詹自玉，余博飛

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科，福建福州 350005；2.福建省立醫(yī)院骨二科，福建福州 350001

接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者發(fā)生靜脈血栓栓塞（VTE）的風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致較高的發(fā)病率、病死率和醫(yī)療費(fèi)用[1-3]。盡管對(duì)這些患者進(jìn)行常規(guī)預(yù)防，但VTE 的發(fā)生率，包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）仍然很高[4]。提高對(duì)VTE 危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，具有極其重要的臨床意義。體力活動(dòng)與鍛煉是術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的重要組成部分，通常被認(rèn)為是減少TKA術(shù)后發(fā)生DVT 風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施?？謩?dòng)癥是一種心理認(rèn)知障礙，TKA 術(shù)后恐動(dòng)癥患者對(duì)早期肢體康復(fù)鍛煉存在異常的恐懼心理，將肢體活動(dòng)視作對(duì)自身健康的威脅，這不僅阻礙術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，也增加了圍術(shù)期并發(fā)癥，包括VTE 事件的發(fā)生[5]。運(yùn)動(dòng)恐懼水平與TKA 后血栓形成的關(guān)系目前尚未闡明。有鑒于此，該文回顧性分析2019 年1 月—2020 年12 月在該院收治的原發(fā)性TKA 患者171 例，并基于多普勒超聲檢查聯(lián)合D-二聚體監(jiān)測(cè)明確DVT 的發(fā)生，以探討恐動(dòng)癥與TKA 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；初次行單側(cè)TKA；意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知及聽力障礙，無(wú)心、肺、腦等重要臟器疾病及精神病史；自愿參加該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者；患有靜脈血栓栓塞癥的患者；正在進(jìn)行抗血小板或抗凝治療的患者。

回顧性分析該院收治的原發(fā)性TKA 患者171 例。依據(jù)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，納入TKA 術(shù)后患者111 例。該研究方案經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者的書面知情同意。

1.2 方法

①收集患者年齡、性別、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤史、冠心病、心房顫動(dòng)、吸煙史等臨床特征。在TKA 術(shù)后24 h 內(nèi)，使用中文版恐動(dòng)癥評(píng)分表（TSK）評(píng)估恐動(dòng)癥的水平，經(jīng)檢驗(yàn)，該量表信效度良好[7]。并依據(jù)TSK 評(píng)分將患者分為恐動(dòng)癥組和非恐動(dòng)癥組。TSK 評(píng)分表含17 個(gè)條目,采用Likert4 級(jí)(1～4 分) 評(píng)分法,總分17～68 分。TSK 評(píng)分＞37 分為恐動(dòng)癥，分?jǐn)?shù)越高，表明恐懼運(yùn)動(dòng)程度越高。

②手術(shù)和術(shù)后管理。所有TKA 手術(shù)均由同一個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)采用股內(nèi)側(cè)肌下入路進(jìn)行。手術(shù)用止血帶和骨水泥植入物Sigma-PFC（DePuy Orthopedics，華沙，Ind）進(jìn)行。根據(jù)麻醉師評(píng)估情況選擇全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。所有患者術(shù)后均未留置引流管，且術(shù)后均接受統(tǒng)一的康復(fù)方案。鼓勵(lì)所有患者術(shù)后盡早開始股四頭肌收縮和踝關(guān)節(jié)泵運(yùn)動(dòng)，麻醉清醒后即借助拐杖開始走動(dòng)。所有患者均接受相同的血栓栓塞預(yù)防方案（評(píng)估無(wú)明顯出血后，術(shù)后8 h 即啟動(dòng)抗凝，前3 d 每天注射低分子肝素，之后改每天口服利伐沙班10 mg，至少服藥14 d）。

③采血和超聲檢查。除常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查外，每3 天檢查血漿D-二聚體值1 次，記錄住院期間D-二聚體平均值。彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓形成（DVT），由2 位高年資的超聲科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行操作。術(shù)前及術(shù)后3～5 d 均行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查。若患者出現(xiàn)深靜脈血栓相關(guān)癥狀，如突然壓痛、紫紺、水腫和靜脈擴(kuò)張，或患者出院后到門診就診出現(xiàn)深靜脈血栓相關(guān)癥狀，將立即進(jìn)行超聲檢查。記錄術(shù)后14 d內(nèi)所有癥狀和無(wú)癥狀的DVT 事件。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。連續(xù)變量以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。單因素和多因素Logistic 回歸分析用于確定導(dǎo)致DVT 的潛在危險(xiǎn)因素，并記錄回歸模型的優(yōu)勢(shì)比（OR）及其95%置信區(qū)間（CI）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入的111 例患者一般資料和臨床特征分析

171 例因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎接受單側(cè)TKA 治療的患者就診該科。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，總共111 例患者納入該研究，其中25 例發(fā)生DVT，DVT 發(fā)生率為22.5%（4 例為有癥狀的DVT）。無(wú)肺栓塞患者。111 例患者中，存在恐動(dòng)癥患者35 例（31.5%），無(wú)恐動(dòng)癥患者76例（68.5%）。隨訪14 d 內(nèi)，恐動(dòng)癥組12 例DVT，非恐動(dòng)癥組13 例DVT，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044）。術(shù)后住院期間，恐動(dòng)癥組與非恐動(dòng)癥組相比具有更高的D-二聚體平均值，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.541）。兩組在年齡、性別、身高、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、止血帶時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 TKA 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多因素Logistic回歸分析

