門診慢病健康管理平臺在中青年高血壓患者中的應用效果研究

方良玉，孫紅玲，徐銀川，王千米

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

高血壓患者呈現(xiàn)出年輕化的趨勢,最新研究發(fā)現(xiàn)，高血壓發(fā)病越早，心血管病和全因死亡風險越高[1]。與未患高血壓的人群相比，年齡<45歲的高血壓患者心血管病發(fā)生風險增加1.26倍；年齡<50歲的患者，收縮壓每升高10 mmHg,心血管病風險增加33%[2-3]。研究顯示我國中青年高血壓患者的知曉率、治療率和控制率均亟待改善[4]。提高中青年高血壓患者對疾病的認知、治療依從性、自我健康管理知識以及改善其行為已成為研究的重點?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療通過信息網(wǎng)絡技術(shù)，創(chuàng)新服務模式已成為趨勢，而中青年患者對信息化敏感性較高，學習、接受能力較強，易于接受現(xiàn)代傳播手段。本研究基于三級甲等綜合性醫(yī)院心臟中心平臺，在醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康的基礎上，搭建門診慢病健康管理平臺，對中青年高血壓患者實施健康管理，取得一定效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：年齡18～59歲；符合《中國高血壓防治指南》公布的高血壓診斷標準[5]，確診為原發(fā)性高血壓；意識清楚，具備正常的閱讀、理解和表達能力；使用智能手機上網(wǎng)及收發(fā)信息，接受并使用平臺服務；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：合并嚴重器質(zhì)性心臟病及其他心腦血管疾??；合并慢性肝腎衰竭；合并惡性腫瘤；已經(jīng)參與其他形式的互聯(lián)網(wǎng)+健康管理研究。采用便利抽樣法，選取2019年1月至12月于某三級甲等綜合性醫(yī)院心血管內(nèi)科門診的172例患者為研究對象。

1.2 方法

1.2.1慢病健康管理平臺的功能結(jié)構(gòu)

該平臺的技術(shù)實現(xiàn)由網(wǎng)絡與硬件、系統(tǒng)軟件、應用軟件三個層次組成，根據(jù)國家《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標準化規(guī)則》對醫(yī)院慢病管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)元屬性進行規(guī)范描述。系統(tǒng)選用POWERBUILD9編程工具和ORACLE10數(shù)據(jù)庫，采用客戶機服務器C/S以及瀏覽器服務器B/S模式實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、管理和上報。選擇三次B/S結(jié)構(gòu)作為基礎系統(tǒng)架構(gòu)的MICROSOFT.NET開發(fā)工具進行體系結(jié)構(gòu)設計。第一層是客戶端，主要為醫(yī)務人員工作站、個人用戶提供服務，包括患者信息管理、健康評估、健康干預、健康監(jiān)測與評價四大模塊功能；第二層是應用服務器，主要用于系統(tǒng)的業(yè)務處理，如數(shù)據(jù)的存取、交換、管理等操作；第三層是數(shù)據(jù)層，由數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)與其他系統(tǒng)組成，主要用于信息數(shù)據(jù)的存儲管理。為保護患者信息，患者院內(nèi)就診相關(guān)信息記錄系統(tǒng)基于內(nèi)部網(wǎng)絡部署，在院內(nèi)網(wǎng)絡環(huán)境下進行訪問。操作平臺分為慢病健康管理運用界面、管理員后臺管理界面。所有信息可通過無線射頻技術(shù)掃描錄入并與門診HIS系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

1.2.2慢病健康管理平臺的模塊構(gòu)成

1.2.2.1 信息管理模塊

采集和儲存患者的基本信息和健康信息?；拘畔榛颊呷丝趯W資料；健康信息包括患者既往史、輔助檢查信息與心內(nèi)科門診診療記錄信息。中青年高血壓患者首次就診于心內(nèi)科門診時完成信息采集、建檔?；颊叩介T診就診，自動血壓儀測量生命體征后，數(shù)據(jù)自動上傳至平臺并保存在后臺數(shù)據(jù)庫。患者生命體征信息異常時，系統(tǒng)根據(jù)高血壓分級[6]自動顯示不同顏色警示。心血管?？品衷\護士給予患者個體化處理：血壓正常顯示綠色；一級高血壓患者信息顯示黃色，常規(guī)就診；二級高血壓顯示橙色，優(yōu)先就診；三級高血壓顯示紅色，立即告知門診值班醫(yī)生，協(xié)助轉(zhuǎn)送急診室就診。醫(yī)生查看患者健康檔案信息，根據(jù)患者高血壓及病情開具相關(guān)檢查、藥物治療等。平臺自動將患者每次門診復診隨訪的信息錄入到患者檔案。

