系膜，大大降低了內(nèi)疝的發(fā)生率。此外，SADI-S保留了幽門，符合人體生理，降低了傾倒綜合征和膽汁反流風(fēng)險(xiǎn)。Cottam等[28]的研究指出，SADI-S體重減輕和營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率和LRYGB相當(dāng)，短期和長期并發(fā)癥比LRYGB更少。當(dāng)對HbA1c使用不同的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)(5.7%、6.0%、6.5%)，SADI-S對于T2DM的緩解率都比LRYGB更高。SADI-S仍然存在營養(yǎng)并發(fā)癥問題，需要重視術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充及規(guī)律復(fù)查。

3.腹腔鏡單吻合口十二指腸空腸轉(zhuǎn)流術(shù)(laparoscopic single anastomosis duodeno-jejunal bypass with sleeve gastrectomy,SADJB-SG)：SADJB-SG是另一種袖狀胃加手術(shù)，由臺灣的Lee等[29]于2013年首次報(bào)道。他們首先以45 Fr布吉管行袖狀胃切除術(shù)，再行十二指腸空腸端側(cè)吻合。根據(jù)BMI決定膽胰支長度，BMI<35 kg/m2，使用150 cm膽胰支，BMI>35 kg/m2，使用200 cm膽胰支。需要測量小腸全長并至少保證400 cm的共同通道。SADJB和SADI-S類似，也是一種對BPD-DS的簡化技術(shù)改良，和LRYGB相比，它有更長的膽胰支。其主要優(yōu)點(diǎn)同樣是減少了一次吻合，縮短手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，T2DM緩解率高，而且比LRYGB有更好的減重效果[30]。但SADJB在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)胃食管反流發(fā)生率較高[31]。

五、展望

中國減重與代謝外科正在進(jìn)入快速發(fā)展階段，手術(shù)量和病人數(shù)都逐漸增加，LRYGB作為一項(xiàng)經(jīng)典術(shù)式，始終是其重要的組成部分。對于胃腸吻合口直徑、胃小囊大小、膽胰支和食物支的長度、糖尿病緩解的機(jī)制等方面也有待進(jìn)一步的挖掘和研究，這對于增加手術(shù)效果，減少術(shù)后復(fù)胖，增加糖尿病緩解率，減少術(shù)后糖尿病的復(fù)發(fā)率，都有著重要意義。相信LRYGB能夠逐漸創(chuàng)新和發(fā)展，形成更加標(biāo)準(zhǔn)和完善的手術(shù)體系。