孫秀麗，張廣美

子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織異位種植在子宮腔以外的部位，可引起女性盆腔粘連、不孕、下腹痛、進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)異常和性交不適等癥狀[1]，是婦科常見的良性疾病，發(fā)病率約為10%[2]。EMs 在形態(tài)學(xué)上呈良性表現(xiàn)，但在臨床行為學(xué)上具有類似惡性腫瘤的特點，如種植、侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，稱為良性癌[3]。EMs 由于早期缺乏臨床高特異度和敏感度的生物標(biāo)志物，導(dǎo)致疾病不斷進(jìn)展，加重后患者才得到確診，這一過程通常需要長時間及患者反復(fù)多次就診，有些甚至需要長達(dá)12 年的時間才能確診及采取相應(yīng)治療措施，因此導(dǎo)致錯過最佳治療時機(jī)[4]。目前腹腔鏡結(jié)合組織病理學(xué)檢查是EMs 診斷的金標(biāo)準(zhǔn),即使腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，但患者仍需面對術(shù)后可能發(fā)生粘連、不孕等并發(fā)癥的問題，且很多女性由于可能面臨生育能力下降的風(fēng)險，不愿意接受侵入性腹腔鏡手術(shù)[5]。因此目前尋找有效、無創(chuàng)的早期診斷方法是臨床亟須解決的問題。

1 月經(jīng)血中孕激素受體B（PR-B）異常甲基化

月經(jīng)血中存在著脫落的子宮內(nèi)膜細(xì)胞，根據(jù)廣泛被接受的經(jīng)血逆流學(xué)說以及在位內(nèi)膜決定論，發(fā)現(xiàn)可以從月經(jīng)血中尋找早期診斷標(biāo)志物[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，EMs 患者月經(jīng)血中脫落的子宮內(nèi)膜細(xì)胞與健康體檢女性相比，雌激素受體β（ER-β）基因啟動子區(qū)CpG 島呈低甲基化狀態(tài)[7]。有研究通過采用甲基化熒光聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法發(fā)現(xiàn)，EMs 組PR-B 啟動子區(qū)域的甲基化率顯著高于對照組（因輸卵管因素不孕行宮腹腔鏡檢查者）的內(nèi)膜（55%vs.22.2%）和月經(jīng)血（47.55% vs.16.7%）（P＜0.05）；且EMS 組在位內(nèi)膜與月經(jīng)血、對照組子宮內(nèi)膜與月經(jīng)血中PR-B的甲基化狀態(tài)均呈正相關(guān)（r 分別為0.558、0.478，P分別為0.000、0.045），可見月經(jīng)血中的內(nèi)膜碎片保存了在位子宮內(nèi)膜中基因組甲基化信息[8]。EMs 患者中PR-B 的高甲基化導(dǎo)致了PR-B 的低表達(dá)，同時PR-A 表達(dá)相對增高[9]。PR-B 的低表達(dá)導(dǎo)致孕激素減弱對雌激素的抵抗，同時PR-A 的表達(dá)相對較高而進(jìn)一步抑制了PR-B 活性，導(dǎo)致高雌激素的環(huán)境，促進(jìn)異位病灶的發(fā)展[10]。月經(jīng)血的獲取簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)，且月經(jīng)血的基因組甲基化信息也保持完整并能準(zhǔn)確反映子宮內(nèi)膜細(xì)微變化，因此可通過月經(jīng)血早期發(fā)現(xiàn)標(biāo)志物[11]。但目前研究的樣本量少，需要更進(jìn)一步研究。