1.2.2.2 健康評估模塊

采用慢性病病人健康素養(yǎng)量表[7]和高血壓病人自我管理行為測評量表[8]對中青年高血壓患者的健康素養(yǎng)及自我管理的行為進行評估。患者于首次就診于心內(nèi)科門診時以及建檔3個月、6個月、12個月時完成評估。

1.2.2.3 健康干預模塊

基于患者基本信息、健康信息及健康素養(yǎng)、自我管理行為測評結(jié)果，平臺自動生成個體化慢病健康管理計劃，包括?？浦委熃】到逃?、?？谱o理健康教育、高血壓防治健康信息推送、線上健康咨詢和隨訪管理。?？浦委熃】到逃河尚膬?nèi)科醫(yī)生綜合評估患者信息后制定，由心內(nèi)科護士向患者做好疾病與治療相關(guān)的健康教育。?？谱o理健康教育：由心內(nèi)科護士從用藥管理、病情監(jiān)測、飲食管理、運動管理、休息與工作管理、情緒管理 6個方面從患者首次門診就診時進行個體化教育。高血壓防治健康信息推送：由心內(nèi)科醫(yī)護人員編寫，由醫(yī)院健康管理中心工作人員每月推送到平臺。線上健康咨詢：心內(nèi)科醫(yī)生、護士開設線上?？谱稍?，隨時解答患者健康管理疑問，給予?？苹笇Ыㄗh。隨訪管理：平臺設置定期隨訪提醒功能，提前3 d以短信的形式發(fā)送給患者；患者逾期未到心內(nèi)科門診隨訪，平臺將再次發(fā)出短信提醒；患者進入平臺，點擊進入健康干預模塊，可看到平臺每天自動發(fā)送的提醒頁面，患者打開該頁面，以打卡形式記錄每日晨起血壓；對于連續(xù)3次未打卡記錄血壓的患者，平臺發(fā)送短信提醒；平臺于患者建檔3個月、6個月及12個月自動將慢性病病人健康素養(yǎng)量表和高血壓病人自我管理行為測評量表推送給患者進行測評。

1.2.2.4 健康監(jiān)測與評價模塊

監(jiān)測與評價患者的健康素養(yǎng)水平、高血壓患者自我行為管理的能力和水平、血壓值等。平臺后臺管理系統(tǒng)設計了分類查詢、統(tǒng)計功能?？砂幢O(jiān)測與評價內(nèi)容，例如患者健康素養(yǎng)水平、高血壓患者自我行為管理的能力和水平、門診隨訪(未隨訪、已隨訪)、高血壓等級，進行分類統(tǒng)計，也可按患者建立健康管理檔案的時間進行統(tǒng)計查詢，并可錄入單個患者的病案號查詢患者完整的健康管理信息。平臺每月生成并彈出以下報表：慢性病患者健康素養(yǎng)水平最低、高血壓患者自我行為管理能力最低、高血壓患者列表(一級高血壓、二級高血壓、三級高血壓)，提醒心內(nèi)科醫(yī)生和護士進行強化電話隨訪干預。對于逾期未到門診隨訪的患者，平臺生成未隨訪的患者報表，系統(tǒng)自動以短信的形式提醒患者盡快完成門診隨訪。對于連續(xù)2次提醒后仍未復診隨訪的患者，心內(nèi)科專科護士進行電話隨訪，并注明原因。

1.2.3平臺的團隊運作

由心臟診治中心、健康管理中心及門診護理部共同組成慢病健康管理小組團隊，由健康管理中心主任擔任主要負責人，門診護理部組織落實各項任務。設立慢病健康管理平臺工作崗位，每日由心內(nèi)科門診護士及當日心內(nèi)科門診值班醫(yī)生負責平臺上的疾病咨詢、健康教育、患者隨訪及健康監(jiān)測。健康管理中心人員每月最后一日查看患者測評完成情況，并進行平臺數(shù)據(jù)的總結(jié)匯報。

1.3 效果評價

1.3.1評價指標

1.3.1.1 慢性病患者健康素養(yǎng)

采用孫浩林[7]改編的慢性病病人健康素養(yǎng)量表進行測評。該量表包括信息獲取能力(9個條目)、交流互動能力(9個條目)、改善健康意愿(4個條目)、經(jīng)濟支持(2個條目)4個維度，每個條目采用Likert 5級評分法，分為沒有困難(5分)、有少許困難(4分)、有一定困難(3分)、非常困難(2分)、完全不能(1分)。量表總分范圍為24～120分，得分越高表示健康素養(yǎng)水平越高，得分>80分表示具備健康素養(yǎng)。量表各個維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.885～0.925，Pearson相關(guān)重測信度系數(shù)為0.683，為了各維度有可比性，將每個維度轉(zhuǎn)換為標準得分，標準得分=(各維度實際得分/各維度總分)×100。

