葉柳芽,夏 云,樓奇峰,徐佳英,王 蓉,楊 瑩
杭州市第一人民醫(yī)院,浙江杭州 310006
內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)是在內(nèi)鏡下使用高頻電刀與專用器械,將胃腸道>2 cm的病灶(包括胃腸道早期腫瘤)與其下方正常的黏膜下層逐步剝離,以達到將病灶完整切除目的的操作。近年來ESD已廣泛應(yīng)用于消化道和黏膜下腫瘤的治療,是治療結(jié)直腸黏膜下腫瘤的有效方式[1]。但是ESD存在操作難度大、手術(shù)時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點。ESD主要并發(fā)癥有出血、穿孔[2-6]。經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管是在可實施灌洗的基礎(chǔ)上,同時對于局部梗阻具有緩解作用的一類醫(yī)用器材[7]。覆膜金屬支架是臨床上廣泛應(yīng)用于食管狹窄合并食管吻合口瘺或食管氣管瘺的一種醫(yī)用器材,利用其覆膜網(wǎng)狀支架將其撐開使狹窄或阻塞部位重新恢復(fù)通暢、并可封堵瘺口。目前已有直腸癌術(shù)后低位吻合口瘺腸腔內(nèi)封堵的相關(guān)應(yīng)用,并取得了良好的效果[8]。2020年5月,杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科病房收治1例直腸ESD術(shù)后穿孔患者,應(yīng)用直腸覆膜金屬支架聯(lián)合經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管進行治療,取得良好效果。現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。
患者,男,53歲,因“大便出血半月,發(fā)熱1 d”于2020年5月27日收治入院?;颊甙朐虑盁o明顯誘因下出現(xiàn)大便出血伴疼痛,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,行腸鏡檢查提示直腸腫物,5月26日行直腸ESD,術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫39.0℃,27日腹部CT檢查提示腹腔直腸穿孔,后肛腸外科在直腸鏡下行修補術(shù),手術(shù)效果不佳,轉(zhuǎn)入杭州市第一人民醫(yī)院。入院時患者體溫37.7℃ 脈搏81次/min,呼吸19次/min,血壓155/100 mmHg;主訴下腹部及肛門部疼痛明顯;查體:下腹隆、質(zhì)軟,下腹部壓痛、反跳痛存在,肛周及會陰腫脹明顯,波及整個臀部。入院當(dāng)晚立即行急診腸鏡,放置直腸覆膜金屬支架及經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管。在院期間共經(jīng)過3次腸鏡下調(diào)整直腸覆膜金屬支架、經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的水囊大小及位置,并通過經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管進行腸道沖洗,于6月7日取出金屬支架。經(jīng)過治療和護理,患者無畏寒發(fā)熱、腹痛腹脹,無肛周及臀部疼痛,能順暢、無痛苦排便;查體腹軟,無壓痛、反跳痛,肛周及會陰腫脹基本消退。復(fù)查電子結(jié)腸鏡顯示結(jié)腸經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)后;腹部CT檢查顯示直腸穿孔支架置入術(shù)后改變,對照5月28日檢查結(jié)果,腹膜腔及腹膜后游離氣體明顯減少,升結(jié)腸多發(fā)憩室伴憩室炎考慮。住院16 d后患者康復(fù)出院。
2.1.1管道固定
經(jīng)查閱鮮有直腸覆膜金屬支架聯(lián)合經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療腸穿孔相關(guān)文獻的報道,管道固定方面沒有經(jīng)驗可以借鑒。為最大程度保證支架及導(dǎo)管不移位達到治療目的,并保證患者的舒適性,護士根據(jù)腸道金屬支架脫出肛門的長度不同,在不同時期采取不同固定方法。術(shù)后第1~4天,患者肛門及肛門周圍組織腫脹明顯,金屬支架口脫出肛門較少,約1~2 cm,使用外科敷貼剪“Y”型切口后上下兩層包繞金屬支架保護肛門,再使用3M彈性寬膠帶,在9點、12點、3點三個方向粘貼金屬支架內(nèi)側(cè)面后反折延伸到外側(cè)固定在患者臀部。術(shù)后第5~10天,患者肛門及肛門周圍組織腫脹逐漸消褪,金屬支架口脫出肛門增多,約3~10 cm,借鑒雙腔PICC導(dǎo)管的蝶形膠布固定法[9]并進行改良,在外科敷貼剪“Y”型切口后上下兩層包繞金屬支架保護肛門的基礎(chǔ)上,使用兩根3M彈性寬膠帶,以2/3點為界,較長的一端從中間剪開,先將較短的一端固定在臀部12點位置,再將另一端的兩條分別纏繞金屬支架后固定在臀部6點鐘位置;另一個寬膠帶反方向固定。術(shù)后第11~15天,患者的直腸覆膜金屬支架已取出,腸梗阻導(dǎo)管有水囊卡在患者腸道內(nèi),沒有金屬支架的擠壓導(dǎo)管自身不易滑脫,用兩根3M彈性細(xì)膠帶,采取左右交叉纏繞固定經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管。通過上述固定方法,該患者在住院期間直腸覆膜金屬支架及經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管固定良好,未發(fā)生脫落。
