蘇玉林 王梓延 宋姝 朱高紅

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科 650032

目前，PET/CT 顯像對惡性淋巴瘤的臨床應用價值已得到廣泛認可[1]。SUVmax為勾畫病灶ROI的最大SUV，可以反映腫瘤組織中的最大活性代謝程度，是評價腫瘤生物學活性的有效指標[2]。然而，其只能代表病變部位一個像素點的SUVmax，不能反映出整個病灶的代謝活性情況。特別是對于低攝取的病灶，其背景噪聲攝取值往往被高估[3]。PET 體積計算機輔助判讀（volume computed assisted reading，VCAR）軟件采用邊界框自動輪廓繪制和分割腫瘤感興趣體積（volumes of interest，VOI），采用迭代自適應分段算法自動計算病灶瘦體標準化攝 取 值 峰 值（peak SUV normalized by lean body mass，SULpeak）、腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）、病 灶 糖 酵 解 總 量（total lesion glycolysis，TLG）等代謝評估參數(shù)[4]，對多種病理亞型淋巴瘤的診療效率進行評估，這有利于個性化精準診療方案的制定，我們現(xiàn)對其最新進展進行綜述。

1 基于18F-FDG PET VCAR 的代謝評估參數(shù)

瘦體標準化攝取值（SUV normalized by lean body mass，SUL）是由SUV 計算公式中體重分性別以特定公式進行標準化校正而得[5]。馬文超等[6]對SUL 測量方法進行可靠性分析，結果顯示，SUV與體重指數(shù)（body mass index，BMI）明顯相關，而SUL 不受患者BMI 和性別的影響。SULpeak是指腫瘤病灶內最高攝取部位固定ROI（通常為1 cm3）內的平均SUL，包含1 cm3的體素。相對于單一像素的SUVmax，SULpeak具有充足的像素量，可減少噪聲對圖像的影響。

MTV 即腫瘤組織中具有較高代謝活性的體積，反映異常代謝的腫瘤細胞數(shù)量。其基本原理是假定腫瘤的代謝活性高于周圍組織的活性，設定閾值并由PET 圖像分析軟件根據(jù)活動性腫瘤負荷進行體積估算[2]。MTV 可減少SUV 代謝指標的計數(shù)變異性和腫瘤異質性偏差，增加基于PET 評估的體積測量準確率，從而提高預測價值。

TLG 是一種精確的測量指標，通過PET 系統(tǒng)軟件測量腫瘤大小和強度來確定疾病負荷。TLG是在MTV 的基礎上計算而得（TLG＝MTV×病灶區(qū)域平均標準化攝取值），可同時反映腫瘤代謝活性與MTV[7]。

2 18F-FDG PET/CT 顯像對淋巴瘤的診療效能

PET/CT 顯像在診斷淋巴瘤及其侵襲性以及骨髓受累方面具有重要價值[8]。Schaefer 等[9]回顧性比較PET/CT 和增強CT 對淋巴瘤診斷和分期的臨床應用價值，結果顯示，對于評估淋巴結受累情況，PET/CT 和增強CT 的靈敏度分別為94%和88%，特異度為100%和86%；在評估結外器官組織受累方面，PET/CT 和增強CT 的靈敏度分別為88%和50%，特異度為100%和90%。這表明PET/CT 顯像在評估淋巴瘤患者淋巴結或器官受累，尤其是在排除疾病方面，具有較大的優(yōu)勢。18F-FDG PET/CT顯像可定位惡性細胞或炎癥細胞（如中性粒細胞和巨噬細胞），顯示出18F-FDG異常濃聚的病灶。與反應性淋巴結病灶相比，淋巴瘤引起的淋巴結腫大常伴有明顯的18F-FDG 攝取。Mhlanga 等[10]對41 例艾滋病患者進行淋巴瘤和反應性淋巴結腫大的鑒別診斷定性評估，結果顯示，MTV、TLG 和SULpeak是鑒別淋巴瘤和反應性淋巴結腫大的重要指標，具有較高的診斷準確性。

