腹腔鏡胰十二指腸切除術后胃黏膜下恒徑動脈破裂出血一例

唐凡 尹宗羽 楊文凱

病人，男，69歲。2020年7月16日因尿黃、皮膚鞏膜黃染半月余入院，診斷為梗阻性黃疸查因。入院后上腹部增強CT及MRCP檢查提示：膽總管下段管壁不均勻增厚，動脈期明顯強化，其上段膽總管、肝內膽管、膽囊明顯擴張，胰管擴張。超聲內鏡檢查可見膽總管下段閉塞，似乎可見異?；芈暡≡?，病灶上方膽管及胰管擴張，但病灶回聲不典型、邊界不清。實驗室檢查：CEA 10.8 U/ml， CA19-9：1846.5 U/ml，總膽紅素：204 μmol/L，直接膽紅素168 μmol/L，白蛋白30.5 g/L。合并2型糖尿病，入院后監(jiān)測血糖并給予皮下注射胰島素控制血糖，并且予以護肝、營養(yǎng)支持、補充白蛋白等支持治療，行左肝管PTCD穿刺引流、減黃至血清總膽紅素86 μmol/L，于2020年8月4日行腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD) 術，術中探查所見與術前檢查結果一致：未見明顯腹腔內轉移擴散病灶。肝臟呈淤膽改變，左肝表面見PTCD引流管1根。近段膽管擴張，直徑約1.5 cm，膽囊增大明顯。 按照計劃行遠端胃、十二指腸及胰頭部、近段空腸、膽囊及肝外膽道整塊切除，區(qū)域淋巴神經清掃(7.8.9.12.13a.14.16組)。以Child方式完成消化道重建：結腸后上提空腸袢，先行胰腸吻合、10 cm后行膽腸吻合，45 cm后于橫結腸前行胃空腸吻合。 手術過程順利，出血約100 ml，術中未輸血。術后予以營養(yǎng)支持、抑制消化液分泌、護胃等常規(guī)支持治療。術后第3天，所置的胃管內突然引出新鮮紅色血液300ml并伴有嘔血，訴頭暈乏力，面色蒼白，四肢厥冷。血常規(guī)檢查：血紅蛋白由術后第1天的126 g/L下降至92 g/L。術區(qū)擺放的腹腔內引流管引流出的為淡紅色的腹水，未見明顯出血。 考慮為上消化道出血，由于距離LPD手術時間很近，分析胃空腸吻合口出血的可能性大。予以積極抗休克治療，配血輸血，維持病人生命體征平穩(wěn)。床邊急診胃鏡檢查：胃腔內大量血凝塊且伴活動性出血，胃鏡下難以尋找到確切的出血點，無法行止血操作。遂立即送手術室急診開腹手術探查。術中所見：腹腔內無積血，胰腸吻合口、膽腸吻合口周圍無血塊，愈合滿意。沿殘胃前壁無血管區(qū)縱行打開胃壁，清除積血塊，見原胃大彎空腸吻合口、輸入袢及共同開口關閉處未見出血，胃殘端未見出血，殘胃胃黏膜稍水腫，但未見明顯潰瘍及出血；繼續(xù)向近端稍擴大胃壁探查口，即見胃底體部后壁見一血管搏動性出血，考慮為胃黏膜下恒徑動脈破裂出血，間斷8字縫合3針，徹底止血，縫合胃前壁切口。再次手術后病人恢復良好，2020年8月18號出院，術后接受GP方案輔助化療，隨訪至今無腫瘤復發(fā)。病理檢查結果顯示：胃黏膜淺表性局灶性缺損伴有基底部纖維樣壞死，粘膜肌層動脈管徑明顯增粗、管壁增厚伴扭曲,符合Dieulafoy病。

