中醫(yī)療法聯(lián)合經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)老年COPD穩(wěn)定期合并營(yíng)養(yǎng)不良患者的療效觀察

卞月梅，游群芳，管成倩，尤祥妹

1.杭州市第九人民醫(yī)院，浙江杭州 311225；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院，浙江杭州 310013

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統(tǒng)常見的一種慢性疾病。在我國(guó)，COPD患病率隨年齡的增長(zhǎng)而上升，60歲以上人群患病率高達(dá)21.2%～35.5%[1]。COPD患者易合并營(yíng)養(yǎng)不良，研究表明住院COPD患者中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)20%～60%[2]，而營(yíng)養(yǎng)不良常被視為COPD患者急性加重甚至死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。因此，有效的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于COPD患者至關(guān)重要。中醫(yī)在COPD的辨證論治方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，而經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplements,ONS)也是COPD患者營(yíng)養(yǎng)治療中的一種常見方法，但部分學(xué)者認(rèn)為單純采取營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)際效果有限[4]。目前關(guān)于中醫(yī)療法聯(lián)合ONS在COPD患者中的應(yīng)用研究較少，本文探討中醫(yī)療法聯(lián)合ONS對(duì)老年COPD穩(wěn)定期合并營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)狀況及肺功能的影響,取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：≥60歲；診斷符合2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組《中國(guó)老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實(shí)踐指南》[5]COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病情穩(wěn)定在2周以上；存在營(yíng)養(yǎng)不良，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤18 kg/m2；存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)≥3分，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療；預(yù)期生存時(shí)間≥6個(gè)月；意識(shí)清，能經(jīng)口進(jìn)食，愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，存在急性感染或嚴(yán)重心肝腎功能衰竭的患者；存在如腸梗阻、上消化道出血等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證或不能經(jīng)口進(jìn)食患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意并簽署知情同意書。選取2018年1月至2020年1月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院老年病科收治的符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的52例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組(26例)和對(duì)照組(26例)。觀察組：男22例、女4例；年齡60～75歲，平均(68.56±4.12)歲；病程6～11年，平均(8.82±1.88)年；BMI 13.42～18.41 kg/m2，平均(17.12±2.22)kg/m2。對(duì)照組：男24例、女2例；年齡61～78歲，平均(69.11±4.67)歲；病程6～12年，平均(8.91±1.79)年；BMI 12.98～18.44 kg/m2，平均(17.00±2.19)kg/m2。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)臨床治療方案，如吸氧、化痰止咳、平喘、抗感染治療等。

1.2.1對(duì)照組

營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行常規(guī)飲食宣教：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高能量、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物飲食，碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的供能比分別占50%～55%，30%～35%、15%～20%；蛋白質(zhì)推薦量1.0～1.5 g/(kg·d)，優(yōu)質(zhì)蛋白≥50%，少量多餐，增加深色水果、蔬菜及富含維生素D的食物，忌生冷、過(guò)咸、油膩食物。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上行中醫(yī)療法聯(lián)合ONS。中醫(yī)療法辨證論治[6]，COPD患者證型主要分為肺脾氣虛證和肺腎氣虛證。肺脾氣虛證患者常出現(xiàn)咳嗽氣短、畏風(fēng)、神疲乏力、自汗盜汗；食少納呆，腕腹脹滿，便溏；舌體胖大、邊有齒痕，舌質(zhì)淡苔薄白；脈沉細(xì)，細(xì)弱。方藥采用補(bǔ)中益氣湯，藥物組成為黃芪30 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、陳皮9 g、升麻9 g、柴胡9 g、當(dāng)歸9 g、炙甘草6 g。肺腎氣虛證患者常見喘息氣短，伴乏力，畏風(fēng)、易感冒，感耳鳴、頭昏、腰膝酸軟，或面目浮腫；小便次數(shù)多，夜尿多；舌質(zhì)淡苔白；脈沉細(xì)或脈細(xì)弱。方藥選擇平喘固本湯合補(bǔ)肺湯加減，藥物組成為黃芪15 g、黨參15 g、熟地黃12 g、蘇子12 g、法半夏12 g 、紫菀12 g、橘紅12 g、款冬花9 g、五味子9 g、炙甘草6 g。方藥均由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎煮，包裝為濃煎劑，每天1劑，水煎煮后分早晚各1次溫服，療程為3個(gè)月。ONS方案:每日增加肺病專用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，每日2次，餐間進(jìn)服，每次200～250 mL，每次可提供能量200～250 kcal、蛋白質(zhì)15～20 g、脂肪7～12 g、碳水化合物16～22 g。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

