徐穎 邱劍萍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EP)是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)以及伴隨的血管生長過度，形成突向?qū)m腔的贅生物。臨床表現(xiàn)為異常子宮出血如經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、排卵期出血或不孕，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)為首選手術(shù)方式，但術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)2.5%～13.3%[1-2]。西醫(yī)應(yīng)用達(dá)英35治療，可以抑制子宮內(nèi)膜的發(fā)育，預(yù)防術(shù)后EP復(fù)發(fā)，但長期應(yīng)用性激素會(huì)增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，如何有效、安全地預(yù)防EP術(shù)后復(fù)發(fā)已成為我們臨床研究的熱點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)中沒有子宮內(nèi)膜息肉的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸為“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”“經(jīng)間期出血”“癥瘕”等范疇?！镀諠?jì)方·婦人諸疾門》有云：“崩而淋漓不斷，血瘀于內(nèi)也?！弊訉m內(nèi)膜息肉為有形之物，局限固定，是為“癥”也[4]。女子以血為本，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，故其主要病因病機(jī)為氣血不行、留而成瘀、瘀血阻滯、積聚成癥，治療原則為活血化瘀、消癥散結(jié)[5]。本研究旨在探討化瘀散結(jié)中藥在預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2017年8月—2019年8月在本院住院治療的研究病例共129例未絕經(jīng)女性，隨機(jī)分成3組，每組各43例。中藥組病例年齡24～50歲，月經(jīng)異常35例，月經(jīng)正常8例。西藥組病例年齡24～50歲，月經(jīng)異常36例，月經(jīng)正常7例。對照組病例年齡28～50歲，月經(jīng)異常37例，月經(jīng)正常6例。3組年齡、月經(jīng)情況等方面比較，無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《宮腔鏡學(xué)及圖譜》[6]《婦產(chǎn)科病理學(xué)》[7]。①臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為異常子宮出血或不孕等。②多普勒超聲檢查提示宮腔占位。③宮腔鏡下見：贅生物突出子宮內(nèi)膜表面，呈卵圓形，表面可有血管。④病理組織學(xué)檢查：表層細(xì)胞為低柱狀上皮細(xì)胞或立方形，其中毛細(xì)血管增生，常伴腺體、炎性細(xì)胞及纖維母細(xì)胞；間質(zhì)呈膠原化、纖維化，伴厚壁血管成簇。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》(2002年版)[8]《中醫(yī)婦科學(xué)》(新世紀(jì)第二版)[9]制定標(biāo)準(zhǔn)如下：主癥：經(jīng)來量多，或驟然暴下，或淋漓不凈，經(jīng)色暗，伴血塊，或伴小腹刺痛拒按、痛有定處。次癥：經(jīng)間期出血，月經(jīng)前后出血；經(jīng)行腹痛，口干不欲飲等。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈弦澀或細(xì)澀。具備以上主癥及次癥2項(xiàng)者，結(jié)合舌脈，可診斷為血瘀型。

1.2.3月經(jīng)改善評定標(biāo)準(zhǔn) 正常月經(jīng)表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[10]：月經(jīng)周期 21～35 d，周期規(guī)律，經(jīng)期2～7 d，經(jīng)量20～60 mL，不超過80 mL。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡介于20～50歲之間，未絕經(jīng)；③近3個(gè)月內(nèi)無生育要求；④進(jìn)入本研究前三個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行同類中藥或激素治療；⑤自愿受試，有依從性。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)病理組織學(xué)檢查診斷不符合；②年齡>50歲；③合并嚴(yán)重炎癥性疾病或結(jié)核或生殖系統(tǒng)畸形；④近三個(gè)月內(nèi)有生育要求；⑤合并造血系統(tǒng)、心腦血管等重大內(nèi)科疾?。虎抟缽男圆?。

1.5治療方法

1.5.1中藥組 術(shù)后第2天開始服用化瘀散結(jié)中藥(生化湯加減)，方藥組成如下：當(dāng)歸、桃仁各10 g，川芎、炮姜炭各6 g，益母草15 g，甘草6 g，隨癥加減，每日一劑，早晚溫服，經(jīng)期停服，服用三個(gè)月經(jīng)周期。

1.5.2西藥組 術(shù)后第2天開始服用達(dá)英35(拜爾醫(yī)藥保健有限公司，每片含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg、炔雌醇0.035 mg)，每日定時(shí)口服1 片，連服21d。停藥后，撤退性出血的第5天開始服用第2療程，服用三個(gè)月經(jīng)周期。

1.5.3對照組 術(shù)后不予任何藥物治療。

1.6觀察指標(biāo)和檢測方法

1.6.1子宮內(nèi)膜厚度 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月婦科檢查并于月經(jīng)第7天行經(jīng)陰道超聲，了解子宮內(nèi)膜厚度。

1.6.2月經(jīng)情況 觀察并記錄術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)質(zhì)。

1.6.3復(fù)發(fā)情況 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，若經(jīng)陰道超聲提示宮腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)高回聲團(tuán)或子宮內(nèi)膜明顯增厚，則行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后標(biāo)本病理診斷為EP則表示EP復(fù)發(fā)。記錄三組的復(fù)發(fā)例數(shù)及復(fù)發(fā)率。

1.6.4觀察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1三組患者治療前后經(jīng)陰道測量子宮內(nèi)膜厚度(見表1) 治療前三組子宮內(nèi)膜厚度比較無顯著差異 (P>0.05)，治療后三組子宮內(nèi)膜厚度均較術(shù)前減小(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月中藥組、西藥組子宮內(nèi)膜厚度均較對照組減小(P<0.05)，西藥組、中藥組組間比較無顯著差異(P>0.05)。