2 外周血中生存素（survivin）/BIRC5 基因

Survivin 是一種由BIRC5 基因編碼的蛋白，是凋亡蛋白抑制（IAP）家族的成員之一，具有負(fù)調(diào)控蛋白作用，防止凋亡細(xì)胞的死亡[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，survivin 在胚胎細(xì)胞和癌細(xì)胞中通過抑制細(xì)胞凋亡和促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂，促進(jìn)癌組織擴(kuò)散及胚胎組織的生長[12]。在正常月經(jīng)周期中，細(xì)胞的增殖及凋亡相對平衡，保證了子宮內(nèi)膜環(huán)境的穩(wěn)定性，然而在EMs的異位病灶中凋亡數(shù)量明顯下降，促進(jìn)異位病灶的擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移[13]。Filipchiuk 等[14]研究了40 例EMs 婦女和10 例健康婦女的BIRC5 表達(dá)，發(fā)現(xiàn)2 組外周血中BIRC5 表達(dá)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.001），BIRC5 診斷EMs 的受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.887（P＜0.001），敏感度為97.2%，特異度為65.5%。另有學(xué)者研究了30 例EMs 女性和10例非EMs 女性的survivin 表達(dá)，發(fā)現(xiàn)2 組外周血中survivin 的表達(dá)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.025），survivin診斷EMs 的準(zhǔn)確度為70%，敏感度為66.7%，特異度為80%[15]。以上研究提示外周血中survivin/BIRC5 的高表達(dá)可能是EMs 診斷的一個潛在的微創(chuàng)生物標(biāo)志物。但BIRC5 表達(dá)在EMs 女性月經(jīng)周期的所有階段均顯著升高，且與疾病的分期無關(guān)。而Acimovic等[15]的研究并沒有報道樣本采集的月經(jīng)周期階段，所以BIRC5 可能具有更好的提示意義。

3 尿液中組蛋白4（H4）

組蛋白是一種參與DNA 修飾、基因轉(zhuǎn)錄和染色質(zhì)濃縮等重要過程的細(xì)胞核內(nèi)蛋白，可分為核心組蛋白（H2A、H2B、H3 和H4）和連接組蛋白（H1 和H5）。研究表明，組蛋白釋放進(jìn)入細(xì)胞外環(huán)境時，通過炎癥途徑及激活免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用[16]。因此該蛋白可成為炎癥發(fā)生、發(fā)展的標(biāo)志物，且具有可在尿液中大量獲得、穩(wěn)定等特點。有證據(jù)表明EMs是一種具有免疫學(xué)背景的慢性炎癥性疾病[17]，且細(xì)胞外組蛋白可能會由于EMs 引起的細(xì)胞死亡和炎癥而首先釋放到盆腔，然后被吸收到血液，最終進(jìn)入尿液。Chen 等[18]在研究中通過利用串聯(lián)質(zhì)量標(biāo)簽和平行反應(yīng)監(jiān)測的蛋白質(zhì)組學(xué)方法發(fā)現(xiàn)，與體檢健康女性（對照組）比較，EMs 患者尿液樣本中H4 的含量升高，H4 診斷EMs 的AUC 為0.848，敏感度為70%，特異度為80%。由于H4 沒有細(xì)胞或組織特異性，在其他疾病的炎癥反應(yīng)中H4 水平也可能會升高，因而在診斷上有一定的缺陷，故其在EMs 中的作用有待進(jìn)一步研究。

4 鋅指結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)錄因子1（zinc finger E-boxbinding homeobox 1，ZEB1）

ZEB1 是ZEB 家族成員之一，是調(diào)節(jié)上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化的重要調(diào)控因子[19]。ZEB1 位于整合微環(huán)境信號的調(diào)控過程的下游，直接參與微小RNA（miRNA）控制的反饋回路，其在細(xì)胞內(nèi)基本決策過程中如干細(xì)胞與分化、細(xì)胞增殖與衰老、生存與凋亡等是關(guān)鍵調(diào)控因子[19]。有研究表明，ZEB1 的一個重要特征為細(xì)胞可塑性調(diào)控的作用，其在多種癌癥中異常表達(dá)使癌細(xì)胞具有異常有絲分裂的能力，且ZEB1 可滿足腫瘤細(xì)胞在發(fā)展過程中需要的條件，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞在亞穩(wěn)態(tài)之間可逆性轉(zhuǎn)換的動態(tài)過程，如癌癥細(xì)胞的遷移、侵襲、轉(zhuǎn)移[20-21]。Wu 等[22]研究了25 例EMs患者及16 例因輸卵管性不孕而行手術(shù)的對照患者ZEB1 的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)ZEB1 在2 組間的表達(dá)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.005），ZEB1 在異位子宮內(nèi)膜組織的細(xì)胞核中表達(dá)增強(qiáng)，且下調(diào)ZEB1 的表達(dá)可抑制子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞（Ishikawa）的增殖、遷移、侵襲和上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化，抑制異位病灶的發(fā)展。因此ZEB1 已成為EMs 治療的潛在靶點，在疾病的診斷和治療中具有重要的臨床意義。

