劉曉旭 蘇學(xué)艷 盧雪景 趙會(huì)娟 秦麗欣 王素娟 王亞凡 梁建梅

宮頸癌嚴(yán)重威脅廣大女性的生命和健康，其發(fā)病率居全球女性惡性腫瘤的第三位，中國(guó)惡性腫瘤的第二位[1]，且絕大多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。近些年，呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)。據(jù)國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)估計(jì)，2015年我國(guó)宮頸癌新發(fā)病例約10萬(wàn)，死亡約3萬(wàn)[2]，防治形勢(shì)相當(dāng)嚴(yán)峻。對(duì)廣大農(nóng)村女性免費(fèi)進(jìn)行“兩癌”(宮頸癌和乳腺癌)篩查，是我國(guó)2009年出臺(tái)的一項(xiàng)重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目[3]。石家莊市自2012年開(kāi)始此項(xiàng)工作，本文將2015至2019年我市8個(gè)項(xiàng)目縣農(nóng)村女性宮頸癌的篩查結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2015至2019年對(duì)河北省石家莊市正定縣、靈壽縣、贊皇縣、無(wú)極縣、平山縣、元氏縣、趙縣、鹿泉區(qū)35～65歲有性生活史的女性208 306例進(jìn)行宮頸癌篩查，平均年齡(45.6±5.6)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)自愿參加；(2)有性生活史；(3)不在月經(jīng)期；(4)未患婦科惡性腫瘤；(5)檢查前1 d不上藥、不沖洗、不同房。

1.3 篩查流程 嚴(yán)格按照中央重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目農(nóng)村女性宮頸癌篩查項(xiàng)目要求，抽調(diào)婦科、病理科、檢驗(yàn)科醫(yī)生組成篩查小組，詳細(xì)詢問(wèn)病史，逐項(xiàng)登記。采用宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)進(jìn)行初篩，并進(jìn)行TBS分級(jí)。對(duì)TCT陽(yáng)性或肉眼可見(jiàn)的宮頸腫塊、潰瘍者行陰道鏡檢查及宮頸活檢，必要時(shí)行宮頸管搔刮，最后進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。結(jié)果包括：宮頸上皮內(nèi)低級(jí)別病變(CINI)、高級(jí)別病變(CINⅡ+CINⅢ)、原位腺癌(AIS)、微小浸潤(rùn)癌(MIC)、浸潤(rùn)癌(IC)。

1.4 國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]宮頸細(xì)胞正?；蜓装Y；不典型鱗狀細(xì)胞(ASC)：無(wú)明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)、不能除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS-H)；鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)：HSIL、LSIL；鱗狀細(xì)胞癌(SCC)、腺癌(AC)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2015至2019年河北省石家莊市8個(gè)區(qū)縣農(nóng)村女性共篩查208 306人。其中，2015年共篩查41 596人，2016年41 811人，2017年41 647人，2018年41 697人，2019年41 555人。五年中，正定縣共篩查17 501人、靈壽縣25 000人、贊皇縣25 000人、無(wú)極縣25 000人、平山縣35 000人、元氏縣25 254人、趙縣30 013人、鹿泉區(qū)25 538人。

2.2 細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 8個(gè)區(qū)縣TCT陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同年度TCT陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、2，圖1。

表1 2015至2019年石家莊市8個(gè)區(qū)縣農(nóng)村女性TCT檢查結(jié)果 人

表2 石家莊市農(nóng)村女性不同年度TCT檢查結(jié)果 人

圖1 石家莊市農(nóng)村女性不同年度TCT異常患者比例(%)

2.3 組織學(xué)檢查結(jié)果 8 304例女性進(jìn)行了陰道鏡檢查，其中宮頸細(xì)胞正常及炎癥共7 567例，CIN Ⅰ 380例，陽(yáng)性檢出率0.18%；CINⅡ+CINⅢ309例，陽(yáng)性檢出率0.15%；CIN患者共689例，陽(yáng)性檢出率0.33%。宮頸癌患者共48例，陽(yáng)性檢出率0.02%；其中早期宮頸癌8例，宮頸浸潤(rùn)癌40例。2015年至2019年不同年度宮頸癌的檢出率分別為0.022%、0.012%、0.026%、0.026%、0.029%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同區(qū)縣宮頸癌的檢出率分別為：正定0.017%、靈壽0.024%、贊皇0.028%、無(wú)極0.008%、平山0.043%、元氏0.004%、趙縣0.023%、鹿泉0.027%。見(jiàn)圖2，表3、4。

