湯 琪 黃萬凌 張 超 陳 剛,△

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 (湖北 武漢， 430065) 2.湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校中醫(yī)系

張錫純(1860-1933年)，河北鹽山縣人，著名中西醫(yī)匯通派醫(yī)家。張錫純在自序中說：“夫事貴師古也，非以古人之規(guī)矩、準繩限我也，惟藉以瀹我性靈，益我神智[1]?！睆埵喜┞勆扑迹灾袇⑽?，對理、法、方、藥頗多創(chuàng)見，其學(xué)風(fēng)篤實，說理透徹，一藥一方必躬親實踐，方載之于書，終成一代臨床大家。肝為陰盡陽生之臟，氣機生發(fā)之肇始，其性調(diào)暢敷和，喜條達而惡抑郁。肝又為將軍之官，寄旺相火，一旦肝氣橫恣，怒木直上，極易攻沖影響他臟，故有“百病生于郁”“肝為五臟之賊”的說法。肝病見證繁多，以法統(tǒng)之，或能執(zhí)一不失。張錫純對肝病的治療及用藥既繼承前賢，又獨悟出新，力求方證絲絲入扣，投之每收桴鼓之效。筆者總結(jié)張錫純散肝、平肝、補肝、斂肝四法，以冀能對臨床起參考和借鑒作用。

1 散肝法

散者，即升發(fā)條達之意。肝于五行屬木，木性條達，故方書云：肝以斂為瀉，以散為補。

1.1 補以散之 古今論及肝郁成因，大抵以實證居多，其實肝虛致郁亦不少。張錫純所治因肝虛不能條達的患者，常見脅痛、肢痛、二便不通等肝郁證候，其疼痛之劇，大類實證，此時雖疏肝、平肝、柔肝之藥迭進，難見寸效。細察其因，多因勞累過度、情懷惱怒或抑郁而發(fā)，詳審其情，多見精神昏聵、左脈微弱等肝虛癥狀。張錫純常以補養(yǎng)肝氣法，少佐流通血氣之品。首選大劑黃芪，取其溫升之性，補以通之。張錫純認為：“肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達，黃芪之性溫而上升，以之補肝原有同氣相求之妙用”[1]。除黃芪外，張錫純還極為賞用山茱萸，認為其“稟木氣最厚，酸收之中，大具有開通之力”，俾肝氣壯旺，自能升發(fā)上達，不致下郁作疼。

1.2 木郁達之 外感六淫之邪，內(nèi)傷七情，均易導(dǎo)致肝氣郁結(jié), 氣機不暢，出現(xiàn)脅痛、脘腹脹滿疼痛、心煩易怒等臨床表現(xiàn)。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“木郁達之”的原則，應(yīng)采用疏肝解郁法，但病情變化多端，應(yīng)明辯詳審，分而論之。肝郁兼氣逆上沖者，應(yīng)疏肝平肝，宜用疏肝降逆之桂枝；肝郁并氣陷者，應(yīng)疏肝升陽，當(dāng)用疏肝舉陷之柴胡；肝郁化熱、陰虛體弱者，應(yīng)清肝解郁，藥選涼而能散之茵陳；肝郁乘脾土者，法宜疏肝運脾，佐入疏肝化滯之生麥芽。張氏在辨證基礎(chǔ)上根據(jù)兼證而靈活論治，因人制宜之法吾輩當(dāng)明悟而廣其用。

此外，當(dāng)選用疏肝解郁常法不奏效時，可斟酌選用化氣解郁法。此法緣于張錫純使用金鈴子散治療肝郁化火之脅痛時，有效亦有不效者，悟及金鈴子散雖能開肝經(jīng)之郁，卻不能氤氳化氣。所謂化氣者，無事開破，能使氣之郁者，融化于無形[1]。加入乳香、沒藥等香竄化氣之品，投之甚效。

1.3 厥陰不治，求之陽明 張錫純云：厥陰不治，求之陽明。厥陰為肝，陽明為脾胃，此法發(fā)端于《內(nèi)經(jīng)》?！督饏T》亦謂：“知肝之病，當(dāng)先實脾[2]?！鼻宕S坤載可謂深明其理：“木氣不達，實賴土氣以達焉[3]。”張錫純發(fā)揮其義：“五行之土原能包括金木水火四行，人之脾胃屬土，其氣化之敷布，亦能包括金木水火諸臟腑。所以脾氣上行則肝氣自隨之上升，胃氣下行則膽火自隨之下降也[1]?！?/p>

