順行脂肪封堵技術(shù)治療Tarlov囊腫一例

高煒 胡鑫奔 應(yīng)廣宇 谷馳 朱永堅(jiān)*

作者單位：310009 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

骶管囊腫通常指骶神經(jīng)束膜囊腫又稱Tarlov囊腫，由Isadore M. Tarlov在1938年首次提出，之后Nabors等將其歸類為II型脊膜囊腫。骶管囊腫多數(shù)無(wú)臨床癥狀，針對(duì)無(wú)癥狀性Tarlov囊腫主要采取保守治療［1-2］。而對(duì)于癥狀性Tarlov囊腫，目前主要治療方式包括囊腫穿刺介入治療、囊腫切除塑性及囊腫填塞等［3-6］，但囊腫復(fù)發(fā)、神經(jīng)根損傷以及術(shù)后腦脊液漏等風(fēng)險(xiǎn)仍是面臨的主要困難。因此，癥狀性Tarlov囊腫的理想治療方式需要進(jìn)一步探討。作者應(yīng)用順行脂肪封堵技術(shù)治療癥狀性Tarlov囊腫1例，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，以期為臨床提供借鑒。

1 臨床資料

患者，女性，59歲，因“腰臀部酸痛2年”于2020年6月1日本院就診。入院后體格檢查：右側(cè)臀部感覺(jué)減退，其余無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)、肝腎功能、凝血系列以及X線胸片、心電圖等常規(guī)檢查無(wú)明顯異常。骶尾椎CT及增強(qiáng)MRI檢查提示骶2水平椎管內(nèi)占位，骶管囊腫首先考慮?；颊甙Y狀明顯且手術(shù)意愿強(qiáng)烈，遂行手術(shù)治療。手術(shù)方法：患者取俯臥位，以骶2為中心取直徑約為6 cm直切口，切開(kāi)皮膚，于皮下取約為10 mm×10 mm×10 mm大小脂肪塊，剝離兩側(cè)椎旁肌肉，暴露骶1~2棘突及椎板，磨鉆磨除骶骨椎板，顯露硬脊膜及囊腫，見(jiàn)右側(cè)一約2 cm×2 cm大小囊腫。沿神經(jīng)根走行方向縱行切開(kāi)囊腫，見(jiàn)內(nèi)含神經(jīng)根，囊內(nèi)含腦脊液，并見(jiàn)腦脊液經(jīng)右側(cè)骶2神經(jīng)根袖套進(jìn)入囊腔。后予以切開(kāi)硬脊膜，釋放腦脊液，并仔細(xì)探查入口神經(jīng)根，用顯微直角探針經(jīng)囊腫端神經(jīng)根出口處沿骶2神經(jīng)根袖套逆行穿出，于硬脊膜端用縫線固定探針并沿神經(jīng)根方向穿出?？p線一端固定脂肪塊，將其拖出至神經(jīng)根袖套硬脊膜開(kāi)口處?？p線另一端固定。6-0prolene線顯微鏡下水密縫合硬脊膜，細(xì)針穿刺硬脊膜并向硬膜下腔注入足量的溫生理鹽水，觀察硬脊膜及神經(jīng)根袖套囊腫開(kāi)口處是否存在液體流出，確認(rèn)無(wú)誤后取少量肌肉脂肪覆蓋囊腫，逐層嚴(yán)密縫合切口?；颊咝g(shù)后臀部脹痛感較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)神經(jīng)功能缺失，無(wú)腦脊液漏等情況發(fā)生，常規(guī)術(shù)后預(yù)防性抗感染治療后康復(fù)出院，3個(gè)月后門診隨訪，臀部脹痛癥狀消失，骶椎磁共振提示未發(fā)現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)。隨訪1年后仍未復(fù)發(fā)。