1.3.1.2 慢性病患者自我管理行為

采用高血壓病人自我管理行為測評量表進行測量，包含用藥管理(4個條目)、病情監(jiān)測(4個條目)、飲食管理(10個條目)、運動管理(3個條目)、休息與工作管理(5個條目)、情緒管理(7個條目)6個維度，每個條目采用Likert 5級評分法，分為總是(5分)、經(jīng)常(4分)、有時(3分)、很少(2分)、從不(1分)。量表總分范圍為33～165分，得分越高表示患者自我管理能力越強，總體自我管理水平越高?？偭勘淼腃ronbach’sα系數(shù)為0.914，各維度的內(nèi)容效度為0.82～0.94。將得分轉(zhuǎn)換為標準得分，標準得分=(量表實際得分/量表總分)×100，根據(jù)自我管理水平的標準得分分級標準，將自我管理水平劃分為低(<60分)、中等(60～80分)、高(>80分)3個等級[8]。

1.3.1.3 血壓達標率

《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》建議將血壓降至<140/90 mmHg[9]。本研究中的血壓達標是指患者血壓測量值<140/90 mmHg并穩(wěn)定1個月以上。血壓達標率=血壓達標例數(shù)/總例數(shù)×100%[10]。

1.3.2評價方法

患者首次心內(nèi)科門診就診信息、每次復診信息均由心內(nèi)科門診護士和專科醫(yī)生錄入；參與門診慢病健康管理3個月、6個月、12個月時，患者通過平臺完成量表自評。量表的測評條目均設置為必填項，填寫完整方可提交，每個ID號只可填寫1次。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用例(%)表示，采用x2檢驗進行分析；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，平臺應用前及應用3個月、6個月、12個月的數(shù)據(jù)比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 慢病健康管理平臺應用前后中青年高血壓患者健康素養(yǎng)比較

慢病健康管理平臺應用后，中青年高血壓患者健康素養(yǎng)總分及各維度得分隨著時間延長均呈現(xiàn)提高趨勢(P<0.05)，見表1；不同時間點中青年高血壓患者健康素養(yǎng)兩兩比較見表2。

表1 慢病健康管理平臺應用前后中青年高血壓患者健康素養(yǎng)比較(n=172) 分

表2 慢病健康管理平臺應用前后不同時間點中青年高血壓患者健康素養(yǎng)兩兩比較(P值)

2.2 慢病健康管理平臺應用前后中青年高血壓患者自我管理行為比較

慢病健康管理平臺應用后，中青年高血壓患者自我管理行為總分及用藥管理、病情監(jiān)測、飲食管理、運動管理維度得分隨著時間延長均呈現(xiàn)提高趨勢(P<0.05)，見表3；不同時間點中青年高血壓患者自我管理行為兩兩比較見表4。

表3 慢病健康管理平臺應用前后中青年高血壓患者自我管理行為比較(n=172) 分

表4 慢病健康管理平臺應用前后不同時間點中青年高血壓患者自我管理行為兩兩比較(P值)

2.3 慢病健康管理平臺應用前后中青年高血壓患者血壓達標率比較

慢病健康管理平臺應用后，中青年高血壓患者血壓達標率高于應用前，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 慢病健康管理平臺應用前后中青年高血壓患者血壓達標率比較 例(%)