SUVmax反映腫瘤的代謝活躍程度，對淋巴瘤患者后期隨訪具有一定的指導意義[11]。而MTV 和TLG 是包含體積和代謝兩方面信息的參數(shù)，比SUVmax能更好的反映腫瘤負荷[12]。PET 顯像在早期即應用于淋巴瘤的病情評估，Juweid 等[13]率先將18F-FDG PET/CT 顯像納入淋巴瘤反應評估標準。隨著臨床循證醫(yī)學研究的發(fā)展，PET/CT 顯像淋巴瘤評估標準的制定進一步規(guī)范化[14]。傳統(tǒng)使用基于解剖結構變化的實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）為實體瘤治療方案提供療效反饋。然而，治療后的腫瘤代謝活動常先于腫瘤大小發(fā)生明顯變化，因此，腫瘤代謝的變化能夠更有效地對腫瘤療效進行評估[15]。PET/CT顯像代謝參數(shù)SUVmax能夠準確靈敏地提供早期治療的反應信息。Kim 等[16]在腫瘤反應評估中將RECIST 與把SUVmax作為療效評價參數(shù)的歐洲癌癥研究和治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer ，EORTC）標準進行比較，結果顯示，兩種標準之間的一致性較差，當采用EORTC 標準代替?zhèn)鹘y(tǒng)的RECIST 標準時，治療有效率顯著增加（P＜0.0001）。國際淋巴瘤工作小組在2009 年提出多維爾（Deauville）評分視覺評價標準[17]，將18F-FDG 代謝程度分為5 個等級，其優(yōu)勢在于使用內部參照器官（肝和縱隔血池）進行18F-FDG 攝取的定量化，從而減少了測量過程中的影響因素[18]。Wahl 等[19]提出了PET 實體瘤療效評估標準（PET response criteria in solid tumors，PERCIST）1.0，其將PET/CT 檢查作為治療療效評價的重要參考，并采用SUL 取代SUV 以減少體重的影響，同時主張以SULpeak作為治療反應的最主要定量指標。與基于解剖形態(tài)變化的RECIST 標準相比，以SULpeak變化作為評價指標的PERCIST 標準更能準確區(qū)分完全代謝緩解與部分代謝緩解，從而在評價治療療效方面更具優(yōu)勢。由于SUVmax與BMI明顯相關，而SUL 不受患者BMI 和性別的影響，用于惡性腫瘤代謝定量分析比SUVmax更為客觀。且PERCIST 1.0 標準規(guī)定選擇肝臟右后葉1 cm3VOI 為參考，以1.5 倍肝部參考區(qū)域（Ref VOI）的平均SUL+2 倍標準差作為定義病灶的標準，比未定義本底測量的EORTC 標準更為準確可靠[6]。

值得注意的是，在PET/CT 顯像評估過程中，規(guī)范化PET/CT 顯像技術和檢查前的準備步驟是獲得高質量圖像的前提和作出正確診斷的依據(jù)[20]。在對淋巴瘤治療后療效進行評估時，在確保圖像質量的情況下，治療后PET/CT 顯像的顯像劑注射劑量、等待時間、顯像條件和重建參數(shù)設置需與治療前盡量保持一致。如PET VCAR 應用PERCIST 標準進行評估時，前后2 次檢查的肝臟參考VOI 平均值相差應該在20%以內，或者相差小于0.3 SUL 平均單位，這可降低非病態(tài)變化對PET 隨時間定量化的影響。同時，前后2 次檢查的注射后攝取時間相差應在15 min 之內，以及2 次檢查的顯像劑放射性活度相差應在20%以內，從而獲得可靠的腫瘤代謝定量評估結果[19]。