采用NRS 2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，NRS 2002評(píng)分≥3分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估采用適用于老年COPD患者的簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(Min Nutritional Assessment Short Form,MNA-SF)，12～14分表示營(yíng)養(yǎng)狀況正常，8～11分表示有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，0～7分表示營(yíng)養(yǎng)不良[7-8]。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括BMI、握力(hand grip strength，HGS)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold,TSF)、上臂肌圍(mid-arm muscle circumference, MAMC)、白蛋白(albumin, ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)體格測(cè)量指標(biāo)(BMI、HGS、TSF、MAMC)均由營(yíng)養(yǎng)師在患者干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)估；ALB、Hb等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)由臨床醫(yī)生在患者干預(yù)前后進(jìn)行生化檢驗(yàn)測(cè)定。

1.3.2肺功能指標(biāo)

肺功能指標(biāo)包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。肺功能指標(biāo)由營(yíng)養(yǎng)師采用肺功能儀對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)前后的測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)3個(gè)月后，觀察組NRS 2002評(píng)分、MNA-SF評(píng)分、BMI、HGS、ALB、Hb優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 干預(yù)前后兩組肺功能指標(biāo)比較

干預(yù)3個(gè)月后，觀察組FEV1、FEV1/FVC優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組肺功能指標(biāo)比較

3 討論

3.1 中醫(yī)療法聯(lián)合ONS可降低老年COPD穩(wěn)定期合并營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并改善其營(yíng)養(yǎng)狀況

NRS 2002和MNA-SF是老年COPD患者常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具，兩者結(jié)合不僅能準(zhǔn)確評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)，還能預(yù)測(cè)并發(fā)癥、住院時(shí)間及死亡率等不良臨床結(jié)局的發(fā)生率[7-8]。BMI反應(yīng)能量的攝入和體質(zhì)量的變化，HGS反映機(jī)體骨骼、肌肉等瘦組織狀況，是評(píng)估住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況的可靠指標(biāo)[9]，TSF反映皮下脂肪的營(yíng)養(yǎng)狀況，MAMC、ALB、Hb等反映蛋白的儲(chǔ)存情況，這些營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具及人體測(cè)量指標(biāo)均能夠側(cè)面反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。研究表明，約50%的COPD 患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，患者通常表現(xiàn)為體質(zhì)量減輕及四肢肌肉萎縮，甚至出現(xiàn)肺惡病質(zhì)，患者的能量消耗大于能量攝入，肌肉和脂肪儲(chǔ)備減少，且患者常出現(xiàn)食欲較差、消化吸收能力減退等現(xiàn)象，影響患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充效果[10]。因此，患者的HGS、TSF、MAMC等都不同程度下降。ONS采用個(gè)性化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，因其營(yíng)養(yǎng)全面、容易消化吸收、使用方便、安全等特點(diǎn)在COPD患者的營(yíng)養(yǎng)治療中廣泛應(yīng)用。本研究使用的ONS為肺病專用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，高能量高蛋白特點(diǎn)有利于補(bǔ)充患者所需能量，糾正負(fù)氮平衡；高脂肪低碳水化合物配方，有利于減少二氧化碳的產(chǎn)生，降低通氣負(fù)擔(dān)，從而減少肺病患者呼吸負(fù)荷，改善其營(yíng)養(yǎng)不良狀況。本研究采用的中醫(yī)療法與改善患者一般狀況有關(guān)：補(bǔ)中益氣湯運(yùn)用于肺脾氣虛為主的COPD患者，八藥配伍，健脾益氣補(bǔ)中，補(bǔ)腎益肺升陽(yáng)；平喘固本湯合補(bǔ)肺湯運(yùn)用于肺腎氣虛證為主的COPD患者，有補(bǔ)脾益肺、補(bǔ)腎寧心、益氣養(yǎng)陰生津等功效。兩種中藥方劑聯(lián)合ONS能夠調(diào)理患者體質(zhì)，健脾益氣、補(bǔ)腎益肺，達(dá)到扶助正氣、調(diào)整臟腑功能、改善免疫的效果，從而有利于患者胃腸功能恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)素的吸收利用，改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后觀察組的NRS 2002評(píng)分、MNA-SF評(píng)分、BMI、HGS、ALB、Hb等指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，提示中醫(yī)療法聯(lián)合ONS可降低老年COPD穩(wěn)定期合并營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。但干預(yù)后兩組患者M(jìn)AMC和TSF變化不明顯，可能是由于患者年齡增加、缺乏正確的營(yíng)養(yǎng)搭配理念，導(dǎo)致患者出院后居家營(yíng)養(yǎng)治療的自主進(jìn)食部分依從性不夠、飲食調(diào)配不盡合理；另外，患者為老年人群，活動(dòng)能力減退，抗阻力運(yùn)動(dòng)不足，影響患者瘦體組織的合成，再加上本身疾病的高分解代謝的消耗、追蹤干預(yù)的時(shí)間較短且這2種指標(biāo)測(cè)量誤差偏大，導(dǎo)致其干預(yù)效果不明顯。

