陳文豪 張亦超 覃海波 范洲 胡航 錢群 江從慶 丁召

克羅恩?。╟rohn's disease，CD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、伴隨終生的、可累及整個(gè)消化道的自身免疫性疾病[1]。近些年來(lái)雖然內(nèi)科治療取得了較大進(jìn)步，CD患者仍會(huì)因疾病并發(fā)癥等原因，需要接受外科手術(shù)。更讓人困擾的是外科手術(shù)無(wú)法治愈CD，即使使用藥物進(jìn)行預(yù)防，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，仍然會(huì)出現(xiàn)不同程度的復(fù)發(fā)[2]。CD術(shù)后復(fù)發(fā)除了與吸煙、合并肛周病變、發(fā)生穿透性病變等高危因素有關(guān)外[3-5]，現(xiàn)有研究提示具體的手術(shù)技術(shù)可能也與CD術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)[6]。另外，CD患者術(shù)后恢復(fù)慢，各種相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高也是困擾外科醫(yī)生的一大問(wèn)題。因此，不斷改進(jìn)外科手術(shù)技術(shù)，一直是炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）?？漆t(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。近3年來(lái)我們IBD外科診療中心在前期的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，將直線切割縫合器與手工吻合相結(jié)合、順蠕動(dòng)式（符合正常生理）側(cè)-側(cè)吻合（isoperistaltic side-to-side anastomosis，ISSA）作為CD腸切除術(shù)后腸吻合方法之一，前期已發(fā)表文章初步證實(shí)了該吻合方式的安全性及有效性[7]。但限于篇幅，未對(duì)應(yīng)用該吻合方式的結(jié)腸CD病例進(jìn)行進(jìn)一步分析，且未對(duì)其在結(jié)腸吻合中的特點(diǎn)以及其在預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)展開(kāi)具體說(shuō)明和闡述。鑒于此，本研究專門納入接受該吻合方式的結(jié)腸CD病例，在分析其安全性及可行性的基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)其特點(diǎn)及應(yīng)用前景加以論述。

資料與方法

一、一般資料

本研究回顧性納入2017年1月至2020年9月于武漢大學(xué)中南醫(yī)院IBD外科診療中心行結(jié)腸切除后、并且應(yīng)用順蠕動(dòng)側(cè)-側(cè)吻合的克羅恩病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為CD，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《炎癥性腸病診斷與治療共識(shí)意見(jiàn)（2018年·北京）》[8]；（2）節(jié)段性結(jié)腸病變，且接受結(jié)腸部分切除，并行一期腸道吻合；（3）臨床資料和隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病變累及小腸，并且需行小腸切除和/或回盲部切除者；（2）病變廣泛需行結(jié)腸次全/全部切除者；（3）臨時(shí)性或永久性回腸造口者。本研究獲得本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》中的醫(yī)學(xué)道德倫理原則。

二、資料收集與隨訪

收集并記錄納入患者的基本臨床資料，包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病程、圍手術(shù)期情況、術(shù)后并發(fā)癥等。術(shù)后患者由內(nèi)科醫(yī)生推薦內(nèi)科藥物治療方案，具體參見(jiàn)文獻(xiàn)[9]。所有患者納入密切內(nèi)鏡隨訪，常規(guī)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)復(fù)查（推薦術(shù)后2年之內(nèi)每6個(gè)月一次，此后每年一次進(jìn)行檢查）。

三、手術(shù)方法

麻醉成功后，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，采用開(kāi)腹或腹腔鏡輔助（如條件允許）進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)探查腹腔全小腸、結(jié)腸，根據(jù)病變累及的腸管范圍確定具體切除及吻合的方式。（1）切除：游離所需切除的結(jié)腸及其對(duì)應(yīng)的系膜，按照腸管節(jié)約原則，縫扎離斷系膜后切除病變的腸管：使用開(kāi)腹直線切割吻合器（NTLC75；Ethicon）或者腔內(nèi)直線切割吻合器（EndoGIA 60mm；Covidien）切割并離斷病變腸管，兩個(gè)斷端切割線處使用3-0可吸收線（vicryl，Ethicon）間斷行漿肌層包埋。（2）吻合：將近端、遠(yuǎn)端腸管順蠕動(dòng)式側(cè)-側(cè)平行靠攏排列，于近端腸管距離斷端8 cm處、遠(yuǎn)端腸管距離斷端2 cm處腸管對(duì)系膜側(cè)開(kāi)窗（吻合完成后檢查兩腸管盲袢不宜太大，小于1.5 cm為宜），消毒腸腔（如圖1所示）。通過(guò)開(kāi)窗處置入切割吻合器，行側(cè)-側(cè)吻合，使吻合線置于對(duì)系膜緣側(cè)。檢查吻合口無(wú)出血，將腸管開(kāi)窗處予3-0可吸收線連續(xù)縫合并行漿肌層包埋。關(guān)閉系膜間裂孔。手術(shù)實(shí)圖可見(jiàn)圖2所示。