討論LPD 被應用于壺腹部周圍良惡性疾病的外科治療[1]。而術后出血(postpancreatectomy hemorrhage,PPH)作為最為嚴重的術后并發(fā)癥，造成的相關手術死亡率亦居高不下[2]。PPH的原因繁多復雜，早期出血通常與手術操作直接相關，晚期出血則與術后消化道瘺、腹腔感染造成血管腐蝕密切相關[3]。胃黏膜下恒徑動脈破裂出血又稱為胃Dieulafoy病，是一種先天性發(fā)育異常，指胃短動脈血管分支進入胃黏膜肌層后未逐漸變細形成毛細血管系統(tǒng)，而是保持恒定的直徑直接進入胃黏膜下并突向胃腔，在一定誘因作用下非常容易破裂出血[4]。LPD術后上消化道出血源于伴發(fā)胃Dieulafoy病的胃黏膜下恒徑動脈破裂出血的病例尚未見報道。LPD術后三大主要并發(fā)癥：出血，胰瘺及胃排空障礙，其中尤以PPH對病人生命威脅大[5]。 國際胰腺外科協(xié)作組(International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS) 基于出血時間、出血部位及出血嚴重程度明確提出了胰腺切除術后出血的定義、出血發(fā)生的危險因素以及出血后的臨床處理要點建議[6]。該例病人術后第3天上消化道出血、無合并同時的腹腔內出血，首選的急診胃鏡止血失敗后，急診手術探查止血成功。LPD術后出血原因眾多、該例病人找出真正的出血原因為胃黏膜下恒徑動脈破裂出血，純屬偶然，所幸的是病人經歷再手術止血后恢復順利，且近期內隨訪腫瘤亦無復發(fā)。

復習檢索相關文獻，胃黏膜下恒徑動脈出血亦被稱為Dieulafoy病[7]，最早是在1898年，Dieulafoy首先報道了3例因胃動脈破裂致上消化道大出血而死亡的病人。Dieulafoy病被認為是引起消化道尤其是上消化道大出血的原因之一，主要的病變特點是突露于胃腸道腔內的動脈活動性出血，其動脈前方基本無正常的消化道粘膜組織覆蓋。Dieulafoy病可以發(fā)生在胃腸道的任何部位，以距離賁門6 cm以內的近端胃小彎側最為多見。該病的發(fā)病機制迄今仍不清楚，早先曾被認為是胃動脈瘤，其擴張破裂會引起出血，但隨后的病理學研究證實了Dieulafoy病的血管具備正常的動脈血管結構，排除了動脈瘤或者胃壁下動靜脈畸形等可能。典型的Dieulafoy病灶可以在顯微鏡下觀察到以下表現：胃黏膜淺表性局灶性缺損伴有基底部纖維樣壞死，在缺損的基底部即可見有動脈?，F在多認為Dieulafoy病的病理基礎為先天性發(fā)育異常，胃短動脈血管分支進入胃黏膜肌層后未逐漸變細形成毛細血管系統(tǒng)，而是保持恒定的直徑直接進入胃黏膜肌層，因而被稱作恒徑動脈。既往研究表明，恒徑動脈破裂多與老年病人、飲酒、膽汁反流、粗糙食物機械性刺激等因素相關。該例病人血管破裂的原因可能為病人合并有糖尿病，血管硬化脆性增加，LPD術后膽汁經過胃腔、促進了Dieulafoy病灶表面黏膜糜爛、基層恒徑動脈破裂出血的發(fā)生。

胃Dieulafoy病的胃鏡下治療成為其主要的治療方法，包括局部注射、止血夾鉗夾、套扎治療以及微波或激光熱凝固等方法。介入栓塞治療以及手術治療一般作為替代選項[8]。LPD術后消化道出血來源于胃Dieulafoy病尚未見報道，本例病人在急診胃鏡未能止血的情況下，我們選擇剖腹再探查。剖開殘胃胃壁后直視下縫扎止血，成功實施了救治。 也有文獻報道腹腔鏡胃鏡聯(lián)合的雙鏡手術治療胃Dieulafoy病的實踐經驗[9-10]，發(fā)揮了各自的技術特色：術中胃鏡定位后，腹腔鏡下可以縫扎或者直接行胃部分楔形切除，而且腹腔鏡下也易于結扎處理胃左動脈，降低術后再出血的風險，手術操作完成后可以再度胃鏡行腔內檢查，杜絕遺漏其他的再出血病灶。對于LPD術后早期上消化道出血的病人，如果出血不是異常的迅速，病人的生命體征較平穩(wěn)，能夠有充足的時間容實施腹腔鏡聯(lián)合胃鏡探查止血，此方法也不失為一個微創(chuàng)治療的較好選擇。 但是若為LPD術后遲發(fā)性的大出血，腹腔內感染粘連情況嚴重，出血速度較快，病人的生命體征不易維持時，當機立斷行急診剖腹再探查迅速止血才是救治的不二之選。