在校正潛在的混雜因素后，采用Logistic 回歸模型，恐動(dòng)癥組患者的DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)恐動(dòng)癥組患者的3.169 倍（OR=3.169，P=0.021 ）。見(jiàn)表2。

表2 TKA 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

盡管常規(guī)使用血栓預(yù)防措施包括藥物和機(jī)械方法，深靜脈血栓仍然是TKA 術(shù)后常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。一些與VTE 相關(guān)的危險(xiǎn)因素已被確定，包括高齡、糖尿病、高體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、代謝綜合征、心血管疾病、惡性疾病、美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)（ASA）高等級(jí)、圍術(shù)期異體輸血和種族[8-14]?？謩?dòng)癥是指因害怕活動(dòng)或身體鍛煉對(duì)機(jī)體產(chǎn)生傷害或再次損傷，而對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生過(guò)度、不理性的恐懼的一種異常心理狀態(tài)[15]。近年來(lái)，恐動(dòng)癥在TKA 中的作用受到廣泛關(guān)注，恐動(dòng)癥對(duì)TKA 術(shù)后結(jié)局的不良影響也在既往文獻(xiàn)中報(bào)道[16]?？謩?dòng)癥與TKA 患者下肢深靜脈血栓形成的關(guān)系尚不清楚。因此，該研究進(jìn)行了這項(xiàng)回顧性研究，以探討TKA 患者出現(xiàn)恐動(dòng)心理是否會(huì)增加DVT 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

該研究結(jié)果顯示，TKA 術(shù)后恐動(dòng)癥的發(fā)生率為31.5%，高于朱旭等[17]研究結(jié)果24.4%，與蔡立柏等[18]研究結(jié)果31.88%相近。此外，該研究結(jié)果還表明，恐動(dòng)癥是TKA 患者術(shù)后DVT 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與無(wú)恐動(dòng)癥患者相比，恐動(dòng)水平高的患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)增加3.169 倍。

DVT 的發(fā)生與以下三種臨床狀態(tài)有關(guān)：高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷和血流瘀滯。增加體力活動(dòng)對(duì)TKA 術(shù)后更快恢復(fù)至關(guān)重要。然而，越來(lái)越多的研究表明，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的體力活動(dòng)比一般人群少[19-20]，甚至有37%的人被報(bào)道絕對(duì)不活動(dòng)[21]。慢性膝關(guān)節(jié)的疼痛以及假體植入物帶來(lái)的機(jī)械性刺激，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛敏感性增高，即使是順利完成膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，也會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)恐懼。Aykut Sel?uk 等[22]報(bào)道，對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼可能會(huì)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的體力活動(dòng)水平產(chǎn)生負(fù)面影響。Gay 等[23]一項(xiàng)橫斷面、單中心研究表明，對(duì)疼痛的恐懼是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者從事體力活動(dòng)的心理障礙。研究認(rèn)為這種術(shù)后低體力活動(dòng)水平容易誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。伴隨著快速康復(fù)理念逐漸深入人心以及關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的長(zhǎng)足發(fā)展，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，由此出現(xiàn)向TKA 患者及家屬講解恐動(dòng)癥的相關(guān)知識(shí)及督促相關(guān)肢體康復(fù)鍛煉有所欠缺，尤其是文化水平較低的患者，對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)的關(guān)注度較少，理解和接受能力較差，依從性欠佳，因此也容易導(dǎo)致術(shù)后處于肢體活動(dòng)的消極狀態(tài)，從而誘發(fā)下肢血栓產(chǎn)生。

該研究發(fā)現(xiàn)，與非恐動(dòng)癥組相比，恐動(dòng)癥組術(shù)后D-二聚體平均值水平更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物，在多種病理情況下都能出現(xiàn)異常升高。由于其高度的敏感性，正常范圍內(nèi)的D-二聚體通常用于排除靜脈血栓栓塞的診斷[24]。高D-二聚體也被認(rèn)為與靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)[25]。該研究中恐動(dòng)癥組較非恐動(dòng)癥組術(shù)后D-二聚體平均值水平更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與納入的樣本量大小有關(guān)。

該研究也存在一定的局限性。一方面，由于是單中心回顧性研究，因此存在選擇性偏移的可能，有必要進(jìn)行多中心前瞻性研究，以確定TKA 術(shù)后疼痛相關(guān)的運(yùn)動(dòng)恐懼與術(shù)后VTE 發(fā)生率之間的關(guān)系。另一方面，該研究收集術(shù)后14 d 內(nèi)發(fā)生的VTE 事件，因此存在低估的可能性。對(duì)無(wú)癥狀的肺栓塞患者，因未常規(guī)行肺動(dòng)脈CTA 檢查，因此可能有少數(shù)PE 患者被漏診。

綜上所述，恐動(dòng)癥是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為降低TKA 術(shù)后深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)將恐懼回避信念的評(píng)估和治療納入這些患者的術(shù)后康復(fù)策略中；若患者術(shù)后出現(xiàn)突發(fā)下肢壓痛、紫紺、水腫等可疑深靜脈血栓癥狀時(shí)應(yīng)重視下肢深靜脈彩超的隨訪。