圖1 順蠕動(dòng)式側(cè)-側(cè)吻合的手繪示意圖

圖2 手術(shù)圖展示。2A：切除的結(jié)腸型CD手術(shù)標(biāo)本；2B：順蠕動(dòng)式側(cè)-側(cè)吻合吻合口

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，如不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（范圍）表示。

結(jié) 果

一、患者具體資料

如表1所示，本研究共納入了6例患者，其中男性4例，女性2例?；颊吣挲g為31.6±1.8（27～35）歲；行手術(shù)時(shí)中位數(shù)病程為2.5（1.5～5.5）年；BMI值為（21.1±0.7）kg/m2。1例吸煙活躍者。其中1例患者既往行腹腔鏡闌尾切除，其余患者均無(wú)腹部手術(shù)史。疾病類型：狹窄型患者4例，穿透型2例。所有患者術(shù)前均行影像學(xué)檢查（CTE/MRE）和/或結(jié)腸鏡評(píng)估病情，手術(shù)指征明確：其中4例患者具有不同程度腸梗阻癥狀，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)；1例患者為慢性穿孔，瘺管穿透至左側(cè)腎前脂肪形成膿腫；1例穿透型患者慢性穿孔急性加重、腹膜炎體征明顯行急診手術(shù)治療，其余患者為擇期手術(shù)。術(shù)前內(nèi)科用藥：2例患者術(shù)前曾使用生物制劑（英夫利西單抗），1例患者曾使用免疫抑制劑（硫唑嘌呤），1例患者曾使用糖皮質(zhì)激素（口服潑尼松）。上述患者均使用內(nèi)科治療達(dá)半年以上，術(shù)前均已停藥2周以上。所有患者均行開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)中均行全小腸、結(jié)腸探查。1例患者病變位于升結(jié)腸中下段（無(wú)末端回腸累及），行右半結(jié)腸切除+回腸-橫結(jié)腸吻合；2例患者病變位于降結(jié)腸中段至下段，行左半結(jié)腸部分切除（松解脾曲）+降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸吻合；1例患者病變位于橫結(jié)腸近脾曲以及降結(jié)腸上段，行擴(kuò)大左半切除切除+橫結(jié)腸-乙狀結(jié)腸吻合；1例病變位于結(jié)腸脾曲，行結(jié)腸部分切除+橫結(jié)腸-降結(jié)腸吻合；1例患者病變位于乙狀結(jié)腸，行乙狀結(jié)腸部分切除+降結(jié)腸-直腸吻合。

表1 6例行順蠕動(dòng)式側(cè)-側(cè)吻合的結(jié)腸克羅恩病患者臨床資料及隨訪情況

二、術(shù)后并發(fā)癥

如表2所示，6例患者平均手術(shù)時(shí)間為（155±74）min；中位數(shù)術(shù)中失血量為100 mL（范圍：50～200），其中2例患者術(shù)前合并中度貧血，術(shù)中予輸血治療。術(shù)后6例患者均恢復(fù)良好，無(wú)一例患者出現(xiàn)吻合口漏、吻合口出血等吻合口相關(guān)并發(fā)癥。其中1例患者在開(kāi)始流質(zhì)飲食2天后出現(xiàn)腸梗阻，考慮為炎性腸梗阻，經(jīng)禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、使用白蛋白等保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)。另一例患者合并出現(xiàn)切口感染以及肺部感染，經(jīng)過(guò)傷口換藥、抗感染等治療后痊愈出院。術(shù)后中位數(shù)住院時(shí)間為9（7～15）天。術(shù)后30天內(nèi)無(wú)一例患者再次返院、再次手術(shù)治療或死亡。