2 討論

Tarlov囊腫發(fā)病率較高，是臨床常見(jiàn)疾病，通常在行腰骶椎CT或MRI檢測(cè)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，成年人發(fā)病率4.6%~9%［1］。約10%的Tarlov囊腫存在臀部、馬鞍區(qū)疼痛麻木癥狀，嚴(yán)重者存在大、小便功能障礙，這類囊腫稱為癥狀性Tarlov囊腫［2］。目前關(guān)于Tarlov囊腫的發(fā)病機(jī)制尚不確切，一些學(xué)者認(rèn)為是創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)引起［7］，另一些學(xué)者則認(rèn)為存在遺傳相關(guān)性［8］。但目前主流理論認(rèn)為與腦脊液靜水壓變化以及“球閥學(xué)說(shuō)”（ball-valve）相關(guān)。即通常神經(jīng)束膜與神經(jīng)內(nèi)膜之間存在封閉的神經(jīng)束膜下腔，當(dāng)腦脊液壓力增加時(shí)（如增加腹壓、咳嗽或Valsalva動(dòng)作等）促使腦脊液流入束膜下腔，長(zhǎng)此以往使得該處形成單項(xiàng)活瓣，流入束膜下腔的腦脊液無(wú)法順利返回蛛網(wǎng)膜下腔，最終導(dǎo)致囊腫形成并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀［9］。

目前關(guān)于Tarlov囊腫的治療主要針對(duì)癥狀性Tarlov囊腫。其中癥狀較輕的患者，大多數(shù)采用鎮(zhèn)痛類藥物、理療等改善癥狀，對(duì)于癥狀較重且手術(shù)意愿強(qiáng)烈的患者，可采用外科手段處理囊腫。但目前外科治療方法較多，有通過(guò)腰大池腹腔分流或膀胱分流從而降低腦脊液壓力用于治療癥狀性Tarlov囊腫［9-10］，但該手術(shù)面臨嚴(yán)重的感染風(fēng)險(xiǎn)。CT引導(dǎo)下單發(fā)囊腫穿刺也被用于治療癥狀性Tarlov囊腫，但因“球-囊學(xué)說(shuō)”的理論基礎(chǔ)，單純抽液治療常有較高的復(fù)發(fā)率［11-12］。Murphy等嘗試往囊腫腔內(nèi)注射纖維蛋白膠。但該方法仍有23%的患者在7個(gè)月后復(fù)發(fā)［13］，同時(shí)有暫時(shí)性無(wú)菌性腦膜炎以及因纖維蛋白刺激導(dǎo)致術(shù)后癥狀加劇的報(bào)道［14-15］。雖然囊腫壁切除術(shù)也曾被一些學(xué)者采用，但因其對(duì)神經(jīng)根的損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，故該治療方式仍有較大的爭(zhēng)議［16］。其他手術(shù)方式還包括囊腫經(jīng)結(jié)扎、囊腫成型，并輔助與脂肪或者肌肉填塞等方式［16-17］。每一種外科治療方式均存在各自的優(yōu)勢(shì)及弊端，同時(shí)也在不同的患者中獲得各自不錯(cuò)的治療效果。

作者采用的順行脂肪封堵技術(shù)結(jié)合了前期各類手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)并有效的利用“球閥學(xué)說(shuō)”的理論體系。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，存在于囊頸以及囊腫中的神經(jīng)根纖維有時(shí)難以被肉眼看見(jiàn)甚至在顯微鏡下也難清楚鑒別，但病理結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)神經(jīng)纖維的存在，因此作者認(rèn)為保留囊頸以及囊腫壁是防止造成醫(yī)源性損傷的關(guān)鍵［18］。其次，從硬膜下神經(jīng)根袖套開(kāi)口處順行填塞脂肪能夠沿著腦脊液的流動(dòng)方向以及壓力的傳導(dǎo)方向進(jìn)一步加固填塞物，防止術(shù)后因填塞物移位導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。與此同時(shí)，非人為強(qiáng)制固定及塑性又進(jìn)一步減少因填塞物壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致術(shù)后癥狀一過(guò)性加重的情況發(fā)生。此外，囊腫壁的開(kāi)窗以及肌肉覆蓋又進(jìn)一步促進(jìn)囊液的吸收從而減少囊腫的復(fù)發(fā)。