表1 三組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度(mm)的比較

2.2三組患者治療前后月經(jīng)異常情況比較(見表2) 根據(jù)表2所示，顯示三組患者經(jīng)治療后,月經(jīng)改善情況方面中藥組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中藥組優(yōu)于西藥組 (P>0.05)。

表2 三組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月月經(jīng)異常率的比較[n(%)]

2.3三組復(fù)發(fā)情況比較(見表3) 中藥組、西藥組復(fù)發(fā)率低于對照組 (P<0.05)。

表3 三組復(fù)發(fā)情況的比較

2.4不良反應(yīng)觀察 治療期間，西藥組出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)3例，中藥組無不良反應(yīng)發(fā)生，比較有顯著差異 (P<0.05)。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是婦科的常見病，宮腔鏡手術(shù)是治療EP的首選治療方式。盡管目前宮腔鏡的技術(shù)日益提高，可以徹底切除深達(dá)子宮內(nèi)膜基底層的息肉，但術(shù)后仍常面臨復(fù)發(fā)的問題，隨著臨床報(bào)道的復(fù)發(fā)率逐漸增高，如何預(yù)防EP術(shù)后復(fù)發(fā)越來越受到重視，2012年美國AAGL子宮內(nèi)膜息肉指南建議將術(shù)后管理和臨床結(jié)局作為重點(diǎn)研究方向。

西醫(yī)主要通過激素類藥物如短效避孕藥、孕激素等預(yù)防EP復(fù)發(fā)，療效明確，但具有一定的副作用，而中醫(yī)立足于辨證施治，具有個(gè)體化且安全有效的優(yōu)勢。臨床研究證實(shí)術(shù)后應(yīng)用活血化瘀、溫經(jīng)散寒中藥均可以有效預(yù)防EP復(fù)發(fā)[11]。李雅靜等[12]對中藥治療EP進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、規(guī)律分析，結(jié)果顯示主要以活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、清熱藥、止血藥、溫里藥為主，其中當(dāng)歸、川芎、桃仁、益母草等是使用頻次最高的藥物，上述藥物均為生化湯中的要藥。本研究選用生化湯加減，臨床觀察結(jié)果顯示該方可以改善患者月經(jīng)情況、降低EP復(fù)發(fā)，療效顯著，并且在一定程度上優(yōu)于達(dá)英35。本方重用當(dāng)歸為君藥，補(bǔ)血活血，祛瘀生新，溫散以助藥力，一物三用；川芎行氣活血，桃仁祛瘀活血，共為臣藥；益母草辛散苦泄，活血調(diào)經(jīng)，祛瘀通絡(luò)；炮姜炭溫經(jīng)止血，散寒止痛；甘草調(diào)和諸藥。氣滯者加香附、木香以理氣止痛，小腹冷痛者加桂枝以溫經(jīng)散寒。

EP的病因機(jī)制尚不清楚，普遍認(rèn)為是多因素所導(dǎo)致的[13]。藥理學(xué)研究證明，活血化瘀中藥從多方面發(fā)揮作用，可以改善血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)障礙，可以抑制血栓形成、組織異常增生及炎癥等，從而從根本上改善月經(jīng)、降低EP復(fù)發(fā)[14-15]。當(dāng)歸可促進(jìn)造血功能、抗血栓形成；川芎可抗血小板聚集、抗缺血再灌注損傷、改善微循環(huán)[16]；2%的桃仁醇提物對豚鼠有收縮子宮的作用，表明桃仁可促進(jìn)子宮收縮以止血；炮姜可明顯縮短小鼠出血時(shí)間；當(dāng)歸、川芎、甘草等還具有鎮(zhèn)痛的功效[17]。亦有研究表明生化湯能夠促進(jìn)子宮收縮，使開放的子宮螺旋動(dòng)脈與靜脈竇壓縮變窄或栓塞，減少出血，同時(shí)促進(jìn)子宮內(nèi)膜的再生修復(fù)，達(dá)到活血化瘀止血、血止而不留瘀的目的，使月經(jīng)恢復(fù)正常[18]。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，EP的發(fā)生可能與子宮內(nèi)膜分子的異常表達(dá)有關(guān)[19]，細(xì)胞的增殖、凋亡失衡是誘發(fā)EP的原因之一[20]。子宮內(nèi)膜某一區(qū)域過度、持久的表達(dá)Ki-67，局部細(xì)胞異常增殖，導(dǎo)致EP的發(fā)生，給予祛瘀活血、消癥散結(jié)中藥治療后，子宮內(nèi)膜的Ki-67表達(dá)明顯下降，宮腔的內(nèi)環(huán)境得到改善[5]。調(diào)控細(xì)胞凋亡的Bcl-2在EP局部表達(dá)增強(qiáng)，凋亡受到抑制，通過化瘀散結(jié)中藥的治療，子宮內(nèi)膜的Bcl-2表達(dá)明顯下調(diào)，并且效果優(yōu)于媽富隆[14]，這是中藥降低EP術(shù)后復(fù)發(fā)率的可能作用機(jī)制。

綜上所述，子宮內(nèi)膜息肉患者宮腔鏡術(shù)后的鞏固治療對減少其復(fù)發(fā)起著重要作用。本研究結(jié)果顯示化瘀散結(jié)中藥不僅抑制子宮內(nèi)膜增生過長，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善月經(jīng)，而且價(jià)格便宜，副作用小，適合臨床推廣應(yīng)用。但本研究僅對中藥治療EP術(shù)后患者的臨床結(jié)局做了初步觀察及分析,關(guān)于中藥治療該病的作用機(jī)理有待進(jìn)一步的研究，還需不斷尋求基于證據(jù)的分子分析，以提供患者更精準(zhǔn)的個(gè)體化治療。