3 討論

3.1 慢病健康管理平臺可提高中青年高血壓患者健康素養(yǎng)水平

健康素養(yǎng)是指個體獲取、理解和處理基本的健康信息和服務,并利用這些信息和服務做出正確判斷和決定, 以促進、維持健康的認知及社會技能。健康素養(yǎng)水平影響到個人的自我保健技能[11]。本研究顯示，平臺應用前，中青年高血壓患者的慢性疾病人健康素養(yǎng)量表總分為(73.09±21.47)分，低于健康水平。其中，患者的“信息獲取能力”“交流互動能力”“改善健康意愿”得分偏低，說明本研究中的患者缺乏高血壓治療與健康管理的基本知識、技能，對高血壓的危害性、健康行為管理的重要性認識不足，這直接影響患者主動學習、尋找機會交流高血壓防治的能力和健康改善的態(tài)度，阻礙了患者積極、正確的治療決策，降低了患者健康素養(yǎng)水平[12]。平臺為中青年高患者建立完整的健康檔案，有利于醫(yī)生制定完善的治療方案。基于患者健康問題的智能健康管理計劃，專科醫(yī)生、專科護士聯(lián)合實施專業(yè)化、個體化的健康教育，定期的健康信息推送、醫(yī)生進行網(wǎng)絡互動和交流，實現(xiàn)強化健康教育和疾病的動態(tài)管理，以提高患者自身疾病的健康認知水平和技能。平臺應用3個月后，患者改善健康意愿得分得到提高，應用6個月后，患者在信息獲取能力得分與應用前相比也得到提高，總體健康素養(yǎng)得到改善(P<0.05)。表1中患者經(jīng)濟支持得分為(57.88±13.27)分，低于正常水平，對患者血壓控制和并發(fā)癥預防不利。而平臺的構(gòu)建是以互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康為基礎，使得出院后患者的跟蹤監(jiān)督治療不再需登門訪問，利用現(xiàn)代通訊工具就可隨時交流，實現(xiàn)了院內(nèi)與院外的銜接，保證了醫(yī)療護理的延續(xù)性，從而避免了患者非必須的院內(nèi)門診咨詢，減少患者的經(jīng)濟支出。表2顯示，平臺應用6個月后，患者的經(jīng)濟支持水平得到改善(P<0.05)，通過溝通和交流，最終改善了患者的交流互動能力(平臺應用12個月后)，進一步改善了患者總體健康素養(yǎng)水平。

3.2 慢病健康管理平臺可改善中青年高血壓患者自我管理行為及血壓達標率

本研究顯示，慢病健康管理模式應用12個月后，門診中青年高血壓患者的高血壓病人自我健康管理行為測評量表得分為(69.75±14.79)分，整體自我管理水平得到改善。平臺應用12個月，患者用藥管理得分最高，為(74.15±15.43)分，其次為飲食管理(72.47±23.16)分，在病情監(jiān)測、飲食管理和運動管理方面，平臺應用前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因疾病的臨床隱匿性，中青年高血壓患者對疾病的認知及其重視程度不夠，疾病長期危害性大[13]。該類患者工作繁忙、生活壓力大且多數(shù)伴有不良的生活習慣，大部分認為無癥狀就無需治療。接受藥物治療的患者，往往過度擔心藥物不良反應，常自行減藥、停藥，治療依從性差，導致血壓達標率低下[14]。健康管理平臺運用現(xiàn)代計算機信息技術(shù)，定期推送高血壓疾病、用藥原則、飲食、生活方式等相關(guān)知識，患者可不受時間、地點的限制進行學習，符合中青年利用分散時間進行學習的特點[15]。通過線上咨詢和監(jiān)督，醫(yī)護人員可跨越地域?qū)颊哌M行疾病的動態(tài)監(jiān)測管理，患者可以隨時獲得個性化、連續(xù)性的院內(nèi)外慢病管理服務，醫(yī)護人員可以隨時關(guān)注患者的現(xiàn)狀，督促患者養(yǎng)成定時服藥的習慣，及時糾正不良行為。平臺應用3個月后，患者自我用藥管理、飲食管理、運動管理水平得到改善，自我管理總體水平得到提高(P<0.05)。另一方面，平臺交流使臨床醫(yī)生對于門診就診及出院后患者的院外管理不僅停留在院內(nèi)宣教、院外定期隨訪的層面，彌補了其對醫(yī)院就診后的慢病患者系統(tǒng)且連續(xù)性管理服務的缺乏。隨訪模式督促患者關(guān)注自身健康，不管是進行網(wǎng)上咨詢還是到門診現(xiàn)場就診，患者均需告知醫(yī)生疾病相關(guān)監(jiān)測指標，如血壓值，這改變了以往的單向管理模式，讓患者主動參與到管理中來，使其從被動接受轉(zhuǎn)為主動追蹤疾病臨床指標，有利于增強患者自身疾病管理的信心[16]。與專業(yè)醫(yī)生進行網(wǎng)絡互動和交流，也可彌補患者在院內(nèi)門診就診時對于疾病知識了解的不足或不全面，進一步提高患者對健康知識的掌握及健康行為的履行[17]。平臺應用12個月后，患者自我病情監(jiān)測水平得以改善，從而進一步提高了自我管理總體水平。而高血壓患者的自我健康管理行為有助于控制血壓，研究顯示，平臺構(gòu)建后患者血壓達標率從34.88%提高至61.05%，表明通過慢病健康管理平臺監(jiān)控和患者的主動參與，可提高患者自我用藥管理，飲食管理等，減少了血壓變異性，患者的血壓控制更為平穩(wěn)，可在最大程度上提高血壓達標率。