2.1.2管道沖洗和引流
經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管接壁式低負(fù)壓吸引,壓力維持在0.01 MPa左右。通過經(jīng)肛腸梗阻管導(dǎo)管主腔,使用等滲鹽水進行沖洗及吸引,保證管道的通暢以及出入量基本平衡。每日沖洗量為500 mL左右,沖洗后吸出液為黃色糞水樣,沖洗時間為20~30 min,沖洗量與吸出量基本一致或吸出量略多于沖洗量。術(shù)后第11天,第3次腸鏡檢查治療時,經(jīng)主管醫(yī)生判斷創(chuàng)面愈合情況后停止每日沖洗。患者外出檢查時暫時夾閉管道,返回后及時打開管道,并確認(rèn)管道通暢。通過護理,患者于病程期間未發(fā)生非計劃拔管及堵管情況。
患者術(shù)后長期臥床,疾病本身和金屬支架及經(jīng)肛腸根阻導(dǎo)管的放置限制了患者活動,造成強迫體位。術(shù)后1~4天使用氣墊床及左右髖部預(yù)防性使用水膠體敷料[10]減壓保護,每2 h協(xié)助患者翻身1次。術(shù)后第4天撤去氣墊床,指導(dǎo)患者自主翻身,促進康復(fù)。金屬支架使患者肛門有異物刺激感,術(shù)后初期患者有較多血性分泌物流出,中期有稀薄糞便流出,因此患者肛周皮膚護理要求較高。嚴(yán)密觀察患者肛周敷貼及肛門分泌物情況,當(dāng)分泌物污染敷料超過1/3面積時及時予以換藥,每次肛周換藥時預(yù)防性使用皮膚保護膜[11]。當(dāng)肛門流出的分泌物或糞液過多時,及時通過調(diào)整經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管水囊在腸道中位置及大小,以達到截留的目的,并于沖洗后進行抽吸。該例患者在住院16 d內(nèi)未發(fā)生壓力性損傷及失禁性皮炎。
金屬支架未取出前,患者無法仰臥,取左右側(cè)臥位,上半身抬高30°;金屬支架取出后,通過腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者直腸創(chuàng)面和竇道在5到12點方向,故取避免右側(cè)臥位的其他半臥體位。每2 h協(xié)助患者 翻身1次,以利排痰和防止壓力性損傷。傾聽患者主訴,監(jiān)測生命體征及尿量,嚴(yán)密觀察腹部體征;觀察腸道金屬支架的位置(以肛門為參照物)、經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的位置;觀察流出的分泌物或糞液的顏色及量;觀察經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管引出液的顏色、性狀、量及肛周皮膚的變化。在住院期間,該例患者腹部疼痛逐漸緩解,隨著腸道腫脹緩解和創(chuàng)面逐步愈合,金屬支架的位置由初置時的平肛門口逐漸滑脫至距肛10 cm,經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管位置符合疾病變化范圍,未發(fā)生非計劃移位和滑脫。
指導(dǎo)患者保持大便通暢,防止大便干硬,養(yǎng)成良好排便習(xí)慣,出院后一周內(nèi)使用口服乳果糖軟化大便;視身體情況逐步增加活動量,出院一周內(nèi)宜采用散步、慢走等形式;飲食方面囑患者半月內(nèi)進食少渣半流質(zhì)飲食,少量多餐, 避免進食生、硬、粗、辛辣、刺激性食物;遵醫(yī)囑服藥;一周后復(fù)診。
ESD手術(shù)在我國開展已達十余年,近來結(jié)直腸良性腫物或早期癌癥經(jīng)腸鏡腔內(nèi)切除已成為代替外科手術(shù)治療該類病灶的首選。雖然隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,ESD后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降,但腸穿孔的發(fā)生仍較為多見。本例患者ESD后腸穿孔,在外科手術(shù)補救不佳的情況下采取內(nèi)鏡下直腸覆膜金屬支架聯(lián)合經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療。護理重點是做好管道的固定、沖洗、引流,重視皮膚護理、體位護理及病情觀察,對患者進行出院指導(dǎo)。在內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展的契機下,護理也要與時俱進,改進護理技術(shù),提高護理技能,積累護理經(jīng)驗,以適應(yīng)新需求。