張錫純認為此法為治肝不二法門：肝失條達者，當(dāng)補中運脾，俟脾胃氣機健運，自能舒發(fā)肝氣，則肝郁自解。仲景小柴胡湯、吳茱萸湯之用姜、棗，正是此理。張氏所擬升降湯，治療肝郁脾弱證，見胸脅脹滿、納呆食少等癥狀。方以大劑參、芪、術(shù)、廣皮、川樸、雞內(nèi)金、生姜等藥，補益中焦，升降脾胃為主，僅用少量桂枝、川芎舒達肝氣，為方中佐助之品，俾中焦氣化健旺，肝臟氣機自能恢復(fù)蓬勃生發(fā)之機。

2 平肝法

平者，平肝之橫恣也。肝將軍之官，其性為剛，橫沖撞逆，因此有平肝之法。張錫純指出，平肝法只可暫用而不能長用。因為肝性條達，為氣化發(fā)生之始，過平則傷損人身氣化。

2.1 金以制木 凡驚癇、癲狂、眩暈、腦充血等腦病，屬上盛下虛、肝火上炎證者，可用金以制木法。張錫純常選用五金之品以鎮(zhèn)肝，如鐵銹、鉛灰、金銀箔、代赭石等，張錫純創(chuàng)制的鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、一味鐵氧湯即含有此品。張錫純闡明其理：“其善治上盛下虛之證者，因其性重墜，善引逆上之相火下行[1]?！比粜杈梅?，最好輔以補運脾胃藥，使金屬及寒涼藥物不致有敗胃之虞。

重鎮(zhèn)之法若單用之，或可導(dǎo)致病情加劇。張錫純最初所擬鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯，并無生麥芽、茵陳、川楝子等條達肝木之品。將其用于臨床，有患者服藥后病覺氣血攻沖更甚，病反增劇，由此悟得肝為將軍之官，其性為剛，若僅用藥制之鎮(zhèn)之，可能激發(fā)其抗力。張錫純創(chuàng)造性地在鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯中加入生麥芽、茵陳、川楝子，順木之性使不抑郁，則無此弊，值得我們在臨床上思考借鑒。

2.2 潤藥柔肝 其人素稟肝旺之體，或肝郁化火傷陰，久病肝陰耗損等因素，導(dǎo)致肝失柔潤、肝體板硬，更增其剛怒之性，出現(xiàn)肝火肝氣妄動之癥，當(dāng)用潤藥柔肝法。張錫純選用脂液豐富的潤藥以柔肝養(yǎng)血，即所謂“潤則肝體柔和，而肝火肝氣長寧靜”。柔潤之品，當(dāng)歸、芍藥、柏子仁、阿膠、玄參、枸杞隨證選用。同時宜用活血之品佐之，張錫純認為三七是化瘀生新之要藥，除服湯藥外，宜另服三七粉，每日3次，每次1.5～6.0 g，則肝體之木硬，指日可柔。張錫純還指出久服潤藥影響脾胃運化，因此潤法亦不宜長用。

3 補肝法

補者，虛者補之也。肝病以陽氣為用，實證居多，肝之氣血陰陽作為發(fā)揮肝用的物質(zhì)基礎(chǔ)，常有虧耗之時。然而肝虛證常與他證駁雜，殊難分辨，張錫純在補養(yǎng)肝氣方面多有闡發(fā)，故介紹之。

3.1 溫養(yǎng)肝氣 肝氣虛證人多不識，溫補肝氣法人所少用。肝氣虛弱，不能條達，郁于脅下則痛，不能散布相火，溫養(yǎng)脾胃，則食少納呆，醫(yī)者或責(zé)之肝郁實證，或責(zé)之脾胃虛弱，投藥往往不應(yīng)。若細審病狀，必有肝虛見證。張錫純治邑王時女案，患者年方二十，常感心中寒涼，伴納呆形瘦，醫(yī)者大多予補運中宮，溫養(yǎng)相火，經(jīng)診治年余，病仍如故。張錫純察其左脈微弱不起，斷言此因肝虛所致。其父疑而問之，張錫純解釋其中緣由：肝位于右而氣化于左，患者必覺左半身不及右半身，是肝虛明征，詢之果然。用生黃芪八錢大補肝氣，張錫純凡遇肝氣虛弱，不能條達之證，一切補肝藥不效者，皆重用黃芪，少佐柴胡、川芎舒達肝郁，助氣化敷布，干姜三錢暖脾中相火，服藥后須臾左側(cè)即能安臥，數(shù)劑后諸恙如失。