5 基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）

MMPs 是一類內(nèi)肽酶，包括MMP-9 及MMP-2等，可降解細(xì)胞外基質(zhì)及基底膜，有利于異位病灶的轉(zhuǎn)移及侵襲，且促進(jìn)病灶的發(fā)展[23]。Barbe 等[24]研究了31 例EMs 患者及12 例子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉患者（對照組）MMP-2 與MMP-9 的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)MMP-2與MMP-9 在EMs 患者血清中的表達(dá)水平顯著高于對照組，MMP-2 和MMP-9 在異位和在位子宮內(nèi)膜中的表達(dá)均具有較強(qiáng)的正相關(guān)性（r 分別為0.74 和0.88）。李燦宇等[25]研究發(fā)現(xiàn)MMP-9 在EMs 患者血清中高表達(dá)，診斷EMs 的敏感度和特異度分別為75.0%和77.5%。雖然其臨床獲取途徑簡便，對EMs早期診斷具有重要價值，但目前臨床研究數(shù)據(jù)尚少，仍需大量臨床試驗驗證。

6 半乳糖凝集素（Galectin）

Galectin 是一類可溶性蛋白，包括Galectin-3 和Galectin-9 等，通常與特定的糖耦聯(lián)物相互作用，例如與蛋白質(zhì)、多肽或脂類相連接的碳水化合物結(jié)構(gòu)[26]。Galectin 可同時作用于細(xì)胞內(nèi)外，具有多種細(xì)胞功能，參與細(xì)胞的增殖與凋亡、黏附與遷移等過程，其在腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移過程中有一定作用，也參與了多種腫瘤疾病的發(fā)生、發(fā)展[27]。張小菜等[28]研究通過雙抗體夾心酶聯(lián)免疫分析法檢測發(fā)現(xiàn)，EMs 患者血清可溶性Galectin-9 水平顯著高于健康體檢女性（P＜0.05），其診斷EMs 的AUC 為0.981，準(zhǔn)確度為95.93%，敏感度為95.59%,特異度為96.36%。李燦宇等[25]研究發(fā)現(xiàn)Galectin-3 在EMs 患者血清中高表達(dá)，其在EMs 中診斷的敏感度和特異度分別為84.4%和52.5%。Galectin 樣本的采集和操作簡便，與疾病的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[29]。但具體機(jī)制尚不清楚，需要進(jìn)一步研究。

7 血清抗子宮內(nèi)膜抗體（anti-endometrial antibody，EMAb）、高遷移率族蛋白B1（high mobility group protein B1，HMGB1）與視黃醇結(jié)合蛋白4（retinol binding protein 4，RBP4）三者聯(lián)合檢測

EMs 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但越來越多的研究表明EMs 是慢性炎癥性疾病，經(jīng)血逆流進(jìn)入腹腔，通過趨化各種免疫細(xì)胞，誘導(dǎo)無菌性炎癥反應(yīng)，分泌促炎因子，誘導(dǎo)機(jī)體免疫反應(yīng)的激活[17，30]。EMAb 是一種主要以子宮內(nèi)膜為靶原，通過卵巢激素的調(diào)節(jié)具有激素依賴性特點的生物抗體[31]。在EMs 的異位病灶中，由于激活免疫系統(tǒng)，促使子宮內(nèi)膜自身抗體EMAb 的產(chǎn)生[32]。HMGB1 是一種非組蛋白性核蛋白，在各種組織中大量存在，通過有活性的巨噬細(xì)胞等釋放到細(xì)胞外以及通過壞死、損傷細(xì)胞被動釋放。子宮內(nèi)膜異位病灶的種植由于缺乏血運及氧氣的供應(yīng)，導(dǎo)致病灶產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，可誘導(dǎo)細(xì)胞和DNA 損失，受損細(xì)胞釋放危險相關(guān)分子HMGB1[33]。RBP4 是一種球蛋白，結(jié)合其受體導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生，主要通過促進(jìn)促炎分子以及黏附分子的表達(dá)參與EMs 的發(fā)生和發(fā)展[34]。張洪江等[35]研究了55 例EMs 女性與55 例健康體檢非EMs 女性志愿者的血清EMAb、HMGB1 和RBP4 表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)2 組的表達(dá)水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此認(rèn)為，三者聯(lián)合檢測可增加診斷的準(zhǔn)確性，且可早期確診而減少診斷的延遲。

綜上所述，隨著對EMs 發(fā)病機(jī)制研究的深入，對EMs 早期診斷標(biāo)志物的探索也不斷加強(qiáng)，但由于樣本量不足以及單獨使用時標(biāo)志物會存在缺陷，因此需要更進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。今后EMs 有望能在早期得到確診及治療，可解決女性在EMs 疾病晚期的困擾。