圖2 2015至2019年石家莊市8個(gè)區(qū)縣農(nóng)村女性宮頸高級(jí)別病變(≥CIN Ⅱ)比例(%)

表3 石家莊市農(nóng)村女性不同年度宮頸組織學(xué)檢查結(jié)果 人

表4 2015至2019年石家莊市8個(gè)區(qū)縣農(nóng)村女性宮頸組織學(xué)檢查結(jié)果 人

2.4 生殖道感染性疾病篩查結(jié)果 2015至2019年對(duì)石家莊市8個(gè)區(qū)縣農(nóng)村女性同時(shí)進(jìn)行生殖道感染性疾病的篩查，包括滴蟲(chóng)性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病、細(xì)菌性陰道炎、外生殖器尖銳濕疣。這四種疾病的檢出率分別為2.78%(5 786/208 306)、2.37%(4 932/208 306)、6.84%(14 250/208 306)、0.02%(46/208 306)?？偟臋z出率為12.01%(25 014/208 306)。石家莊市8個(gè)區(qū)縣農(nóng)村女性在不同年度生殖道感染性疾病的檢出率分別為1.83%(3 812/208 306)、3.76%(7 840/208 306)、2.43%(5 054/208 306)、2.12%(4 421/208 306)、1.87%(3 887/208 306)。見(jiàn)表5。

表5 2015至2019年石家莊市8個(gè)區(qū)縣農(nóng)村女性生殖道感染性疾病篩查結(jié)果 人

3 討論

宮頸癌是迄今人類惟一病因明確的惡性腫瘤，又因?qū)m頸可直接觀察與取材[5]，使其早發(fā)現(xiàn)、早診斷成為可能。宮頸癌前病變是指具有發(fā)展為惡性腫瘤潛能的宮頸異常增生性病變，長(zhǎng)期存在可能轉(zhuǎn)化為宮頸癌[6]。研究認(rèn)為，由癌前病變發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌約需8～15年[7]，這為我們的篩查工作贏得了時(shí)間。國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，宮頸癌篩查可降低80%以上的宮頸癌導(dǎo)致的死亡率[8]，具有明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。尤其是我國(guó)免費(fèi)的宮頸癌篩查，對(duì)于經(jīng)濟(jì)水平低下、衛(wèi)生資源缺乏、自檢意識(shí)淡漠的廣大農(nóng)村女性意義重大。

細(xì)胞學(xué)篩查仍然是宮頸癌篩查的經(jīng)典方法。目前，宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的巴氏圖片法，成為目前國(guó)際上最先進(jìn)的細(xì)胞學(xué)篩查方法。它的檢出率更高，還能兼顧微生物感染和癌前病變的檢測(cè)。缺點(diǎn)是有一定的漏診率，主觀性強(qiáng)。檢測(cè)人員和醫(yī)療設(shè)備的水平，會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響。此次篩查仍然采用細(xì)胞學(xué)進(jìn)行初篩，對(duì)于陽(yáng)性者，進(jìn)一步行陰道鏡檢查及病理組織學(xué)診斷。我市8個(gè)區(qū)縣農(nóng)村女性TCT初篩的陽(yáng)性率為4.10%，低于山東省的5.1%[9,10]，高于陜西省安康市的2.7%[11]及北京勁松地區(qū)的2.2%[3]。其中，ASCUS例數(shù)最多，占87.31%。平山縣TCT的陽(yáng)性檢出率最高，鹿泉區(qū)最低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CIN的陽(yáng)性檢出率為0.33%，與歐陽(yáng)朝暉[3]的報(bào)道結(jié)果相近(0.32%)，但高于吳宗妍等[11]的報(bào)道結(jié)果(0.16%)。宮頸癌的檢出率為0.02%，高于廣東惠東地區(qū)的0.01%[12]及廣西德?？h的0.016%[13]，明顯高于2009年-2013年全國(guó)農(nóng)村女性兩癌篩查中宮頸癌的檢出率0.008%[14]。且連續(xù)5年，無(wú)下降趨勢(shì)。發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)高級(jí)別病變和早期宮頸癌患者，并進(jìn)行阻斷性治療，防止宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生，是篩查工作的目標(biāo)。但在48例宮頸癌患者中，早期癌僅有8例，多數(shù)患者確診時(shí)即為晚期。這都說(shuō)明我市農(nóng)村女性宮頸癌的防治形勢(shì)非常嚴(yán)峻。