3.2 升肝舉陷 前人治療氣陷，多從脾主升清著手，張錫純獨出機杼，從肝論治。皆因肝木主升，其人肝氣素虛，操勞過甚，或怒傷肝氣，常有肝氣下陷之虞，當(dāng)用升肝補肝舉陷法。張錫純擬升肝舒郁湯，專為婦女肝氣下陷所致陰挺而設(shè)，組成為生黃芪(六錢)、當(dāng)歸(三錢)、知母(三錢)、柴胡(一錢五分)、生明乳香(三錢)、生明沒藥(三錢)、川芎(一錢五分)。陰挺即子宮下垂，張錫純認為此證由肝氣虛弱，郁而下陷所致，因為肝主筋，且肝經(jīng)過陰器，陰挺之狀，類筋之所結(jié)。方中黃芪與柴胡、川芎共用，補肝疏肝，升陽舉陷；當(dāng)歸與乳香、沒藥并用，養(yǎng)肝理肝，化氣解郁，諸藥皆溫?zé)?，恐激沖肝中相火，加一味知母，寒溫相濟。

4 斂肝法

斂者，斂其耗散也。肝主疏泄，腎主蟄藏，一泄一藏，共同維持腎精、元氣的正常功能，而病理狀態(tài)下，肝氣一旦疏泄過度，則有元氣耗散、腎不納氣、腎精不固之虞，張錫純所立斂肝法正當(dāng)其用。

4.1 斂肝固脫 張錫純認為，元氣將脫之急危重癥，雖然不都因肝病所致，仍應(yīng)急則治標，宜斂肝固脫。蓋人身元氣，根源于腎，宣通于肝，元氣上行下達，由肝敷布全身，元氣之耗散將脫，亦因肝疏泄過度。張錫純詳細描述了元氣將脫的癥狀：“其病狀多大汗不止，或少止復(fù)汗，而有寒熱往來之象?；蛭O至于戴眼，不露黑睛；或無汗而心中搖搖，需人按??；或兼喘促[1]?！贝税Y張錫純擬來復(fù)湯治之，方中山茱萸重用至二兩，取其味酸，稟木氣最厚，專入肝經(jīng)補虛斂肝，人參、代赭石、龍牡助之，藥力專攻，能挽回元氣于烏有之鄉(xiāng)。

古人治元氣將脫，專設(shè)一味獨參湯，張錫純認為，元氣上脫山茱萸功用遠勝人參。元氣上脫者不可以用紅參，因紅參氣溫而升，恐令人氣高不返，元氣下脫者或有效，元氣上脫者斷不可服，此理喻嘉言在《寓意草》中亦論之甚詳。

4.2 斂肝固腎 腎主蟄藏，肝主疏泄，故有肝行腎之氣之說，肝為腎行氣過于疏泄，腎失其蟄藏之用，精氣不能潛藏，白濁、喘證作矣，當(dāng)用斂肝固腎法，此法在內(nèi)傷外感病中均可運用。張錫純所擬薯蕷納氣湯，專治肝腎陰虛、不能納氣之喘病，此喘既因腎虛不能納氣，亦由于肝體陰虛，肝用虛浮耗散、過度疏泄不能斂氣降氣，故用萸肉、龍骨，補肝斂肝即能治喘。又如張錫純治遺精白濁病，因受風(fēng)寒內(nèi)襲入肝，肝因風(fēng)助，則疏泄之力更大，使腎臟不能蟄藏，張錫純除以黃芪、桂枝祛風(fēng)外，還用大量斂肝固攝之品，如山茱萸、龍骨、牡蠣等。

5 結(jié)語

周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、胕腫、臌脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹、虛損，皆肝氣之不能舒暢所致也[4]。” 臟腑十二經(jīng)之氣化，都由肝所主導(dǎo)，肝的功能正常始能調(diào)暢而不病。中醫(yī)肝病具有發(fā)病部位廣泛、病種繁多、病情復(fù)雜等特點，且隨著社會生活壓力的增大，情志疾病呈高發(fā)趨勢，研究中醫(yī)名家的肝病治療經(jīng)驗凸顯重要的現(xiàn)實意義。張錫純從肝臟生理病理特點出發(fā)，確立散、平、補、斂四大治肝原則，論治肝病不落前人窠臼，其經(jīng)驗值得重視和深入研究。