表2 6例順蠕動(dòng)式側(cè)-側(cè)吻合的結(jié)腸克羅恩病患者的圍手術(shù)期情況

三、隨訪及結(jié)果

經(jīng)過(guò)中位數(shù)為10個(gè)月（范圍：4～18）的隨訪后，其中5例患者完成了術(shù)后6個(gè)月的結(jié)腸鏡檢查、其中3例患者完成了術(shù)后12個(gè)月的結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果如下：3例患者出現(xiàn)吻合口附近少于5個(gè)的潰瘍（Rutgeerts評(píng)分[10]i1）；1例患者出現(xiàn)吻合口多于5個(gè)的潰瘍（Rutgeerts評(píng)分i2），判定為內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)（20%；1/5）。截至最新隨訪時(shí)間，所有患者均未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀（臨床復(fù)發(fā)），所有患者均無(wú)需外科手術(shù)治療（外科復(fù)發(fā)）。術(shù)后所有患者均接受內(nèi)科醫(yī)生建議，使用內(nèi)科藥物預(yù)防復(fù)發(fā)：其中2例（2/6）接受免疫抑制劑（英夫利昔單抗），4例（4/6）接受生物制劑治療（硫唑嘌呤），相關(guān)用藥劑量及用藥時(shí)間具體參見(jiàn)文獻(xiàn)[9]。

討 論

研究發(fā)現(xiàn)，90%以上的CD復(fù)發(fā)發(fā)生在吻合口及其周圍[11]。外科手術(shù)中如何構(gòu)建吻合口是CD手術(shù)的關(guān)注熱點(diǎn)之一。相比于端-端吻合，側(cè)-側(cè)吻合可降低CD術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)[12]。歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織（ECCO）推薦將側(cè)-側(cè)吻合作為CD小腸/回結(jié)腸切除術(shù)中首選的吻合方式[12]。近幾年來(lái)，一種新的吻合方式——Kono-S吻合日漸引起關(guān)注[13]。多項(xiàng)研究表明其與傳統(tǒng)的側(cè)-側(cè)吻合相比，可能進(jìn)一步降低吻合口的復(fù)發(fā)[6,14-16]。探究Kono-S吻合降低吻合口漏的深層機(jī)制除了將吻合口遠(yuǎn)離腸系膜，從而減少了系膜的累及、復(fù)發(fā)（腸系膜現(xiàn)被認(rèn)為和CD復(fù)發(fā)相關(guān)[17-19]）以外，還有一個(gè)重要的原因可能在于其腸管排列的方式為生理性的順蠕動(dòng)方向（傳統(tǒng)側(cè)-側(cè)吻合腸管排列方向相反、逆蠕動(dòng)方向）[6]。在吻合口足夠?qū)挻蟮幕A(chǔ)上，加以有效的腸蠕動(dòng)可能進(jìn)一步減少糞便的潴留，抑制細(xì)菌在吻合口周圍的過(guò)度繁殖。已有試驗(yàn)從反面證實(shí)，傳統(tǒng)側(cè)-側(cè)吻合相比于端-端吻合，腸蠕動(dòng)更差、有更多細(xì)菌滯留[20-22]。而細(xì)菌可能是CD發(fā)病的重要參與者[1,23]。因此，Kono-S可能通過(guò)隔絕腸系膜、有效腸蠕動(dòng)、減少糞便和細(xì)菌潴留等機(jī)制降低了術(shù)后吻合口的復(fù)發(fā)[6]。

而我們中心應(yīng)用的順蠕動(dòng)式側(cè)-側(cè)吻合（ISSA）理論上同樣既提供了一個(gè)足夠?qū)挻蟮奈呛峡?，也保證了有效的腸管順向性生理蠕動(dòng)，同時(shí)也將吻合口盡可能遠(yuǎn)離系膜側(cè)。本研究在中位隨訪10個(gè)月后，僅1位患者（1/6）發(fā)生了內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)，無(wú)一例患者出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)、外科復(fù)發(fā)，與Kono等[13]報(bào)道的使用Kono-S吻合的患者隨訪1年83%（49/59）的內(nèi)鏡復(fù)發(fā)以及Luglio等[15]報(bào)道的隨訪Kono-S吻合的患者術(shù)后1年8.0%（3/36）的臨床復(fù)發(fā)等結(jié)果相比，盡管本研究病例數(shù)少，但具有相近的預(yù)后趨勢(shì)。