3.2 中醫(yī)療法聯(lián)合ONS可改善老年COPD穩(wěn)定期合并營(yíng)養(yǎng)不良患者肺功能

從中醫(yī)理論看，COPD屬于“肺脹”“喘癥”等疾病范疇，患者多以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)多見，許多研究認(rèn)為，COPD反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，最終導(dǎo)致脾肺腎俱虛，容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降[11]。中醫(yī)治療COPD主要采用湯劑及中藥提取物注射劑，溫肺散寒、清肺化痰、活血化瘀、培補(bǔ)肺脾腎，從其病理因素及病變臟腑作為著手點(diǎn)進(jìn)行辨證治療，取得良好的效果[12]。本研究中的補(bǔ)中益氣湯黃芪、白術(shù)、黨參合用益氣健脾，柴胡、升麻能夠升陽(yáng)，加強(qiáng)提升下陷中氣之力，從而達(dá)到提升免疫力并改善患者臨床癥狀；陳皮疏肝理氣，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，灸甘草補(bǔ)腎健脾，調(diào)和諸藥，諸藥配伍，達(dá)到益氣固本，健脾宣肺的效果[13]。平喘固本湯合補(bǔ)肺湯加減藥方中，黨參補(bǔ)中益氣，有效發(fā)揮祛咳止痰作用，熟地黃滋陰益肝腎，配合紫菀，發(fā)揮溫中補(bǔ)氣；蘇子止咳平喘，橘紅、法半夏燥濕化痰；款冬花潤(rùn)肺下氣，化痰止咳；五味子滋腎斂肺，灸甘草調(diào)和諸藥[14]。兩方聯(lián)用，達(dá)到清熱解毒、化痰平喘、潤(rùn)肺止咳、補(bǔ)脾溫腎、固本培元的效果，快速作用于病灶，改善患者肺功能，提高其免疫力。中藥療法的使用可以幫助患者改善臨床癥狀，聯(lián)合ONS可以幫助患者減輕和緩解蛋白質(zhì)分解代謝亢進(jìn)，降低營(yíng)養(yǎng)不良帶來(lái)的呼吸肌無(wú)力，使患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，亦有利于患者肺功能的恢復(fù)。本研究中，干預(yù)3個(gè)月后觀察組的FEV1、FEV1/FVC等指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，提示中醫(yī)療法聯(lián)合ONS可改善老年COPD穩(wěn)定期合并營(yíng)養(yǎng)不良患者肺功能。