生殖道感染是我國(guó)女性較為常見(jiàn)的良性疾病，在各個(gè)年齡段均可發(fā)生[15]。在宮頸癌篩查的同時(shí)，我們對(duì)我市8個(gè)區(qū)縣的農(nóng)村女性進(jìn)行了生殖道感染性疾病的篩查。包括滴蟲(chóng)性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病、細(xì)菌性陰道炎、外生殖器尖銳濕疣。這四種疾病的檢出率分別為2.78%、2.37%、6.84%、0.02%。由此可見(jiàn)，細(xì)菌性陰道炎是我市農(nóng)村女性陰道炎癥中的最常見(jiàn)類型，檢出人數(shù)約為其他兩種陰道炎癥的3倍。滴蟲(chóng)性陰道炎和外陰陰道假絲酵母菌病的檢出率高于李巧蘭等[16]報(bào)道的1.13%和1.22%。我市農(nóng)村女性生殖道感染性疾病總的檢出率(12.01%)也高于北京勁松地區(qū)的11.5%。由此可見(jiàn)，生殖道感染性疾病是我市農(nóng)村女性的高發(fā)病，嚴(yán)重影響廣大女性的健康。生殖道感染，必然伴隨有害菌的增加和有益菌的減少或缺乏，從而導(dǎo)致陰道微生態(tài)失衡，增加了HPV感染的機(jī)會(huì)，最終促進(jìn)了宮頸癌的發(fā)生。近兩年，農(nóng)村女性生殖道感染性疾病的檢出率有所下降，與兩癌篩查中工作人員的健康宣教密切相關(guān)，也證明了農(nóng)村女性健康意識(shí)的提高。

我市農(nóng)村女性的宮頸癌篩查工作已進(jìn)行了8年，但仍有很多不足。首先，我市8個(gè)區(qū)縣35～65歲農(nóng)村女性共約66萬(wàn)人，2015至2019年共篩查208 306人，其中有小部分重復(fù)篩查人群。因此，還有2/3以上的女性未接受篩查，我們的篩查工作任重而道遠(yuǎn)。其次，很多農(nóng)村女性，尤其是中老年女性，覺(jué)得做婦科檢查很難為情，躲避篩查。如何幫助她們克服內(nèi)心的障礙，積極配合篩查也是我們工作的重點(diǎn)。再次，研究表明宮頸癌有年輕化趨勢(shì)，這和年輕女性性生活活躍，HPV感染率高密切相關(guān)。國(guó)際宮頸癌篩查指南推薦的起始篩查年齡為21歲[17,18]。因此，應(yīng)在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，擴(kuò)大篩查的年齡范圍，尤其應(yīng)把25～35歲的女性納入其中。最后，高危型HPV的持續(xù)感染是宮頸癌的明確病因。目前，HPV的篩查已經(jīng)逐漸應(yīng)用到宮頸癌篩查中[19-21]。TCT聯(lián)合HPV篩查，必定能提高宮頸病變的檢出率，降低其漏診率。由于我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，各地的經(jīng)濟(jì)水平參差不齊，絕大多數(shù)地區(qū)仍未開(kāi)展HPV篩查，因?yàn)橐裱昂Y查獲益最大化，潛在危害最小化”的原則。且對(duì)HPV感染的焦慮和羞恥，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，也是醫(yī)務(wù)工作者思考的問(wèn)題。但筆者認(rèn)為，對(duì)于宮頸癌的高發(fā)地區(qū)、高危人群進(jìn)行HPV檢測(cè)，是非常必要的。

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是降低宮頸癌發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵[22-24]。通過(guò)醫(yī)學(xué)干預(yù)，尤其是宮頸癌篩查，可以幫助我們實(shí)現(xiàn)這一目的[25]，但我們的目標(biāo)不僅如此。隨著HPV疫苗的問(wèn)世，世界衛(wèi)生組織提出，2030年全球消滅宮頸癌。我們會(huì)繼續(xù)認(rèn)真做好農(nóng)村女性的宮頸癌篩查工作，同時(shí)做好相關(guān)知識(shí)的宣教，提高健康意識(shí)，向消除宮頸癌的目標(biāo)邁進(jìn)。