目前歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織（ECCO）指南對(duì)結(jié)腸型CD推薦在病變局限、累及腸管較短的病例中首選節(jié)段性腸管切除（結(jié)腸-結(jié)腸吻合），而對(duì)于累及多段腸管、病變范圍較廣者需行結(jié)腸次全切除（小腸-直腸吻合）[12]。本研究專門納入的病例均為病變局限、只需進(jìn)行節(jié)段性腸管切除的孤立性結(jié)腸CD（排除了需行結(jié)腸次/全切除的病例），以更好地考察新型的側(cè)-側(cè)吻合方式在結(jié)腸-結(jié)腸吻合中的安全性和價(jià)值。結(jié)腸-結(jié)腸的吻合方式主要包括端-端、端-側(cè)以及側(cè)-側(cè)吻合。相比于小腸的吻合，結(jié)腸由于腸管游離度更差、腸管長(zhǎng)度有限、吻合張力更大等原因，傳統(tǒng)的側(cè)-側(cè)吻合施行起來(lái)難度大，因此，臨床上往往偏向于使用端-側(cè)吻合[24]。然而，端-側(cè)吻合吻合口較小，還不可避免地遺留一個(gè)盲端，增加了糞便潴留和細(xì)菌繁殖，可能成為吻合口復(fù)發(fā)的隱患[6]。既往資料也表明，結(jié)腸吻合口發(fā)生瘺等并發(fā)癥的概率高于小腸吻合口[25]，推測(cè)這可能與結(jié)腸中細(xì)菌更多，血供、張力等因素相比于小腸吻合口更差有關(guān)。CD患者由于通常合并營(yíng)養(yǎng)不良、腸梗阻、腸穿孔、使用糖皮質(zhì)激素等高危因素，導(dǎo)致其發(fā)生吻合口漏或瘺相關(guān)腹盆腔感染/膿腫的概率高于非CD吻合口[26]。因此，我們將順蠕動(dòng)式側(cè)-側(cè)吻合應(yīng)用于CD結(jié)腸部分切除，由于吻合口張力更小等原因，理論上可能更好地減少吻合口漏的發(fā)生。如圖3及表3所示，一方面，順蠕動(dòng)式側(cè)-側(cè)吻合由于將近、遠(yuǎn)端腸管重疊靠近，節(jié)省了吻合所需要游離的腸管，吻合口張力更小，而且尤為適用于炎癥、粘連、纖維化較重的病例；另一方面，如將吻合口的張力分解為橫向張力和縱向張力，順蠕動(dòng)式側(cè)-側(cè)吻合較傳統(tǒng)側(cè)-側(cè)吻合進(jìn)一步減少了橫向的張力。本研究6例患者中無(wú)一例患者發(fā)生吻合口漏或腹腔膿腫。而在Kiran等[24]報(bào)道的49例行結(jié)腸部分切除的結(jié)腸CD患者中，吻合口漏及腹腔膿腫的發(fā)生率為2%和4%，均比本研究數(shù)據(jù)高，從反面驗(yàn)證了順蠕動(dòng)式側(cè)-側(cè)吻合可能具有的減少吻合口漏或相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)。

表3 順蠕動(dòng)式側(cè)-側(cè)吻合與Kono-S、傳統(tǒng)側(cè)-側(cè)吻合的特點(diǎn)對(duì)比

圖3 順蠕動(dòng)側(cè)-側(cè)吻合與傳統(tǒng)側(cè)-側(cè)吻合比較的示意圖。主要包括3點(diǎn)：1）順蠕動(dòng)側(cè)-側(cè)吻合需要更少游離的腸管來(lái)完成吻合（節(jié)省游離腸管的長(zhǎng)度）；2）若將吻合口張力分解為橫向張力和縱向張力，傳統(tǒng)側(cè)-側(cè)吻合存在一個(gè)橫向的張力；3）傳統(tǒng)側(cè)-側(cè)吻合為了保證完成吻合（使用直線切割吻合器關(guān)閉和離斷共同開(kāi)口），需要裸化一定程度的腸系膜；順蠕動(dòng)側(cè)-側(cè)吻合和Kono-S吻合類似，系膜可緊貼腸管切除（可保證更多的血供）

綜上，順蠕動(dòng)式側(cè)-側(cè)吻合方式適用于行結(jié)腸部分切除的結(jié)腸CD的消化道重建，這種吻合方式可能具有降低吻合口漏等短期相關(guān)并發(fā)癥以及降低遠(yuǎn)期吻合口復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)。然而，未來(lái)仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以及延長(zhǎng)隨訪來(lái)證實(shí)該結(jié)論。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突