3 基于18F-FDG PET VCAR 的代謝評估在不同病理亞型淋巴瘤中的應用

PET/CT 顯像代謝評估參數(shù)SUVmax、MTV 和TLG 在淋巴瘤的診療中起著重要作用。Yang 等[21]對上述代謝評估參數(shù)在原發(fā)性睪丸彌漫性大B 細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）中的診斷價值的研究結果表明，MTV 和TLG 均可有效評估腫瘤的代謝負荷，是評估腫瘤體積的可靠指標。然而，不同病理亞型的淋巴瘤對18F-FDG 攝取的效能不同。侵襲性淋巴瘤和惰性淋巴瘤具有不同的生物學特性和18F-FDG 代謝特點，早期識別出侵襲性淋巴瘤，可及時對患者進行精確地危險度分層[22]。藺雪和于麗娟[23]分析18F-FDG PET/CT 代謝參數(shù)在侵襲性淋巴瘤和惰性淋巴瘤中的差異，結果顯示，侵襲性淋巴瘤的TLG 均較惰性淋巴瘤高，ROC 曲線統(tǒng)計結果表明，TLG 診斷侵襲性和惰性淋巴瘤的靈敏度和特異度分別為67.9%和70%，而MTV 在2 組間的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.444）。并且，及早發(fā)現(xiàn)低級別淋巴瘤向侵襲性表型淋巴瘤的轉化，可為疑似轉化為侵襲性病灶的患者提供合適的靶標活檢部位信息，對臨床治療淋巴瘤方案的制定具有重要意義。

在療效評價和預后評估方面，湯泊等[24]探討治 療 前18F-FDG PET/CT 顯 像 代 謝 參 數(shù)SUVmax、MTV 和TLG 對Ⅰ～Ⅱ期結外自然殺傷/T 細胞淋巴瘤的療效評價效能，結果顯示，治療前18F-FDG PET/CT 顯像測得的MTV 和TLG 是影響Ⅰ～Ⅱ期結外自然殺傷/T 細胞淋巴瘤患者無進展生存期和總生存期的獨立預后因素，兩者預測價值優(yōu)于SUVmax。對于晚期結外自然殺傷/T 細胞淋巴瘤，MTV 和TLG 亦顯現(xiàn)出同樣的預測價值[25]。趙鵬等[26]探討PET/CT 顯像代謝參數(shù)SUV、MTV 和TLG 評估DLBCL 治療療效的價值，指出MTV 是唯一的療效評價獨立預后因素，可成為淋巴瘤療效評價的可靠半定量分析指標。丁重陽等[27]研究結果顯示，18F-FDG PET/CT所測得的TLG 是影響Ⅱ～Ⅲ期DLBCL 患者的無進展生存期和總生存期的獨立評價指標，TLG 比SUVmax具有更好的預測價值，對DLBCL 患者的預后判斷具有一定的參考價值。上述研究結果與Esfahani 等[28]觀點一致，其團隊研究結果顯示，MTV 對早期、晚期和復發(fā)的霍奇金淋巴瘤（HL）都有重要的預后預測作用。Cottereau 等[29]研究結果表明，對于早期霍奇金淋巴瘤（HL），MTV 是無進展生存期和總生存期的強預測因子，特異度分別為86%和84%，可準確有效地判斷高風險患者；在多變量分析中，MTV 是獨立的預后指標，高MTV（＞147 cm3）的患者，其治療失敗或病死的風險分別是低MTV 患者的5 倍和7 倍。一項納入123 例患者的雙中心回顧性研究結果表明，MTV 和TLG 是老年霍奇金淋巴瘤（HL）患者無進展生存期的獨立預后因素，可用于預測預后[30]。

4 小結與展望

PET/CT 顯像能有效結合解剖形態(tài)信息和功能代謝信息，在淋巴瘤的臨床應用中具有較高的靈敏度和特異度?；?8F-FDG PET VCAR 代謝評估能對淋巴瘤的診療進行有效預測。淋巴瘤亞型分類繁多，不同代謝評估參數(shù)對不同亞型淋巴瘤的診斷和療效評估效率各不相同。充分了解不同病理亞型淋巴瘤診療的18F-FDG PET VCAR 代謝評估效率，有利于制定精準個性化的診療方案，為臨床診斷提供更可靠的信息。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻聲明蘇玉林、王梓延負責綜述的撰寫；宋姝負責相關參考文獻資料的收集與整理；朱高紅負責命題的提出、綜述的審閱。